Resuscitační a intenzivní péče o kojence, děti a dorost  z pohledu revizního lékaře

Sdělení objasňuje problematiku vykazování resuscitační a intenzivní péče o kojence, děti a dorost a poukazuje na náročnost revize této péče. Nezbytnost materiálně-technického a personálního vybavení je základní podmínkou. Vzhledem k tomu všemu je nutné, aby revizi prováděl kvalifikovaný zkušený odborník. Autor upozorňuje na možnost využít DRG pro zjednodušení celé problematiky.

Klíčová slova:
resuscitační a intenzivní péče o kojence, děti a dorost –⁠ materiálně-technické a personální předpoklady –⁠ vykazování péče –⁠ ošetřovací den –⁠ DRG

---

Při revizi oprávněnosti vykazování resuscitační a intenzivní péče o kojence, děti a dorost je nutno vycházet ze znalosti platných vyhlášek MZ ČR, metodických pokynů ZP. Ideální je současná přítomnost revizního lékaře příslušné odbornosti, který má praktické zkušenosti v oblasti resuscitační a intenzivní péče.

Při hospitalizaci pacienta na lůžkovém oddělení se vykazují ošetřovací dny (OD). V resuscitační a intenzivní péči o kojence, děti a dorost, kde se na rozdíl od dospělých nepoužívá systém TISS, se vykazují následující OD:

• 00061 –⁠ ošetřovací den resuscitační péče o kojence, děti a dorost
• 00062 –⁠ ošetřovací den resuscitační péče v dětské kardiologii a dětské kardiochirurgii
• 00065 –⁠ ošetřovací den intenzivní péče o kojence, děti a dorost –⁠ vyšší stupeň
• 00068 –⁠ ošetřovací den intenzivní péče o kojence, děti a dorost –⁠ nižší stupeň
• 00071 –⁠ ošetřovací den neonatální resuscitační péče –⁠ vyšší stupeň
• 00072 –⁠ ošetřovací den neonatální resuscitační péče –⁠ nižší stupeň
• 00075 –⁠ ošetřovací den neonatální intenzivní péče –⁠ vyšší stupeň
• 00078 –⁠ ošetřovací den neonatální intenzivní péče –⁠ nižší stupeň

K základním pravidlům vykazování OD patří především:

• průkazné vedení dokumentace v souladu s platnou vyhláškou MZ ČR;
• naplnění obligatorního obsahu OD;
• splnění předepsaného věcného, personálního, technického a přístrojového vybavení pro jednotlivé skupiny OD;
• k OD lze vykázat jako ZUM nitrolební čidlo na měření nitrolebního tlaku na jedno použití;
• k OD lze vykázat jako ZULP takové léčivé přípravky, označené symbolem „T“;
• nositel výkonu s vyšší kvalifikací může nahradit nositele výkonu s nižší kvalifikací.

Spolu s OD resuscitační a intenzivní péče nelze vykazovat výkony uvedené v následujícím seznamu (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.), ani pokud byly provedeny jiným pracovištěm než pracovištěm resuscitační nebo intenzivní péče:

• drenáž hrudníku,
• endotracheální intubace ne pro anestezii,
• endotracheální odsávání,
• enterální výživa,
• forzírovaná diuréza,
• invazivní monitorování,
• kanylace centrální žíly,
• kanylace periferní žíly včetně infuze,
• kanylace plicnice a měření tlaku v zaklínění,
• kardioverze,
• komplexní metabolické sledování,
• masivní objemové náhrady a přetlaková transfuze,
• měření srdečního výdeje bioimpedancí,
• oxygenoterapie,
• pulzní oxymetrie,
• punkce hrudníku,
• punkce perikardu,
• punkce trachey se zavedením kanyly,
• terapeutická laváž GIT,
• udržování tělesné teploty,
• zavedení gastrické sondy,
• zavedení intrajejunální sondy,
• zavedení katétru pro intraarteriální perfuzi,
• zavedení močového katétru,
• zavedení Sengstagenovy sondy.

