Volné laloky v rekonstrukci pooperačních ORL defektů: retrospektivní studie 2000– 2022

Overview

Úvod: Volné laloky jsou považovány za zlatý standard v rekonstrukčních operacích anatomicky i funkčně složitých defektů v oblasti hlavy a krku. Jedná se o časově, technicky i logisticky náročné operace vyžadující multioborovou spolupráci. Materiál a metodika: Do retrospektivní klinické studie byli zahrnuti pacienti, kteří podstoupili rekonstrukci onkochirurgického defektu v oblasti hlavy a krku volným lalokem na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 2000–2022. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 158 pacientů, u nichž bylo provedeno 162 rekonstrukčních operací volným lalokem. Typ laloku: fasciokutánní předloketní lalok 62 (38,3 %); fasciokutánní laterální pažní lalok 16 (9,9 %); muskulokutánní lalok z širokého zádového svalu 79 (48,8 %), jiný: 5 (3,1 %). Komplikace: Revize pro poruchu prokrvení laloku: 30 (18,5 %); parciální nekróza laloku: 5 (3,12 %); totální nekróza laloku: 2 (1,2 %). Úspěšnost přihojení laloku 98,8 %. Závěr: Úspěšnost přihojení volných laloků je srovnatelná s předními zahraničními centry zabývajícími se komplexní onkochirurgickou péčí o nádory hlavy a krku. Předpokladem úspěšného programu je kvalitní mezioborová spolupráce, vhodná selekce pacientů, vysoká erudice chirurgického týmu a standardizované postupy pooperační péče.

Klíčová slova:

rekonstrukce – karcinom hlavy a krku – mikrochirurgie – volný lalok

Úvod

Oblast hlavy a krku je esteticky i funkčně velmi složitou lokalitou. Hlavním cílem rekonstrukční chirurgie je nejen snaha o zachování orofaciálních funkcí (artikulace, tvorba hlasu, polykání, dýchání), ale také zachování přijatelného estetického vzhledu.

Dominantní postavení v rekonstrukcích rozsáhlých onkochirurgických defektů zaujímají laloky volné. Volným přenosem laloku se rozumí přenos tkáně ze vzdálené části těla na cévní stopce mikrochirurgickou technikou. Cévy vyživující lalok jsou vypreparovány, odpojeny z donorské oblasti a následně mikrovaskulárně napojeny na odpovídající cévy v místě defektu. Jedná se náročné operace vyžadující úzkou mezioborovou spolupráci. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně disponuje dlouholetými zkušenostmi s rekonstrukčními operacemi volnými laloky. První mikrovaskulární přenosy ve spolupráci s plastickými chirurgy byly na naší klinice provedeny již v roce 1990 [1]. Dlouhodobá úspěšná spolupráce umožňuje optimální plánování onkologicky bezpečného rozsahu resekce a současně volbu nejvhodnější rekonstrukční techniky.

 

Cíl

Cílem studie je analyzovat soubor pacientů, u nichž byla ve spolupráci s plastickými chirurgy provedena na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně rekonstrukce volným lalokem. Práce je zaměřena na hodnocení chirurgických aspektů rekonstrukcí, především úspěšnosti přihojení lalokových plastik. Diskutovány jsou standardizované postupy dlouhodobé mezioborové spolupráce při indikaci operačního výkonu, volby typu laloku, společného operačního postupu a pooperační péče.

 

Materiál a metodika

Retrospektivní klinická studie, do níž byli zahrnuti pacienti, kteří podstoupili rekonstrukci onkochirurgického defektu v oblasti hlavy a krku volným lalokem na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v letech 2000–2022. Všechny operace byly provedeny ve spolupráci se členy mikrochirurgického rekonstrukčního týmu Kliniky plastické a estetické chirurgie FN u sv. Anny. Zdrojové informace byly získány ze zdravotnické dokumentace a nemocničního informačního systému Nis Hosp a NisAmb.

 

Sledované parametry

Analýza souboru pacientů byla změřena na indikace k rekonstrukčnímu výkonu, lokalitu rekonstruovaného defektu, typ volného laloku a analýzu závažných komplikací. Ve shodě s doporučenými postupy byla získaná data využita ke zhodnocení chirurgické úspěšnosti mikrochirurgického přenosu procentuálním vyjádřením úspěšně přihojených laloků a totálních nekróz [2].

