Vertikální zevní parciální laryngektomie: retrospektivní studie 2012– 2022

Overview

Úvod: U pacientů s časným karcinomem hrtanu je v současnosti chirurgická léčba zachovávající funkci hrtanu preferovanou primární léčebnou modalitou. Cílem je odstranění karcinomu hrtanu s negativními okraji se současným zachováním přiměřené kvality hlasu a dýchání bez nutnosti tracheostomie. Mezi chirurgické postupy šetřící hrtan patří transorální endoskopická chirurgie, robotická mikrochirurgie hrtanu a vertikální parciální laryngektomie ze zevního přístupu (VPL). Cíl: Cílem studie bylo analyzovat faktory, které jsou zohledňovány při současných indikacích parciálních laryngektomií prováděných ze zevního přístupu pro glotický karcinom a zhodnotit chirurgické a onkologické výsledky těchto operací. Materiál a metodika: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 18 pacientů, u nichž byla od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2022 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně provedena VPL pro glotický spinocelulární karcinom. U 12 (67 %) pacientů byla předléčebná klasifikace nádoru cT1, u 6 (33 %) pacientů cT2. Nejčastěji prováděným výkonem byla laryngofisura s rozšířenou chordektomií, která byla indikována u 17 (94 %) pacientů; frontální parciální laryngektomie byla provedena u jednoho pacienta (6 %). Nejčastější indikací k VPL byla konverze původně zvoleného endoskopického přístupu u 10 (56 %) pacientů, u 3 (17 %) pacientů se jednalo o revizní výkon po neradikálním endoskopické operaci a v 5 (28 %) případech byla VPL indikována z jiných důvodů. Výsledky: Mezi nejvýznamnější klinické rizikové faktory zohledněné při indikaci VPL patřily: omezená expozice nitra hrtanu v 11 případech, infiltrace přední komisury v 10 případech, šíření nádoru do paraglotického prostoru v 5 případech, subglotická propagace ve 4 případech, postižení processus vocalis ve 3 případech a nádorové šíření do laryngeálního ventrikulu ve 3 případech. Hodnocení resekčních okrajů prokázalo negativní resekční okraje (R0) u 8 (44 %) pacientů, blízké okraje (R0) u 6 (33 %) pacientů a pozitivní resekční okraje (R1) u 4 (22 %) pacientů. Pooperační průběh byl u většiny pacientů příznivý, přičemž u 15 (71 %) pacientů nenastaly žádné komplikace. Mírné lokální komplikace se vyskytly u 5 (24 %) pacientů, zatímco závažné komplikace nebyly zaznamenány u žádného z nich. Medián doby sledování činil 3,0 roku s interkvartilovým rozptylem 2,0 až 5,0 let. U jednoho pacienta byla diagnostikována recidiva karcinomu po VPL a adjuvantní radioterapii. U tohoto pacienta byla finálně indikována záchranná totální laryngektomie. Pravděpodobnost přežití byla stanovena Kaplan-Meierovou analýzou: 1 rok 90,5 %; 2 roky 85,7 %; 3 roky 85,7 %; 4 roky 77,1 %; 5 let 66,1 %. Závěr: Ačkoli jsou indikace pro zevní přístupy v současnosti velmi omezené, VPL stále představují záložní chirurgickou variantu u pacientů s omezenou expozicí vnitra hrtanu a u glotických nádorů postihujících rizikové anatomické sublokality, především přední komisuru a paraglotický prostor. I s ohledem na naše výsledky lze laryngofisuru s rozšířenou chordektomií považovat za hrtan šetřicí postup, který nabízí funkčně přijatelné a onkologicky srovnatelné výsledky léčby časného glotického karcinomu v porovnání s preferovanými endoskopickými přístupy a radioterapií.

