Lokální a regionální laloky pro rekonstrukci hlavy a krku

Overview

Volné laloky jsou dnes zlatým standardem pro rekonstrukci onkologických defektů hlavy a krku. Lokální laloky mají díky své barvě a struktuře nezastupitelnou úlohu při rekonstrukci menších defektů, defektů nosu, očních víček a uší. Regionální stopkované laloky se obvykle používají při rekonstrukci hlavy a krku jako laloky druhé volby. Rutinně používané lokální laloky jsou V-Y posuvný lalok, transpoziční lalok, rotační lalok a jeho forma Bilobed flap. Z regionálních laloků se nejčastěji používají submentální lalok, supraklavikulární lalok, infrahyoidní myokutánní lalok, FAMM flap, stopkovaný pektorální lalok, stopkovaný lalok svalu latissimus dorsi, trapézový myokutánní lalok a paramediánní lalok čela. Lokální a regionální laloky by měly být zvažovány za primární metodu rekonstrukce hlavy a krku u pacientů s přidruženými komorbiditami, s deplecí cév na krku nebo je lze použít v kombinaci s volnými laloky či jako záchrannou rekonstrukci po selhání volného laloku. Stejně tak je lze užít jako záchrannou rekonstrukci v důsledku recidivy onkologického onemocnění. Stále však patří k základnímu vybavení chirurga hlavy a krku.

Klíčová slova:

rekonstrukční chirurgie – rekonstrukce hlavy a krku – lokální lalok – regionální lalok

Úvod

V onkologii hlavy a krku je vedle prodlužování života kladen stále větší důraz na kvalitu života nemocného se zřetelem na zachování funkčnosti orofaciálního sytému (mastikace, polykání, dýchání) a na přijatelný estetický výsledek bez zásadního negativního dopadu na socio-ekonomický status nemocného. Pro dosažení co nejlepšího výsledku je důležitá mezioborová spolupráce mezi rekonstrukčním chirurgem, otorinolaryngologem, maxilofaciálním chirurgem, onkologem, logopedem a psychologem [1–3].

Rekonstrukční postupy zahrnují velkou škálu výkonů od primární sutury přes malé lokální kožní lalůčky, místní laloky, kožní autotransplantaci či volné neboli mikrochirurgické přenosy kožních, fasciokutánních a jiných kompozitních tkáňových celků včetně vaskularizované kosti [1, 4]. Lalokem se rozumí přesun tkáně, která obsahuje nejčastěji kůži a podkoží, ale může obsahovat sval i kost. Lalok má výživu z okolí, a to buď náhodnou, založenou na subdermálním plexu, který zásadně vyživuje kůži a podkoží (random patern flap), nebo obsahuje anatomicky známou axiální cévu (kožní, fasciokutánní nebo muskulokutánní, která je přítokem subdermálního plexu dané oblasti) [5].

Volba rekonstrukční metody k uzavření defektu na hlavě a krku po resekci nádorů se řídí [1]:

• velikostí defektu;
• vlastnostmi spodiny defektu;
• charakterem resekovaných tkání;
• potřebou funkční rekonstrukce;
• možnostmi estetické rekonstrukce
• stavem pacienta a jeho prognózou, pokročilostí a agresivitou nádoru.

 

Kompletní odstranění nádoru je absolutní prioritou a nesmí být ovlivněno složitostí rekonstrukce defektu.