 

Typ defektu k rekonstrukci

Defekt orofaryngeální (stav po resekci tumoru spodiny dutiny ústní a jazyka s/bez marginální mandibulektomie; stav po resekci tumoru orofaryngu); defekt maxilofaciální (stav po parciální, totální či extentní maxilektomii s/bez resekce tvrdého patra a s/bez exenterace očnice); defekt hypofaryngeální (stav po extentní laryngektomii s parciální či totální hypofaryngektomií; hypofaryngeální fistula); kožní a měkkotkáňové defekty na hlavě a krku (stav po resekci kožního tumoru; stav po resekci salivárních tumorů parotické žlázy s invazí do kůže; kožní fistuly).

 

Typy volných laloků

Radiální předloketní lalok (radial forearm flap, Chinese flap, DFFF): fasciokutánní lalok z předloktí; výživná tepna: a. radialis (obr. 1).

Laterální pažní lalok (LAF – lateral arm flap): fasciokutánní lalok z paže horní končetiny; výživná tepna: a. collateralis radialis posterior.

Lalok z širokého zádového svalu (LDF – latissimus dorsi flap): muskulokutánní lalok ze širokého zádového svalu; výživná tepna: a. thoracodorsalis (obr. 2).

Lalok z přímého břišního svalu (RAF – rectus abdominis flap): muskulární nebo muskulokutánní lalok z přímého břišního svalu; výživná tepna: a. epigastrica inferior.

Kompozitní laloky obsahující vaskularizovanou kost nebyly zařazeny do sledovaného souboru.

Komplikace

Monitorovány byly závažné komplikace, které vyžadovaly operační revizi. Pozornost byla změřena na poruchu prokrvení laloku, která vyžadovala urgentní revizní výkon erudovaným plastickým chirurgem s revizí mikrovaskulární anastomózy. Mezi další místní závažné komplikace vyžadující revizní výkon patřily: zánětlivé komplikace, serom, slinná píštěl, chylorea.

 

Statistika

Statistické výstupy byly vypracovány ve spolupráci s oddělením biostatistiky Mezinárodního centra klinického výzkumu FN u sv. Anny a LF MU v Brně. Spojité proměnné byly prezentovány jako N, procentuální hodnocení, medián, IQR, minimum a maximum. Hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05. Analýza byla provedena v programu R ve verzi 4.2.3 (R Core Team 2021, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

 

Výsledky

Souhrnné datové výsledky jsou sumarizovány v tab. 1 a 2.

 

Soubor pacientů

Do studie bylo zařazeno celkem 158 pacientů, u nichž bylo provedeno 162 rekonstrukčních operací volným lalokem. V souboru bylo zastoupeno 109 (69,0 %) mužů a 49 (31,0 %) žen. Medián věku pacientů činil 60 (14–82) let, IQR (54,0; 68,5 let).

 

Indikace

U 155 (98,1 %) pacientů byl rekonstrukční výkon součástí onkochirurgické léčby maligního nádoru, u 96 (61,9 %) jako primární léčebná modalita, u 55 (35,5 %) jako záchranná terapie. U 3 (1,9 %) pacientů byla laloková rekonstrukce provedena pro komplikace nechirurgické léčby (perimandibulární, hypofaryngeální fistula).

 

Typ defektu

Defekt orofaryngeální 71 (43,8 %); defekt maxilofaciální 53 (32,7 %); defekt hypofaryngeální 19 (11,7 %); defekt kožní a měkkotkáňový 19 (11,7 %) (graf 1).

 

Timing

Rekonstrukce volným lalokem byla provedena primárně v jedné době v návaznosti na resekční výkon ve 151 (93,2 %) případech, odloženě v 11 (6,8 %) případech. Z toho u sedmi pacientů se jednalo o sekundární rekonstrukci pro kožní malignitu, kdy resekční defekt byl rekonstruován po histologickém ověření negativních resekčních linií s odstupem několika dnů.

