Spontánní pneumomediastinum po požití amfetaminu

Overview

Úvod:
Pneumomediastinum je definováno jako přítomnost volného plynu v mediastinu. Mezi jeho nejčastější projevy patří bolest krku, bolest na hrudi a dušnost. Z patofyziologického hlediska rozlišujeme pneumomediastinum primární (spontánní) a sekundární. Primární pneumomediastinum vzniká zvýšením nitrohrudního tlaku (např. kašel, zvracení, prudká inhalace) s následnou rupturou alveolární membrány a únikem vzduchu do fasciálních vrstev mediastina. Je stavem s minimem komplikací a dobrou tendencí ke spontánnímu zhojení. Zejména v zahraniční literatuře nacházíme četná sdělení o spojitosti vzniku primárního pneumomediastina s abúzem návykové látky (amfetaminy, kokain, marihuana, heroin) (1, 9, 13-17). Tento stav musíme v rámci diferenciální diagnostiky odlišit od sekundárního pneumomediastina, jež vzniká průnikem vzduchu do mediastina traumatickou cestou (např. zevní poranění, endoskopie trávicího traktu, intubace, cizí tělesa), infekcí plyn produkujícími bakteriemi či při ruptuře stěny aerodigestivního traktu (náhlé příhody břišní, plicní emfyzém). Sekundární pneumomediastinum je pouze symptomem patologie s potenciálně fatálním průběhem, která vyžaduje kauzální terapii.

Kazuistika:
Pacient (22 let) v lehké ebrietě byl vyšetřen v časných ranních hodinách na ORL ambulanci pro několik hodin trvající bolesti v krku s pocitem tlaku na prsou. Při minimálním klinickém nálezu byl se závěrem lehké faryngitidy odeslán do domácího ošetřování. Za několik hodin se pro zhoršení stavu a “otoku na krku” opět dostavil na pohotovostní ORL ambulanci, kde byl již prokázán krepitující podkožní emfyzém. Pacient byl neodkladně přijat k další diagnostice. Provedené CT potvrdilo rozsáhlé pneumomediastinum. Podrobným rozborem anamnézy, laboratorního vyšetření a klinickým vyšetřením byly vyloučeny možné etiologické faktory sekundárního pneumomediastina. Toxikologický rozbor moči potvrdil zamlčovaný abúzus návykové látky- MDMA (3,4-methylendioxy-N-methyl-amphetaminu), neboli tzv. extáze. Stav byl uzavřen jako pneumomediastinum vzniklé v důsledku užití návykové látky. Po konzervativní léčbě byla na kontrolním CT vyšetření prokázána výrazná regrese nálezu a pacient byl 5. hospitalizační den odeslán k dalšímu léčení do domácí péče a péče praktického lékaře.

Závěr:
Primární (spontánní) pneumomediastinum je stav velmi vzácně přivádějící pacienty k akutnímu ošetření. Vzhledem k charakteru potíží, na které si pacient nejčastěji stěžuje (bolest krku, dušnost) může být ORL pohotovost místem prvního kontaktu, jak dokládá i naše zkušenost. Primární (spontánní) pneumomediastinum je většinou sebelimitující stav s minimem komplikací, jež je vzácně spojen s abúzem návykové látky. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit sekundární etiologii stavu a předejít tak potencionálně fatálním komplikacím.

Klíčová slova:
spontánní pneumomediastinum, metamfetamin

ÚVOD

Pneumomediastinum je definováno jako přítomnost volného plynu v mediastinu. Z patofyziologického hlediska existují 3 cesty jeho vzniku - infekcí měkkých tkání bakteriemi produkujícími plyn, přímým průnikem plynu cestou zev­ního poranění, poraněním tracheobronchiálního stromu či zažívacího traktu a konečně plyn může pronikat do mediastina rupturou stěny terminálních alveolů a následnou disekcí fasciálními obaly (10). Z klinického hlediska rozlišujeme pneumomediastinum primární (spontánní) a sekundární, jejichž etiologické faktory shrnuje tabulka 1 (7). Spontánní pneumomediastinum, jakožto stav přivádějící pacienta k akutnímu ošetření, je velmi vzácné (12). Primární (spontánní) pneumomediastinum je onemocnění s velmi dobrou prognózou, obvykle dochází již během několika dní ke spontánní resorpci vzduchu. V literatuře jsou sice popsány možné závažné komplikace (pneumotorax, tenzní pneumomediastinum, obstrukce plicních cév) (10), ale většina kazuistických sdělení hovoří o nekomplikovaném průběhu (9, 13-15, 17).