Pro volbu uzavření defektu po odstranění primárního tumoru (přímá sutura vs. lalok) je rozhodující stav, objem a mobilita okolních měkkých a tvrdých tkání. U malých, dobře lokalizovaných nádorů, při dobré posunlivosti okolních měkkých tkání, většinou provádíme primární uzávěr defektu přímou suturou nebo místním posunem. U větších nádorů primární uzavření defektu není možné, a musíme proto přistoupit k rekonstrukci pomocí místních či volných lalokových technik. Volné laloky jsou dnes zlatým standardem pro rekonstrukci onkologických defektů hlavy a krku [3, 6]. Lokální laloky mají díky své barvě a struktuře nezastupitelnou roli při rekonstrukci menších defektů, nosu, očních víček a uší. Stále patří k základnímu arzenálu chirurga hlavy a krku. Jejich výhodou je obvykle snadný a rychlý odběr, stabilní anatomie, není nutná mikrochirurgie a je nízké riziko selhání laloku [7, 8]. Nevýhodou je omezený dosah laloku kvůli omezené délce stopky laloku a může dojít k abundanci měkkých tkání nad pediklem. Esteticky se mohou zdát méně přijatelné s větším počtem pooperačních jizev, ale na druhou stranu většinou zachovávají přirozenější barvu a texturu, a tím jsou v obličeji méně nápadné než laloky volné (tab. 1) [6].

 

Přehled problematiky

Místní laloky s náhodným cévním zásobením

Místní laloky založené na subdermálním plexu lze zkonstruovat kdekoliv na kožním povrchu těla při zachování správného poměru šířky výživné stopky k rozsahu laloku. Bývá k nim řazen posuvný lalok a jeho modifikace používané obzvláště v obličeji – V-Y posun a ostrůvkový lalok (stopka je tvořena podkožním vazivem). Složka rotace je principem rotačního laloku nebo jeho modifikace tzv. bilobed flapu, což je podobou dvojlaločnatý lalok. Mezi transpoziční laloky patří Limbergův, Dufourmetelův a Schroudeho lalok či Z-plastika a její modifikace (obr. 1) [5]. Místní laloky se uplatňují kdekoliv při rekonstrukcích na hlavě a krku.

 

Místní laloky s definovaným cévním zásobením

Stopkované laloky se využívají od 70. let minulého století. Jejich principem je vypreparování dané tkáně s nutriční cévou v určitém rozsahu, jejich cévní zásobení je tedy přesně definované. Z regionálních lalokových technik se k rekonstrukci defektů v orofaryngeální oblasti nejčastěji využívají laloky pektorální [6, 9, 10], submentální [11, 12], supraklavikulární [13, 14] a infrahyoidní [15, 16], méně často se také využívají laloky trapézové [17, 18], stopkovaný lalok m. latis- simus dorsi a čelní lalok. V této skupině laloků nelze opomenout slizničně svalový tvářový lalok (facial artery musculomucosal flap – FAMM flap) [19]. Zvláště submentální, infrahyoidní a supraklavikulární laloky představují tenké, tvárné a snadno preparovatelné laloky s dobrými kosmetickými a funkčními výsledky. Jejich výhodou je možnost jednodobé rekonstrukce s minimální morbiditou donorského místa. Tyto laloky jsou již dnes některými autory považovány za minimální standard pro rekonstrukce defektů měkkých tkání hlavy a krku [20].

 

Submentální lalok

Submentální ostrůvkový lalok (SF) je od jeho popisu Martinem et al. [21] v roce 1990 využíván k rekonstrukci onkologických defektů hlavy a krku. Jeho přednostmi jsou spolehlivé cévní zásobení, relativní dostupnost, příznivé vlastnosti a nízká morbidita donorského místa [22–24]. Může být použit jako fasciokutánní, muskulokutánní nebo osseokutánní k rekonstrukci obličejových, intraorálních a orofaryngeálních defektů [12, 25, 26]. Z onkochirurgického hlediska je jeho hlavní nevýhodou možnost přenosu potenciálních metastatických lymfatických uzlin z podčelistní oblasti do místa defektu a neplnohodnotná extirpace uzlin v oblastech IA, IIA a zejména IB, kudy stopka prochází [27, 28]. Velice dobrý je i jeho oblouk rotace (dosah laloku), který se výrazně zvětšuje při maximální deliberaci cévní stopky až po magistrální cévy a po reroutingu stopky laloku spodinou do dutiny ústní. Proto může být SF odebrán i z kontralaterální strany oproti nádoru, a tím je umožněna plnohodnotná krční bloková disekce na straně nádoru, což částečně eliminuje riziko přenosu uzlinových metastáz s lalokem a umožňuje dokonalejší extirpaci uzlin v podčelistní oblasti [29–31].