Klíčová slova:

parciální laryngektomie – laryngofisura – přední komisura – onkologické výsledky

Úvod

Vertikální parciální laryngektomie (VPL) zahrnují širokou škálu zevních přístupů, při nichž je resekována část hrtanu. Řadíme je mezi hrtan šetřicí chirurgické postupy, jejichž cílem je bezpečné odstranění zhoubného nádoru a současně zachování tvorby hlasu a polykání bez rizika závažných aspirací do dýchacích cest. S nástupem transorální laserové a robotické chirurgie došlo k přirozenému odklonu od zevních přístupů. Především transorální endoskopická laserová mikrochirurgie (TOLM) se stala zlatým standardem pro primární chirurgickou léčbu časného karcinomu hrtanu díky srovnatelné onkologické účinnosti, lepším funkčním výsledkům a nižší incidenci pooperačních komplikací ve srovnání se zevními parciálními laryngektomiemi [1]. Druhou základní léčebnou modalitou v léčbě časných stadií glotického karcinomu je radioterapie. Při její indikaci je však nutno brát ohled nejen na léčebný benefit, ale i na riziko komplikací a trvalých nežádoucích následků. V tomto kontextu jsou současné indikace zevních parciálních laryngektomií velmi omezené a jsou vyhrazeny pro případy, kdy na jedné straně endoskopický přístup není onkologicky bezpečný a zároveň radioterapii není možno indikovat nebo ji pacient nepreferuje.

Cílem naší studie bylo analyzovat faktory, které jsou zohledňovány při současných indikacích parciálních vertikálních laryngektomií v léčbě časného glotického karcinomu a zhodnotit chirurgické a onkologické výsledky těchto operací.

 

Metody

Studie byla koncipována jako retrospektivní klinická analýza pacientů, kteří byli indikováni k parciální vertikální laryngektomii ze zevního přístupu pro glotický karcinom. Zdrojové informace byly získány ze zdravotnické dokumentace a nemocničního informačního systému NisHosp a NisAmb.

 

Soubor pacientů

Ve sledovaném období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2022 byla na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně indikována parciální vertikální laryngektomie u 18 pacientů pro spinocelulární karcinom.

 

Typ VPL

Laryngofisura s paramediální tyrotomií a rozšířenou chordektomií byla provedena u 17 (94 %) pacientů, frontální parciální laryngektomie s resekcí předního segmentu chrupavky štítné u jednoho (6 %) pacienta.

Indikace

U všech pacientů zařazených do studie byl diagnosticko-léčebný postup projednán na Krajské indikační komisi pro nádory hlavy a krku. Pacienti byli informováni o chirurgických i nechirurgických možnostech léčby. Chirurgická léčba transorální laserovou mikrochirurgií zachovávající funkci hrtanu byla preferovanou primární kurativní modalitou. Radioterapie byla doporučena u pacientů, u nichž byl lokální nález nevhodný pro chirurgickou léčbu, operační řešení bylo spojeno s vysokým rizikem neradikálního odstranění nádoru a v případech odmítnutí chirurgické léčby. Indikace parciální laryngektomie ze zevního přístupu zahrnovala tři kategorie:

• Konverze endoskopického přístupu: Při indikaci chirurgické léčby byla preferovaným postupem TOLM. Pokud při iniciální endoskopii bylo shledáno vysoké riziko neradikální resekce, především z důvodu nedostatečné expozice nitra hrtanu a/nebo postižení rizikových sublokalit nádoru, byla operace konvertována na zevní parciální laryngektomii. Tento postup byl realizován u deseti (56 %) pacientů. Pokud pacient předoperačně nesouhlasil s možnou konverzí endoskopického přístupu, výkon byl ukončen a pacientovi byla doporučena nechirurgická léčba radioterapií.
• VPL jako revizní operace byla indikována po předchozí neradikální TOLM u tří (17 %) pacientů.
• VPL byla plánovaným výkonem u pěti (28 %) pacientů. Jednalo se o skupinu pacientů s rizikovými sublokalitami glotického karcinomu a současně s omezenou expozicí nitra hrtanu, kteří preferovali chirurgickou léčbu před radioterapií nebo radioterapii nebylo možné indikovat (nejčastěji v případech po dřívější radioterapii duplicitního nádoru v ORL oblasti).

 

Hodnocené parametry

Klinické rizikové faktory zohledněné při indikaci VPL:

• Limitovaná expozice nitra hrtanu při rigidní endoskopii;
• Rizikové sublokality glotického karcinomu: pření komisura, paraglotický prostor, subglotis, chrupavčitá část hlasivky, Morgagniho sinus.