Spontánní pneumomediastinum, vzniklé po užití návykové látky, bylo v literatuře opakovaně zmiňováno ve spojitosti právě s extází (a amfetaminy obecně) a dále kokainem, marihuanou i heroinem (1, 9,13-17).

Extáze, neboli MDMA (3,4-methylendioxy-N-methyl-amphetamin), patří mezi psychostimulační látky užívané rekreačně zejména na tanečních zábavách. MDMA působí přímo na serotoninové receptory v CNS, zvyšuje hladiny serotoninu a dopaminu a ovlivňuje i GABAergní systém. Popsána byla celá řada nežádoucích účinků, včetně vzniku spontánního pneumomediastina. Mezi nejzávažnější a potenciálně fatální nežádoucí účinky patří náhlá srdeční příhoda, cévní mozková příhoda, hypertermie, která v potenciaci s nadměrnou fyzickou aktivitou a dehydratací může vést až ke křečím, diseminované intravaskulární koagulopatii a orgánovému selhání (2, 6). 

KAZUISTIKA

Dvaadvacetiletý pacient se dostavil v časných ranních hodinách k vyšetření na ambulanci ORL kliniky Fakultní nemocnice v Plzni pro několik hodin trvající bolesti v krku a mírný tlak na prsou. Pacient byl eupnoický, bez dysfagie, normosaturovaný, normotenzní, afebrilní, bez interních komorbidit, bez chronické či akutní medikace. Přiznával lehkou ebrietu (probdělou noc na taneční párty, vypití 6 vodek s džusem). Při klinickém vyšetření bylo shledáno lehké překrvení sliznice orofaryngu, krk byl zevně klidný. Se závěrem akutní faryngitidy byl pacient odeslán do domácí péče.

Šest hodin po prvním ošetření se dostavil ke kontrole pro pocit celkového zhoršení stavu, citlivý „otok“ na krku a změnu hlasu. Oproti předchozímu nálezu byl při klinickém vyšetření zjištěn krepitující podkožní emfyzém na levé straně krku s přesahem přes jugulum i do pravého nadklíčku. Pacient byl neodkladně přijat k další diagnostice. Při příjmové anamnéze negoval na cílený dotaz zvracení, polknutí či vdechnutí cizího tělesa, úraz krku, kašel i dušnost. Z návykových látek přiznával požití alkoholu ve zmíněném množství, užití drog negoval. V osobní anamnéze neudával žádná plicní či jiná onemocnění. Klinický ORL nález nesvědčil pro probíhající hlubokou krční infekci, poranění či pro podezření na cizí těleso v dýchacích či polykacích cestách, ani pro probíhající náhlou břišní příhodu. Při přijetí bylo indikováno provedení snímku plic a odběr laboratoře, včetně odběru moči na toxikologii. Na rentgenovém snímku plic byly popsány rozvinuté plíce bez ložisek a dále emfyzém měkkých tkání krku oboustranně a pneumomediastinum. Laboratoř byla nezánětlivá (leukocyty 9,6x10⁹/l, CRP 24 mg/l), detailním rozborem anamnézy a vyšetřením vzorku moči se potvrdilo užití metylendioxymetamfetaminu (tzv. Extáze).

Mezitím bylo doplněno rtg vyšetření polykacího aktu (s normálním nálezem) a dále CT plic a mediastina (obr.1-obr. 3), na němž byl potvrzen emfyzém v měkkých tkáních krku a hrudníku, rozsahem za ramus mandibulae vpravo, pod kývači, v obou karotických prostorech a v retrofaryngeálním prostoru, dále v obou nadklíčcích, obou axilách, v pektorální krajině vlevo, ve svalech dorzální a laterální hrudní stěny vlevo. Dále bylo popsáno pneumomediastinum, volný plyn prostupoval všemi oddíly mediastina až po hiatus oesophageus. Mediastinum bylo bez patologických expanzí či posunu. Pleurální dutiny bez výpotku, plíce byly rozvinuté, bez ložiskových změn, tracheobronchiální strom bez traumatických změn. Po plicním konziliu byl nález uzavřen jako pneumomediastinum vzniklé po požití amfetaminu a byl doporučen konzervativní postup, prosté sledování celkového stavu bez doporučení medikace. Na kontrolním CT plic a mediastina 4 dny po příjmu byla zaznamenána výrazná regrese nálezu. Pacient byl propuštěn 5. den hospitalizace do péče praktického lékaře.