 

Typ laloku

Fasciokutánní předloketní lalok (čínský lalok) 62 (38,3 %); fasciokutánní laterální pažní lalok 16 (9,9 %); muskulokutánní lalok z širokého zádového svalu (m. latissimus dorsi) 79 (48,8 %), jiný: 5 (3,1 %): ALT – anterolateral thigh flap 2 (1,2 %), DIEP – deep inferior epigastric perforator flap 1 (0,6 %), TRAM – transverse rectus abdominis myocutaneous flap 1 (0,6 %), SAFF – serratus anterior free flap 1 (0,6 %) (graf 2).

 

Komplikace

Revize pro poruchu prokrvení bylo nutno provést u 30 (18,5 %) rekonstrukčních výkonů. K parciální nekróze volného laloku došlo u pěti (3,1 %) pacientů. Jednalo se zpravidla o okrajovou nekrózu laloku, která byla řešena menším chirurgickým zákrokem či konzervativními postupy. U devíti (5,6 %) pacientů byl indikován revizní výkon pro jiné komplikace: zánět, serom, slinná píštěl, chylorea. U jednoho pacienta došlo ke komplikaci v místě odběru předloketního laloku s nutností výměny dermálního štěpu kryjícího sekundární defekt.

 

Úspěšnost mikrochirurgického přenosu

Úspěšnost mikrochirurgického přenosu odpovídající procentu zdárně přihojených laloků činila 98,8 %. Totální nekrózu s úplným odhojením laloku jsme zaznamenali ve dvou (1,2 %) případech. U obou pacientů se jednalo o záchrannou operaci po neúspěšné chirurgické léčbě radiochemoterapií.

Diskuze

Volné laloky jsou považovány za zlatý standard v rekonstrukčních operacích anatomicky i funkčně složitých a rozsáhlých defektů v oblasti hlavy a krku. Jedná se však o časově, technicky i logisticky náročné operace, které vyžadují pečlivý výběr pacientů. Velmi důležitou součástí předoperačního managementu je důkladná informovanost pacienta, jeho reálná očekávání, motivace a schopnost spolupráce v pooperačním období a při rehabilitaci [3]. Z tohoto pohledu je velmi přínosná účast plastického chirurga na Krajské indikační komisi pro nádory hlavy a krku. Při doporučení primární či záchranné chirurgické léčby je tak umožněna plná informovanost pacienta nejen o plánovaném rozsahu resekce, ale i o nejvhodnějším způsobu rekonstrukce. Finální rozhodnutí je vždy ponecháno na volbě pacienta.

 

Chirurgický postup. Onkochirurgické resekce nádorů hlavy a krku s následnou rekonstrukcí volnými laloky patří k těm nejsložitějším operacím. Celková délka operace se pohybuje mezi 6 a 12 hod a vyžaduje značné zkušenosti s mikrovaskulární chirurgií [4]. Veškeré operační výkony zahrnuté do souboru byly prováděny na operačním sále našeho pracoviště. Preferovaným postupem bylo provedení resekční i rekonstrukční fáze v jedné době. Cílem resekce bylo radikální odstranění nádoru s bezpečnými okraji, které byly standardně ověřovány peroperačním kryohiostogickým vyšetřením. Velkou výhodou spolupráce s rekonstrukčním chirurgem je fakt, že onkochirurgovi poskytuje volné ruce v dostatečné radikalitě výkonu, bez jinak přirozené obavy z uzavření defektu. Bylo-li to technicky možné a účelné, prováděl tým plastických chirurgů odběr volného laloku z donorské oblasti v průběhu resekce nádoru. U většiny operací však plastický chirurg zahajoval rekonstrukční fázi až po ukončení resekce tumoru, kdy mohl přesně vyhodnotit velikost a tvar postresekčního defektu. Navíc simultánní operace obou týmů nebyla možná při odběru muskulokutánního laloku ze zadního širokého svalu s ohledem na polohu pacienta na boku.

 

Příprava příjmových cév pro rekonstrukci. Standardní součástí onkochirurgické operativy je nejen resekce primárního tumoru, ale i krční disekce regionálních lymfatických uzlin. Při krční disekci jsou maximálně šetřeny odstupy vnější krkavice a větve vnitřní jugulární žíly. Tyto odstupy jsou připraveny rekonstrukčnímu chirurgovi pro cévní anastomózu. Není-li možno je v rámci bezpečné onkologické radikality zachovat, jsou připraveny jiné cévní větve na druhé straně krku. Nejčastěji využívanými recipientními cévami byly a. a v. facialis, případně a. a v. thyroidea superior. Při rekonstrukci defektů tváře a parotické oblasti jsou příjmovými cévami nejčastěji a. a v. temporalis superficialis. Odběr laloku a mikrovaskulární sutura anastomózy jsou v kompetenci erudovaného plastického chirurga (obr. 3).