Při odběru laloku využíváme techniku elevace laloku podrobně popsanou step by step Moubayedem v roce 2014 [32]. V případě objemných a komplexních defektů je lalok odebrán včetně ipsilaterálního musculus mylohyoideus bez zvýšení morbidity donorského místa. Při preparaci cévní stopky je snahou dokonalá extirpace tukově-lymfatické tkáně v regio IA, IB a IIA [29], v případě ipsilaterálního SF provádíme i maximální skeletizaci stopky v rozsahu vasa facialia [33], naopak u kontralaterálního SF lze stopku ponechat obalenou okolní tukovou tkání, která pomáhá zabránit přepětí stopky. Po vizualizaci odstupu arteria submentalis je provedeno přerušení průběhu arteria a vena facialis nad jejím odstupem, a tím je zajištěno anterográdní cévní zásobení laloku, které je autory preferováno, protože se domníváme, že zajišťuje vyšší krevní průtok lalokem. Retrográdní cévní zásobení laloku lze využít u kraniálních kožních defektů obličeje nad úrovní arcus zygomaticus, stejně tak se užívá při elevaci osteokutánního laoku k rekonstrukci defektu horní čelisti [34, 35]. Vlastní prosunutí ipsilaterálního SF do místa defektu je provedeno odběrovým místem do centra defektu po odstranění nádoru. U kontralaterálního SF je po maximální mobilizaci stopky proveden její rerouting do defektu tunelem mezi předními bříšky digastriku a musculus mylohyoideus (obr. 2). U svalnatých jedinců jsou části svalu redukovány, aby bylo eliminováno riziko uskřinutí cévní stopky otokem svalu. Po založení Redonova drénu je důležitá jeho fixace k podkoží, tak aby nenaléhal na stěnu stopky nebo okolní cévy, ránu uzavíráme přímou suturou po jednotlivých vrstvách po dostatečné mobilizaci kůže, podkoží a musculus platysma na krku, tak aby nebyla omezena addukce mandibuly a extenze hlavy. Zevně v obličeji ipsilaterální SF dosahuje do suborbitální oblasti, v dutině ústní jsou oba typy SF schopny vykrýt defekty až do úrovně horních řezáků (obr. 3).

 

Supraklavikulární lalok

Supraklavikulární lalok má minimální morbiditu donorského místa a jeho barva a textura kůže lépe odpovídají tkáním hlavy a krku, než je tomu u volných laloků. Supraklavikulární lalok byl poprvé představen Lambertym v roce 1979 [36]. Na jeho novodobé využití upozornili Pallua et al., kteří lalok využili k rekonstrukcím defektů hrudníku a obličeje [37]. Hlavní nutriční arterií je arteria supraclavicularis vycházející zpravidla z truncus thyroideocervicalis, méně často z arteria suprascapularis či arteria subclavia. Pro tuto variabilitu někteří autoři doporučují před výkonem zhotovení angio-CT vyšetření před plánováním laloku nebo alespoň ultrazvukové dopplerovské vyšetření. Maximální odebraná délka laloku okolo 25 cm by neměla ohrozit jeho vitalitu a současně by měla zajistit adekvátní dosah do oblasti dutiny ústní, tváře a patra [38]. Dle zkušeností autorů je lalok bezpečně živen do první třetiny deltoideu. V případě rekonstrukcí vzdálenějších oblastí lze využít „delay“ techniku, která spočívá 7–14 dní před výkonem v elevaci terminální části laloku a jejího opětovného vložení zpět. Tímto „tréninkem“ zajistíme augmentaci terminálního cévního zásobení laloku a snížíme riziko nekrózy jeho distální porce [39]. Vlastní odběrová technika je poměrně snadná a rychlá, zvláště zpočátku v deltoidní krajině, větší opatrnosti je třeba při preparaci v akromioklavikulární oblasti a v supraklavikulární fosse, kde vychází vlastní výživná tepna laloku [14, 40]. V poslední době je popsán modifikovaný postup, který využívá jako nutriční cévu arterii supraclavicularis anterior, která probíhá v oblasti axilární řasy, což má zajistit snížení morbidity donorského místa a lepší estetický výsledek [41]. Lalok do šířky 8–10 cm lze na rameni uzavřít primárně (obr. 4).