 

TNM klasifikace a histologie

• Hodnocení předléčebné cTNM a poléčebné patologické pTNM klasifikace
• Histologické hodnocení resekčních okrajů (metodika České kooperativní skupiny pro nádory hlavy a krku, 2019 [2]:

Negativní okraj (R0): lem zdravé tkáně ve všech resekčních okrajích činil 1 mm a více.

Blízký okraj (R0): lem zdravé tkáně méně než 1 mm, negativní resekční linie

Pozitivní okraj (R1): dosah invazivního karcinomu k vlastnímu okraji resekátu, pozitivní resekční linie.

Komplikace. Mírné komplikace zahrnovaly emfyzém měkkých tkání, serom, hematom či povrchový zánět, které byly plně reverzibilní a zvládnuty konzervativními postupy bez nutnosti revizní operace. Závažné komplikace byly definovány jako pooperační komplikace vyžadující operační revizi a/nebo komplikace zanechávající dlouhodobé či trvalé následky.

Onkologické výsledky. Na základě sledování (medián 3 roky, IQR 2.0; 5,0 let) byla standardními statistickými metodami stanovena pravděpodobnost přežití Kaplan-Meierovou analýzou.

Statistika

Statistické zpracování bylo vypracováno ve spolupráci s oddělením biostatistiky Mezinárodního centra klinického výzkumu FN u sv. Anny a LF MU v Brně. Spojité proměnné jsou prezentovány jako N, procentuální hodnocení, medián, IQR, minimum a maximum. K výpočtu odhadu přežití byla použita Kaplan-Meierova analýza. Hodnocení rozdílu v křivkách přežití bylo počítáno log-rank testem. Hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05. Analýza byla sečtena v programu R ve verzi 4.2.3 (R Core Team 2021, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

 

Výsledky

Výsledky jsou shrnuty v tab. 1 a 2.

Klinické rizikové faktory (RF) zohledněné při indikaci VPL (jedná se o počty výskytů RF, které se u sledovaných pacientů kombinovaly. Omezená expozice nitra hrtanu při rigidní endoskopii byla nejčastějším faktorem v jedenácti případech. Při indikaci VPL byly zohledněny rovněž další faktory spojené s rizikovými lokalitami glotického karcinomu. Infiltrace přední komisury byla popsána v deseti případech, suspektní šíření do paraglotického prostoru v pěti případech, subglotická propagace ve čtyřech případech, dorzální šíření na processus vocalis hlasivky ve třech případech a šíření do laryngeálního ventrikulu ve třech případech.

TNM klasifikace a histopatologické vyšetření:

• cTNM: u dvanácti (67 %) pacientů byla stanovena předléčebná klasifikace nádoru cT1; u šesti (33 %) pacientů cT2.
• Grading: G1 u šesti (33 %) pacientů, G2 u deseti (56 %) pacientů a G3 u dvou (11 %) pacientů.
• R-status: hodnocení resekčních okrajů prokázalo negativní resekční okraje (R0) u osmi (44 %) pacientů, blízké R0 okraje (< 1 mm, negativní okrajové resekční linie) u šesti (33 %) pacientů a pozitivní R1 resekční okraje (R1) u čtyř (22 %) pacientů.
• cTNM vs. pTNM (přehodnocení předoperační a pooperační TNM klasifikace): pooperačním histologickým vyšetřením byla překlasifikována původní klinická cTNM klasifikace na pooperační patologickou pTNM klasifikaci glotického karcinomu celkem u čtyř pacientů: cT1 na pT2 u dvou (11 %) pacientů; cT1,2 na pT3 u dvou (11 %) pacientů. U zmíněných čtyř (22 %) pacientů byla indikována pooperační radioterapie.

Tracheostomie a dekanylace: U osmi (44 %) pacientů ze sledovaného souboru nebyla tracheostomie provedena. Deset (56 %) pacientů bylo zajištěno dolní tracheostomií v průběhu operačního výkonu. Dekanylace proběhla u pěti pacientů do 2 týdnů po operaci a u tří pacientů do 8 týdnů po operaci. Dva pacienti byli dekanylováni s delším časovým odstupem – jeden pacient po absolvování pooperační radioterapie ve 36. týdnu po operaci a druhý pacient, u kterého byl diagnostikován duplicitní nález v ORL oblasti, byl dekanylován 95. týden po operaci (graf 1).