 

Volba volného laloku. Volba typu volného laloku je ponechána na plastickém chirurgovi s ohledem na funkční a estetický cíl rekonstrukce, velikost a typ defektu a v neposlední řadě na případnou morbiditu donorské oblasti. Na naší klinice byly k rekonstrukci využívány osvědčené laloky se spolehlivými a dlouhými recipientními cévami. Délka příjmových cév laloku je zásadním faktorem při zvažované volbě laloku. Především při rekonstrukci orofaciálních a orofaryngeálních defektů nejsou v blízkosti dutiny ústní a hltanu dostupné cévy vhodného kalibru pro spolehlivou cévní anastomózu. Příjmové cévy tak musí být s délkovou rezervou vedeny tunelizovanými měkkými tkáněmi až do krční krajiny v prevenci před jejich poškozením při pohybech hlavy [5].

 

Čínský lalok. Nejčastěji využívanými typy laloků byly laloky fasciokutánní (kůže, podkoží, svalová fascie) a muskulokutánní (sval, kůže). Rekonstrukce kompozitních laloků je složitější a je přednostně prováděna na Klinice plastické a estetické chirurgie. Favorizovaným fasciokutánním lalokem byl tzv. čínský lalok, který je odebírán z předloktí nedominantní horní končetiny. Lalok je tenký, snadno tvarovatelný a byl s výhodou využíván pro rekonstrukce defektů náročných na tvarovou variabilitu. Nejčastěji byl využíván pro funkční rekonstrukce defektu spodiny dutiny ústní a jazyka. Při odběru je lalok srdcovitě tvarován, přičemž polovinou kožního laloku je vykryt defekt spodiny dutiny ústní a druhou polovinou přilehlá část těla jazyka (obr. 4). Po zhojení je tak nejen plně rekonstruována integrita slizničního krytu, ale i mobilita přední části jazyka umožňující plnohodnotné obnovení polykání i artikulace. Nevýhodou čínského laloku je velký sekundární defekt na předloktí, který je nutno sekundárně krýt dermoepidermálním štěpem.

 

Lalok z širokého zádového svalu. M. latissimus dorsi byl univerzálním a nejčastěji využívaným muskulokutánní lalokem. Obsahuje dle potřeby nejen svalovou tkáň, ale i kožní ostrov. Stejně jako u předchozího laloku je nespornou výhodou délka příjmových cév vasa thoracodorsales (až 18 cm). Lalok byl především využíván pro krytí maxilofaciálních defektů, kdy svalovou tkání laloku je obliterována objemná dutina po maxilektomii a kožní ostrov je využit k rekonstrukci tvrdého patra. Lalok může být modifikován a odebrán se dvěma kožními ostrovy při nutnosti rekonstruovat současně i kůži tváře (obr. 5). Při rekonstrukci jazyka je součástí přípravy vaskulární stopky i preparace n. thoracodorsalis, který je poté možno suturovat v recipientní oblasti na podjazykový nerv, a umožnit tak obnovení tonu svalu. Praktickou nevýhodou využití tohoto laloku je nutnost odběru v poloze na boku a s tím související prodloužení doby operace.