Infrahyoidní muskulokutánní lalok

Myofascialní infrahyoidní lalok popsali Clairmont a Conley v roce 1977, ale zásadní byla publikace Wanga et al. [15], který 10 let poté popsal techniku a výsledky 112 případů rekonstrukce malých a středních defektů v oblasti dutiny ústní, orofaryngu, hypofaryngu a v dolní třetině obličeje u 108 pacientů. Infrahyoidní lalok obsahuje kůži, superficiální krční fascii, m. platysma, infrahyoidní svaly (m. sternohyoideus, venter superior m. omohyoidei a m. sternothy- roideus), dále arteria et vena thyroidea superior, vena jugularis anterior a větve ansa cervicalis. Tvar laloku je obdélníkový nebo oválný ve vertikálním směru, mediální okraj je v místě střední čáry, horní okraj je v úrovni jazylky, dolní okraj je umístěn suprasternálně a laterální okraj je 3–5 cm od střední čáry. Vertikální rozměr laloku je obvykle 7–10 cm (obr. 5). Lalok bývá využíván k rekonstrukci spodiny dutiny ústní, jazyka po hemiglosektomii, k rekonstrukci bukální sliznice, měkkého patra, laterální stěny hltanu, dolního rtu, parotické oblasti, faryngolaryngeálního traktu, ke krytí malých defektů krku a uzavření krčních píštělí.

Infrahyoidní lalok lze považovat za všestranný lalok k rekonstrukci malých až středních defektů (T1–T2) dutiny ústní, s minimální morbiditou donorského místa, který je relativně tenký a poddajný, lze ho využít jako náhradu volného předloketního laloku. Po onkochirurgické stránce umožňuje krční disekci reg. I–Va bez kompromisů, čas odběru kolísá mezi 55 a 100 min, je použitelný u seniorů, polymorbidních pacientů či pacientů s abúzem. Nevýhodou bývá růst kožních adnex u mužů [16].

 

FAMM flap

Lalok FAMM poprvé popsali Pribaz et al. [19] v roce 1992 a v následujících publikacích byly vyvinuty nové modifikace a upřesněny jeho indikace, aby se stal ještě univerzálnějším intraorálním muskulomukózním lalokem.

Lalok FAMM by neměl být zaměňován s bukálním muskulomukózním lalokem popsaným Bozolou et al. [42], což je intraorální lalok stopkovaný na bukální tepně, větvi vnitřní čelistní tepny. Tento lalok je stopkován posteriorně a má omezenější oblouk rotace, ale větší šířku než lalok FAMM.

FAMM flap se skládá z intraorální sliznice, submukózy, bukcinátoru, hlubokého plexus m. orbicularis oris, arteria facialis a venózního plexu. V rekonstrukci dutiny ústní ho lze použít kraniálně nebo kaudálně stopkovaný s rozměry 8–9 cm × 1,5–2 cm. Pivot point se nachází kraniálně v bázi přilehlého nosního křídla nebo kaudálně ve vestibulu před bříškem m. maseter.