Komplikace: Pooperační průběh bez komplikací u 13 (72 %) pacientů. Mírné komplikace (emfyzém, serom, hematom, povrchový zánět) řešeny konzervativními postupy u pěti (28 %) pacientů. Závažné komplikace vyžadující revizní operaci: 0.

Onkologické výsledky: Po dobu dispenzarizace (medián 3,0 roky, IQR 2,0; 5,0 let) byla u jednoho pacienta diagnostikována recidiva karcinomu po chirurgické léčbě (R1 resekce) a adjuvantní radioterapii. U tohoto pacienta byla finálně indikována záchranná totální laryngektomie. Pravděpodobnost přežití byla stanovena Kaplan-Meierovou analýzou: 1 rok 90,5 %; 2 roky 85,7 %; 3 roky 85,7 %; 4 roky 77,1 %; 5 let 66,1 % (graf 2).

 

Diskuze

Léčba časného glotického karcinomu. Všichni pacienti s časným glotickým karcinomem by měli být léčeni jednou léčebnou modalitou se záměrem zachování hrtanu buď chirurgickými postupy, nebo radioterapií. Mezi chirurgické postupy šetřící hrtan patří transorální endoskopická chirurgie, robotická mikrochirurgie hrtanu a parciální laryngektomie ze zevního přístupu [3]. Všechny uvedené přístupy nabízejí podobné výsledky lokoregionální kontroly a přežití [4]. Základním cílem chirurgické léčby musí být odstranění nádoru hrtanu s negativními okraji (R0 resekce). Nutnost pooperační radioterapie není přijatelným léčebným přístupem v léčbě časného karcinomu hrtanu, vede ke kumulaci nepříznivých důsledků jak chirurgické léčby, tak ozáření a významnému zhoršení funkčních výsledků [5]. Současným zlatým standardem primární chirurgické léčby jsou jednoznačně transorální přístupy, především endoskopická laserová mikrochirurgie. Přes rozšiřující se indikace však mají transorální přístupy své limity a omezení. Na straně druhé radioterapie sice představuje plnohodnotnou alternativu záchovným chirurgickým postupům se srovnatelnými výsledky, ale při jejím plánování musí být brán ohled nejen na terapeutický přínos, ale také na její možné komplikace a pozdní následky. V tomto ohledu představují parciální vertikální laryngektomie možnou alternativu oběma zmíněným přístupům. Ačkoli je indikujeme zřídka, (v našem 10letém souboru 18 operací), mohou představovat záložní variantu v případě, kdy by byl endoskopický přístup techniky nemožný či onkologicky rizikový, a současně radioterapii nelze indikovat nebo ji pacient nepreferuje.

 

Indikace zevní parciální laryngektomie. Na našem pracovišti jsou všichni pacienti s diagnózou karcinomu hrtanu osobně přítomni jednání Krajské mezioborové onkologické komise pro nádory hlavy a krku. V rámci konzultace je pacient seznámen s výhodami i riziky chirurgické i nechirurgické léčby, přičemž finální rozhodnutí je vždy na straně pacienta. Je-li volen primárně chirurgický přístup, je jednoznačně preferován endoskopický přístup laserovou mikrochirurgií. Již při plánování TOLM jsou pacienti seznámeni s možností, že v případě nepříznivých podmínek pro onkologicky bezpečné odstranění nádoru endoskopickou technikou bude výkon konvertován na zevní přístup. Tato strategie je v souladu s doporučenými postupy, kdy je třeba vynaložit veškeré úsilí, aby se zabránilo neradikální R1 resekci a kombinaci chirurgického zákroku s ozářením. V našem souboru byl u deseti (56 %) pacientů endoskopický přístup konvertován na VPL. U tří (17 %) pacientů byla parciální laryngektomie indikována po neradikální TOLM. U pěti (28 %) pacientů byla indikace k VPL dána kombinací rizikových faktorů na straně nádoru (rizikové sublokality), předpokládanou omezenou expozicí nitra hrtanu (predikce obtížné intubace) či faktory na straně pacienta (nesouhlas s radioterapií či kontraindikace radioterapie).