Spolu s OD resuscitační a intenzivní péče nelze vykázat žádné výkony, pokud byly provedeny pracovištěm resuscitační a intenzivní péče, vyjma výkonů (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.):

• Kardiopulmonální resuscitace
• Anestezie u neodkladných operačních výkonů
• Tracheostomie
• Kontinuální venózní hemofiltrace
• Akutní peritoneální dialýza
• Akutní hemodialýza
• Chronická hemodialýza
• Hemofiltrace
• Hemodiafiltrace
• Bezacetátová biofiltrace
• Plazmaferéza membránová
• Hyperbarická oxygenoterapie v přetlakové hyperbarické komoře
• Podpůrná léčba vzdušným lůžkem
• Specializovaná hematologická léčba nemocných s alogenní transplantací kostní dřeně
• Specializovaná hematoonkologická léčba nemocných na specializovaných pracovištích včetně autologní transplantace kostní dřeně
• Transplantace alogenní kostní dřeně
• Transplantace autologní kostní dřeně, rozmrazení a aplikace do centrálního žilního katétru na specializovaných hematologických pracovištích
• Převaz rány metodou VAC

Minimální personální požadavky na jednotlivé OD (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.)

OD resuscitační péče kromě neonatální 00061 a 00062

vedoucí lékař	L3	1,0 na stanici
ošetřující lékař	L3	0,6 na lůžko
lékař ÚPS	L3	1,0 pouze pro stanici
staniční sestra –⁠ ZPBD + ARIP		1,0 na stanici
sestra –⁠ ZPBD, eventuálně ZPOD, z toho ARIP alespoň 50 %		3,0 na lůžko
ZPOD bez maturity		0,3 na lůžko
nepřetržitá dostupnost vysokoškolsky kvalifikovaného technika v rámci zdravotnického zařízení

V každé směně musí být přítomný jeden ZPBD se specializovanou způsobilostí ARIP.

OD neonatální resuscitační péče OD 00071 a 00072

vedoucí lékař	L3	1,0 na stanici
ošetřující lékař	L3	0,6 na lůžko
lékař ÚPS	L3	1,0 pouze pro stanici
staniční sestra –⁠ ZPBD + ARIP		1,0 na stanici
sestra –⁠ ZPBD, eventuálně ZPOD, z toho ARIP alespoň 50 %		4,0 na lůžko
ZPOD –⁠ bez maturity		0,3 na lůžko
nepřetržitá dostupnost vysokoškolsky kvalifikovaného technika v rámci zdravotnického zařízení

V každé směně musí být přítomný jeden ZPBD se specializovanou způsobilostí ARIP.

OD intenzivní péče vyššího stupně 00065 a 00075

vedoucí lékař	L3	1,0 na stanici
ošetřující lékař	L2	0,3 na lůžko
lékař ÚPS	L1 –⁠ praxe nad 24 měsíců	1,0 pouze pro stanici
staniční sestra –⁠ ZPBD + ARIP		1,0 na stanici
sestra –⁠ ZPBD, eventuálně ZPOD, z toho ARIP alespoň 25 %		2,2 na lůžko
ZPOD –⁠ bez maturity		0,2 na lůžko

V každé směně musí být přítomný jeden ZPBD se specializovanou způsobilostí ARIP.

OD intenzivní péče nižšího stupně 00068 a 00078

vedoucí lékař	L3	0,5 na stanici, denně přítomen
ošetřující lékař	L2	0,2 na lůžko
lékař ÚPS	L1 –⁠ praxe nad 24 měsíců	1,0 pouze pro stanici
staniční sestra –⁠ ZPBD + ARIP		1,0 na stanici
sestra –⁠ ZPBD, eventuálně ZPOD, z toho 1 ARIP		1,4 na lůžko
ZPOD –⁠ bez maturity		0,1 na lůžko

V každé směně musí být přítomný jeden ZPBD se specializovanou způsobilostí ARIP.

Minimální technické vybavení (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.)

OD resuscitační péče a OD 00061

defibrilátor s elektrodami pro dětský věk	1 na stanici
centrální rozvod medicinálních plynů	1 na stanici
EKG přístroj alespoň tříkanálový	1 na stanici
souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo oddělení JIRP	1 na stanici
lůžko resuscitační	1 na 1 lůžko
lůžko vyhřívané pro děti do 1 roku	1 na stanici
monitor životních funkcí (EKG, respektive, T, SpO2, NIBP)	1 na 1 lůžko
odsávačka	1 na 1 lůžko
nebulizátor	1 na 3 lůžka
oxymetr pulzní	1 na 3 lůžka
přístroj anesteziologický	1 na stanici
přístroj RTG mobilní	1 na stanici
pumpa infuzní (lineární dávkovače)	3 na 1 lůžko
volumetrické pumpy	1 na 1 lůžko
ventilátor pro děti pokrývající všechny dětské věkové skupiny	1 na 1 lůžko
Pro pracoviště, kde jsou vykazovány všechny stupně IP, stačí, aby  v jejich přístrojovém vybavení byl pouze 1krát RTG, 1krát defibrilátor, 1krát EKG a 1krát anesteziologický přístroj.