Mezi pozitiva FAMM lze zařadit dobrou vaskularitu, po odběru není jizva v obličeji a lze jej elevovat bilaterálně [43]. Při preparaci je vhodné šetřit terminální bukální větve nervus facialis, dodržet vzdálenost přední hrany laloku 1 cm od komisury a nezavzít do laloku vývod příušní žlázy [44, 45].

 

Stopkovaný pektorální lalok

Stopkovaný pektorální lalok byl původně základní lalok pro rekonstrukci defektů hlavy a krku. Postupně se stal v oblasti orofaryngeálních rekonstrukcí lalokem druhé volby, laloky první volby se staly volné laloky. Nynější vývoj směřuje k perforátorovým lalokům, které zlepšují kosmetický a funkční efekt a snižují morbiditu donorského místa [46]. Stokovaný lalok m. pectoralis major (obr. 6) je vhodný ke krytí defektu krku, obličeje a dosáhne zvenčí po jařmový oblouk a dutině ústní po horní zubní oblouk [6]. Maximální mobilizace je dosaženo oddělením inzerce a úponů na klíční kost. Výživu laloku primárně zajišťuje thorakoakromiální truncus. Kůže nad svalem může být zahrnuta do laloku. Lalok je odolný, ale objemný, proto bývá redukován tak, aby obsahoval úzký pruh svaloviny kolem cévní stopky a teprve dole se sval rozšířil pod kožním ostrovem. Lze přerušit motorický nerv laloku [47]. Potom sval podlehne po 6–8 měsících denervační atrofii a struna, která je na krku nevýhodou tohoto operačního postupu, nebude tak nápadná. Do laloku lze zavzít přední porci 6. žebra, odběrové místo ale musí být uzavřeno síťkou a je nutná hrudní drenáž za cenu získání obvykle méně kvalitního chrupavčitokostěného materiálu [48].

Stopkovaný lalok latissimus dorsi je možným, ale méně využívaným rotačním lalokem. Je tenčí než pektorální lalok a kožní ostrov je většinou bez ochlupení, ipsilaterálně dosáhne až po očnici [49]. Morbidita donorského místa je příznivá a při laloku do velikosti 10 cm ho lze uzavřít přímou suturou (Levin, 1997) [5]. Na výživné torakodorzální arterii lze lalok tunelováním protáhnout do defektu buď pod m. pectoralis major, nebo subkutánně pod přední stranou hrudníku (obr. 7). S lalokem lze odebrat dorzální porci 9. nebo 10. žebra, opět je nutná síťka uzavření defektu. Avšak doménou m. latissimus je jeho volný přenos a krytí rozsáhlých defektů kdekoliv na hlavě, ať v obličeji, nebo kalvě [1, 3].

 

Trapézové laloky

Lze vytvořit tři různé laloky z m. trapezius vhodné k rekonstrukci krku [5].

Horní trapézový lalok

Na okcipitální tepně a paravertebrálních perforátorech. Je nejspolehlivější. Jeho kožní ostrov dosahuje laterálně až k vrcholu lopatky [50].

 

Dolní trapézový lalok

Je vyživován na descendentní větvi transverzální krční arterie. Může být použit jako svalový nebo myokutánní lalok. Bod rotace je na zádech při dolní hranici krku (obr. 8) [18].

 

Laterální trapézový lalok

Je vyživován transverzální cervikální tepnou až po akromion. Může být vhodný pro krytí malých laterálních defektů krku [17].

 

Čelní lalok

Ve formě mediánního laloku na supratrochleárních a supraorbitálních cévách je používán k rekonstrukci větších defektů nosu [8]. Velikost kožního laloku může být až 6 × 8 cm, odběrové místo je dle rozsahu uzavřeno přímou suturou nebo bilaterálními rotačními laloky čela. Před transplantováním odběrového místa čela dávají autoři přednost sekundárnímu hojení s lepším estetickým výsledkem. Při resurfacingu nosu je užíván v třífázové modifikaci dle Millarda [51].