Adekvátní expozice s dobrou vizualizací celé hlasivkové štěrbiny, zejména oblasti přední komisury, je považována za základní předpoklad pro efektivní endoskopický výkon. Pokud není celá glotická rovina plně vizualizována rigidní endoskopií, může snadno dojít k chybné diagnóze, neúplné resekci a potřebě adjuvantní radioterapie. Obtížná expozice byla literárně popsána u 1,5–24 % pacientů [6]. Již při plánovaní primární léčby časného karcinomu lze u většiny pacientů identifikovat známky obtížného zajištění dýchacích cest z anamnézy, klinického vyšetření nebo s využitím některých z prediktivních systémů úspěšné orotracheální intubace [7]. Na druhé straně neexistuje žádný 100% spolehlivý indikátor obtížných dýchacích cest [8]. V našem souboru pacientů byla nedostatečná expozice nitra hrtanu při rigidní laryngoskopii nejfrekventovanějším faktorem, který vedl operatéra ke konverzi transorálního přístupu na zevní parciální laryngektomii.

 

Přední komisura je onkologicky vysoce rizikovou oblastí. V místě úponu Broylesova ligamenta (ligamentum thyreoepiglotticum vestibulare a vocale) chybí vrstva vnitřního perichondria, což má klinický význam pro šíření zhoubných nádorů do chrupavky štítné. I přes pokroky rutinní endoskopické diagnostiky včetně úzkopásmového NBI a zobrazovacích metod (CT, MR) může být incipientní invaze do chrupavky obtížně diferencovatelná a TNM klasifikace podhodnocená [9]. Postižení přední komisury je negativním prognostickým faktorem spojeným se zvýšeným počtem recidiv, snížením parametrů přežití a event. nutností záchranné léčby vč. totální laryngektomie (obr. 1). Z tohoto pohledu jsou T1a lokalizované nádory volného kraje hlasivky jednoznačně indikovány pro transorální miniinvazivní přístup. U nádorů s rizikem submukózního šíření či se zjevnou infiltrací přední komisury je volba vhodného postupu stále diskutována a závisí na zkušenostech pracoviště a preferencích pacienta. Alternativou endoskopické chirurgie je radioterapie či parciální laryngektomie ze zevního přístupu.

 

Paraglotické šíření je dalším negativním prognostickým faktorem léčby časného glotického karcinomu. Rucci et al. upozornili na klinický význam posteriorního glotického prostoru, kde dochází k časnému a prognosticky závažnému šíření do zadního paraglotického prostoru [10]. Časná invaze je velmi obtížně diagnostikovaná dostupnými endoskopickými metodami a lze ji verifikovat jen precizním a erudovaným hodnocením MR, které není rutinním standardem na všech pracovištích. Při absenci validních diagnostických metod tak může být podhodnocena klasifikace T3 pro paraglotické šíření nádoru. I s ohledem na zmíněné riziko považují někteří autoři T2 glotické karcinomy s omezenou hybností hlasivky za indikaci k radioterapii či zevnímu přístupu, i když je spojen s horšími funkčními výsledky. V našem souboru pacientů byla u čtyř (22 %) pacientů podhodnocena klinická předoperační TNM klasifikace. U dvou pacientů bylo histologicky prokázáno subglotické šíření a předoperační klinická cT1 byla překlasifikována pooperačně na pT2, u dalších dvou pacientů byla prokázána infiltrace vnitřního perichondria a časný karcinom cT1–2 byl překlasifikován na lokálně pokročilý pT3 (obr. 2). U všech zmíněných pacientů byla indikována pooperační radioterapie.