Pooperační monitoring. U všech pacientů byla časná pooperační péče zajišťována na jednotce intenzivní péče naší kliniky s monitorací vitálních funkcí. Pooperační celkové i místní komplikace jsou obdobné jako u jiných náročných onkochirurgických operací. Specifickým rizikem je porucha prokrvení lalokových plastik, která může vést k částečné či úplné nekróze laloku. Prevencí těchto závažných komplikací je standardizovaný pooperační monitoring prokrvení laloku, medikamentózní antikoagulační léčba, režimová opatření směřující k zamezení poranění či komprese stopky laloku a erudované personální zázemí připravené k potenciální urgentní revizi mikrovaskulární anastomózy [1, 6]. Je naším konsenzuálním standardem, že v pravidelných hodinových intervalech je sledováno prokrvení laloku. Kontrola je prováděna vizuálně, testem kapilárního návratu pomocí pinzety a v posledních letech dopplerovskou ultrasonografií stopky, kterou ovládají nejen lékaři, ale i proškolený sesterský personál na jednotce intenzivní péče (obr. 6). Po 48–72 hod dle stavu pacienta a pooperačního průběhu je postupně tento interval prodlužován. Mezi nejčastější příčiny poruchy prokrvení laloku patří trombóza odvodné žíly, méně často trombóza arteriální či krvácení [7]. Více než 80 % těchto závažných komplikací se manifestuje v prvních 48 hod po operaci [8]. Zcela zásadní je dostupnost plastického chirurga pro rychlou revizi. V našem souboru pacientů byla u 30 (20 %) rekonstrukcí provedena časná mikrovaskulární revize pro poruchu prokrvení laloku. Ve shodě s literárními údaji převládala trombóza odvodných žil, dále trombóza přívodné arterie a krvácení [9–11].

Úspěšnost rekonstrukce. Úspěšnost přihojení laloků se v literatuře pohybuje kolem 85–97 %. V našem souboru jsme dosáhli 98% úspěšnost přihojení volných laloků. U celkového počtu 162 rekonstrukčních operací došlo ke kompletní nekróze laloku jen ve dvou (1,2 %) případech. Nadstandardní výsledek lze zejména přičíst dlouhodobě standardizované a kvalitní mezioborové spolupráci s plastickými chirurgy. Spolupráce začíná již při společném rozhodování o indikaci rekonstrukce, zahrnuje vysokou odbornou úroveň a stabilitu operačního týmu, standardizovaný postup monitorování vitality laloku a 24hodinová dostupnost člena mikrochirurgického týmu pro rychlé revize mikrovaskulární anastomózy laloku v případě poruchy prokrvení laloku.

 

Specifika souboru pacientů. Dvaadvacetiletý popisný soubor pacientů je z pohledu rekonstrukční chirurgie v mnoha ohledech specifický. V dlouhodobém časovém horizontu byla volba rekonstrukce ovlivněna historickými konsekvencemi, preferencemi kooperujícího týmu plastických chirurgů a především specifiky rekonstrukčního výkonu prováděného na otorinolaryngologickém pracovišti. Volba typu rekonstrukce byla ponechána na plastickém chirurgovi s upřednostněním spolehlivých laloků s konstantními a dostatečně dlouhými příjmovými cévami vhodného kalibru. Z tohoto pohledu lze vysvětlit poměrně úzké spektrum favorizovaných laloků. V posledních letech jsou na pracovištích rekonstrukční chirurgie stále častěji využívány a preferovány perforátorové volné laloky. Ty však kladou vyšší nároky na předoperační přípravu, odběr laloku i pooperační monitorování, a jsou tak v našem souboru zastoupeny minoritně. Stejně tak složité vícestupňové rekonstrukce obličejového skeletu s použitím kompozitních laloků jsou zpravidla směřovány na pracoviště plastické chirurgie a nebyly zahrnuty do našeho souboru. Oproti měkkotkáňovým rekonstrukcím nabízejí nesporně lepší funkční i estetické výsledky a jsou jednoznačnou budoucností rekonstrukční chirurgie [12]. Na straně druhé jsou časově, technicky i finančně mnohem náročnější, a tím i rizikovější. V indikaci onkochirurgických rekonstrukcí musí být navíc brán zřetel na včasné zahájení pooperační nechirurgické léčby radioterapií či radiochemoterapií, která je rizikovým faktorem ovlivňujícím výsledky těchto náročných operací.

 

Závěr

Rekonstrukce volnými laloky na hlavě a krku patří k těm nejsložitějším výkonům. I v našich podmínkách je možné dosáhnout srovnatelných výsledků s předními zahraničními centry zabývajícími se komplexní onkochirurgickou péčí o nádory hlavy a krku. Předpokladem úspěšného programu je kvalitně nastavená multioborová spolupráce, vhodná selekce pacientů, vysoká chirurgická erudice chirurgického týmu a standardizované postupy pooperační péče.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.