V první době je lalok přetočen do defektu nosu, za měsíc je znovu reelevován a ztenčen na polovinu své tloušťky a za další měsíc je teprve odpojena výživná cévní stopka. Tímto způsobem lze dosáhnout výborných výsledků rekonstrukce nosu (obr. 9).

 

Diskuze

V literatuře postupně znovu narůstá počet publikovaných prací zaměřených na regionální stopkované laloky využívané v rekonstrukci orofaryngeální oblasti [9, 52–57]. V rámci primární rekonstrukce referuje Avery [58] o frekvenci užití stopkovaného pektorálního laloku v různých studiích v rozsahu 5–62 %, z USA je referována frekvence užití 5 % [59], nicméně z review U.S. Academic Otolaryngology Programme vyplývá, že stopkovaný pektorální lalok byl 2–3krát častěji užíván než volné laloky [60]. Tato data poukazují na fakt, že velká pracoviště plastické a rekonstrukční chirurgie upřednostňují volné laloky, zatímco ORL a menší pracoviště stále bohatě stopkované laloky využívají.

Regionální stopkované laloky jsou stále považovány až za druhou volbu po volných lalocích, ale příčiny jejich upřednostnění jsou primárně různorodé. Nejčastější indikace pro primární užití stopkovaného laloku jsou finanční důvody, přidružené komorbidity, extendovaná radiální krční disekce a předchozí jiná malignita [57, 61]. Dalšími příčinami může být snaha zvýšit úspěšnost rekonstrukce u polymorbidních pacientů [62] nebo použít stopkovaný lalok v kombinaci s volným lalokem raději [59] než užít kombinace dvou volných laloků. Stopkované laloky jsou užívány též jako „salvage reconstruction“ po selhání volného laloku [62], zvláště u rozsáhlých kompozitních defektů, u přítomných komorbidit, malnutrice, rozpadu rány, infekce, chybění cév na krku a z psychologických příčin. Wei et al. ale doporučují po selhání volného laloku užít jiný volný lalok pro podobné riziko selhání, jaké má stopkovaný lalok [63]. Tento postup je prováděn i v některých centrech v rozvojových zemích, ale ta referují úspěšnost sekundární rekonstrukce volným lalokem jen 73 % [64]. V jiných studiích je potvrzována vysoká úspěšnost rekonstrukce pomocí stopkovaného laloku, i když se častěji může vyskytnout parciální nekróza [65–67]. Poslední indikací pro stopkované regionální laloky zůstává „salvage reconstruction“ pro rekurenci nebo pokračující primární onemocnění [68]. U těchto pacientů zůstává dvakrát častější užití regionálního laloku než užití rekonstrukce volným lalokem [58]. Přehled nynějších indikací stopkovaných regionálních laloků je shrnut v tab. 2.

Závěr

Cílem rekonstrukce hlavy a krku je přiblížit se původním anatomickým vztahům s obnovením všech funkcí. Lalokové plastiky jsou krokem vpřed a umožňují větší operační radikalitu. Pokud jsou správně indikovány, přinášejí lepší kvalitu života a delší přežití. Místní a regionální laloky nelze jednoduše považovat za obsoletní laloky nebo jen za laloky užívané v rozvojových zemích pro rekonstrukci hlavy a krku. V nynější době renezance stopkovaných laloků pro rekonstrukci hlavy a krku je lze s úspěchem použít pro specifické pacienty podobně jako volné laloky, morbidita obou typů laloků se v těchto případech jeví jako srovnatelná. Místní a regionální laloky tak zůstávají platným rekonstrukčním nástrojem, který by měl být stále zahrnut do armamentaria každého rekonstrukčního chirurga zabývajícího se operacemi hlavy a krku zvláště v dnešní době stárnoucí, a tím pádem i polymorbidní populace.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Tato studie byla podpořena grantem specifického výzkumu LF MU – MUNI/A/1610/2023.