 

Operační technika. Vertikální parciální laryngektomie zahrnuje širokou škálu technik od nejméně radikální laryngofisury až po extentní hemilaryngektomii se segmentární resekcí poloviny chrupavky štítné. Hemilaryngektomie, které jsou spojeny s vysokou mírou pooperační morbidity, mají v současné době jen málo zastánců a jsou zvažovány výhradně jako záchranná léčebná modalita a alternativa totální laryngektomie po selhání nechirurgické léčby [11]. Z tohoto pohledu stojí laryngofisura na druhém okraji spektra, představuje hrtan šetřicí chirurgický postup s přijatelnými funkčními výsledky a byla nejčastěji provedeným výkonem v našem souboru (obr. 3). Vzhledem k vysokému procentu karcinomů s postižením přední komisury převládala technika paramediální tyrotomie, kdy je do nitra hrtanu proniknuto paramediálně skrze intaktní okraj kontralaterální hlasivky. Tento přístup umožňoval optimální expozici nitra hrtanu a bezpečnou en bloc resekci nádorem postižené hlasivky včetně přední komisury a event. okraje hlasivky kontralaterální. Při rozšířené chordektomii je postupováno tupou preparací vrstvy vnitřního perichondria, což umožňuje vizuální kontrolu potenciálního paraglotického šíření nádoru. Součástí operačního postupu je odběr souvislých resekčních linií k histologickému vyšetření. Přestože slizniční defekt, podobně jako u endoskopických přístupů, není nutné rekonstruovat, standardně jsme přistupovali ke zmenšení nebo uzavření defektu. Volili jsme nejjednodušší techniku primární sutury mobilizované ventrikulární řasy ke sliznici subglotického prostoru. Uzavření slizničního defektu urychluje zhojení a redukuje riziko pooperačního krvácení. V našem souboru pacientů nedošlo k manifestaci závažné komplikace, která by vyžadovala revizní výkon. U pěti pacientů (28 %) došlo k rozvoji místních mírných komplikací, převážně podkožního emfyzému, seromu či hematomu, které byly řešeny konzervativními postupy.

Tracheostomie. Nutnost chirurgického zajištění dýchacích cest je diskutovanou otázkou. Zatímco u radikálnějších parciálních výkonů na hrtanu je zajištění dýchacích cest standardem, je-li indikována laryngofisura, není nutno tracheostomii vždy provádět. V našem souboru byla tracheostomie provedena u deseti (56 %) pacientů. Ve všech případech se jednalo o pacienty s predikcí obtížné intubace. Finální dekanylace bylo dosaženo u všech pacientů. Pět (28 %) pacientů bylo dekanylováno do 2 týdnů od operace, u čtyř (22 %) pacientů do 8 týdnů od operace. Jeden pacient, u nějž byla indikována pooperační radioterapie, byl dekanylován po 36 týdnech po operaci, u jednoho pacienta s duplicitním tumorem v ORL oblasti byla dekanylace možná až po 95 týdnech po operaci. U žádného pacienta ve sledovaném souboru nebylo nutno provádět urgentní zajištění dýchacích cest pro pooperační komplikaci (graf 3).

 

Onkologické výsledky. Srovnávání onkologických výsledků endoskopických přístupů, parciálních laryngektomií ze zevního přístupu a radioterapie v léčbě časného glotického karcinomu je problematické a srovnávané soubory nejsou identické. Dle našich zkušeností i literárních údajů jsou otevřené přístupy indikovány především u pacientů s obtížnými anatomickými poměry nebo nádory postihujícími rizikové sublokality [12]. Přesto dle metaanalýzy Thomase et al. činila souhrnná míra lokální kontroly zevních parciálních laryngektomií za 24 měsíců 88–91 % a celkové přežití 80 %. S odkazem na výše uvedené výsledky 53 zahrnutých studií jsou data z našeho souboru v korelaci s literárními údaji [13].

 

Závěr

Ačkoli jsou indikace pro zevní přístupy v současnosti velmi omezené, VPL stále představují záložní chirurgickou variantu u pacientů s omezenou expozicí vnitra hrtanu a u glotických nádorů postihujících rizikové anatomické sublokality, především přední komisuru a paraglotický prostor. I s ohledem na naše výsledky lze laryngofisuru s rozšířenou chordektomií považovat za hrtan šetřicí postup, který nabízí funkčně přijatelné a onkologicky srovnatelné výsledky léčby časného glotického karcinomu v porovnání s preferovanými endoskopickými přístupy a radioterapií.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.