DISKUSE

Primární (spontánní) pneumomediastinum, jakožto příčina akutního lékařského ošetření, bývá velmi vzácné. Udávána je četnost 1 z 30 tisíc pacientů, kteří navštíví lékařskou pohotovost (12).

Mezi nejčastější symptomy pneumomediastina patří bolest na hrudi, dušnost a bolest krku. Palpačně je často hmatný podkožní emfyzém na krku či hrudníku, auskultací lze v některých případech zaznamenat tzv. Hammanovo znamení (prekordiální systolická krepitace) (4, 14).

Při prvním kontaktu je nejdůležitější vyloučit sekundární etiologii pneumomediastina. Diagnostika se opírá o podrobně odebranou anamnézu pacienta, laboratorní, fyzikální a zobrazovací vyšetření CT hrudníku. Při podezření na možnou sekundární etiologii je doplňováno další vyšetření (rtg vyšetření polykacího aktu, CT břicha, ezofagoskopie, bronchoskopie) (8).

Spontánní pneumomediastinum vzniklé po užití návykové látky je v literatuře opakovaně zmiňováno ve spojitosti s kokainem, extází, marihuanou, amfetaminem i heroinem (1, 9, 13-17).

Podle některých prací bývá za etiologický moment označováno forsírované vdechnutí drogy s následným barotraumatem alveolární membrány (9, 11, 13, 15), další autoři dávají vznik této komplikace také do souvislosti se zvracením vyvolaným návykovou látkou (9), jiní se stavem nabuzení fyzické aktivity (17). U větší části nemocných není specifický patofyziologický mechanismus zjištěn. V literatuře nenacházíme přesvědčivé důkazy o přímém farmakologickém efektu.

Komplikace primárního (spontánního) pneumomediastina jsou vzácné. Popisovány jsou pneumotorax, tenzní pneumomediastinum, obstrukce plicních cév (8, 10). Nekomplikovaný průběh popisuje rovněž většina kazuistik spontánního pneumomediastina vzniklého po požití návykové látky (9, 13-15, 17). Jednou z mála zaznamenaných komplikací byl pneumotorax po 7hodinovém intenzívním pískání na píšťalu (15).

Prognóza onemocnění bývá dobrá a během několika dní dochází ke spontánnímu vstřebání vzduchu. Vzhledem k minimu komplikací a dobré tendenci k spontánní úpravě jsou často indikovaná další vyšetření (ezofagoskopie, bronchoskopie) nadbytečná. Lee a spol.(8) uvádějí do praxe protokol managementu primárního (spontánního) pneumomediastina s přihlédnutím na benigní povahu tohoto onemocnění. Klíčovými body v diagnostice jsou pečlivý odběr anamnézy, fyzikální a laboratorní vyšetření a snímek plic. Při podezření na pneumomediastinum doporučují post­kontrastní CT hrudníku. Teprve v případě zjištění faktů (CT, laboratoř, fyzikální vyšetření) svědčících pro možnou sekundární příčinu, indikují další vyšetřovací postupy. Při retrospektivní analýze 37 případů primárního (spontánního) pneumomediastina nezaznamenali žádnou komplikaci.

ZÁVĚR

Pneumomediastinum je raritní komplikací abúzu návykových látek. V klinické praxi se s tímto stavem nejčastěji setká lékař urgentního příjmu či všeobecné pohotovosti, nicméně vzhledem k nejčastějším symptomům, mezi které patří i bolest krku, je první návštěva ORL pohotovosti možná, jak vyplývá i z našeho případu. Zejména pečlivá anamnéza a klinické vyšetření vedou k včasné diagnostice. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit sekundární příčiny tohoto stavu, jejichž přehlédnutí by mohlo mít pro pacienta vážné následky. Nedílnou součástí diagnostického procesu je CT vyšetření krku a hrudníku, laboratorní vyšetření moči pomůže odhalit často zamlčovanou souvislost s požitím návykové látky. V terapii nekomplikovaných případů preferujeme konzervativní postup.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Ondřej Trčka

ORL klinika LF UK a FN Plzeň

Edvarda Beneše 1128/13

305 99  Plzeň

e-mail: trckao@fnplzen.cz