Podmínkou pro vykazování tohoto OD je nejméně pět lůžek na pracovišti a zajištění následující úrovně přístrojového vybavení nejméně na dvou třetinách lůžek pracoviště.

OD resuscitační péče v dětské kardiologii a dětské kardiochirurgii OD 00062

krevní plyny, ionty, hematokrit	1 na stanici
monitor životních funkcí –⁠ invazivní monitorování biologických tlaků (EKG, respektive T, SpO2, NIBP)	1 na 1 lůžko
monitor životních funkcí (EKG, respektive T, SpO2, NIBP)	1 na 1 lůžko
anesteziologický přístroj	1 na stanici
EKG přístroj	1 na stanici
externí kardiostimulátor	1 na stanici
jícnový stimulátor	1 na stanici
centrální rozvod medicinálních plynů	1 na stanici
lůžko resuscitační	1 na stanici
monitor centrální	1 na stanici
odsávačka	1 na 1 lůžko
přístroj RTG mobilní	1 na stanici
pumpa infuzní (lineární dávkovače)	3 na 1 lůžko
volumetrické pumpy	3 na 1 lůžko
teplovzdušné ohřívání pacienta	1 na stanici
ventilátor ÚPV pokrývající všechny dětské věkové skupiny	1 na 1 lůžko
nebulizátor	1 na 1 lůžko

Podmínkou pro vykazování tohoto OD je nejméně pět lůžek na pracovišti a zajištění následující úrovně přístrojového vybavení nejméně na dvou třetinách lůžek pracoviště.

OD intenzivní péče o kojence, děti a dorost vyšší stupeň, OD 00065

defibrilátor s elektrodami pro dětský věk	1 na stanici
centrální rozvod medicinálních plynů	1 na stanici
EKG přístroj	1 na stanici
souprava pro neodkladnou resuscitaci mimo odd. JIRP	1 na stanici
vyhřívané lůžko pro děti do 1 roku věku	1 na stanici
monitor životních funkcí (EKG, respektive T, SpO2, NIBP)	1 na 1 lůžko
odsávačka	1 na 1 lůžko
přístroj anesteziologický	1 na stanici
přístroj RTG mobilní	1 na stanici
pumpa infuzní (lineární dávkovače, volumetrické pumpy)	2 na 1 lůžko
ventilátor ÚPV pokrývající všechny dětské věkové skupiny	1 na stanici
nebulizátor	1 na 1 lůžko

Podmínkou pro vykazování tohoto OD jsou minimálně čtyři lůžka na pracovišti, přístrojové vybavení uvedené dále a zajištění možnosti poskytování resuscitační péče po dobu alespoň 48 hodin alespoň na jednom lůžku.

OD intenzivní péče o kojence, děti a dorost nižší stupeň OD 00068

kufr resuscitační	1 na stanici
monitor životních funkcí (EKG, respektive T, SpO2, NIBP)	1 na 1 lůžko
odsávačka	1 na 1 lůžko
pumpa infuzní	1 na 1 lůžko
nebulizátor	1 na 1 lůžko

Podmínkou pro vykazování tohoto OD jsou minimálně tři lůžka na pracovišti a výše uvedené přístrojové vybavení.

OD neonatální resuscitační a intenzivní péče

OD neonatální resuscitační péče vyšší a nižší stupeň OD 00071 a 00072

Podmínkou pro vykazování těchto OD je nejméně pět lůžek na pracovišti a zajištění následující úrovně přístrojového vybavení nejméně na dvou třetinách lůžek pracoviště:

fototerapie	1 na 1 lůžko
ventilační jednotka	1 na 1 lůžko

Obligatorní obsah OD neonatální intenzivní péče vyšší stupeň OD 00075

Podmínkou pro vykazování tohoto OD jsou minimálně čtyři lůžka na pracovišti, přístrojové vybavení uvedené dále a zajištění možnosti poskytování resuscitační péče po dobu alespoň 48 hodin na alespoň jednom lůžku.

inkubátor SC	1 na 1 lůžko
monitor EKG, NIBP, SpO2	1 na 1 lůžko
oxymetr do inkubátoru	1 na 1 lůžko
přístroj dechový CPAP	1 na 1 lůžko
pumpa infuzní	2 na 1 lůžko
ventilátor	1 na 1 lůžko

OD neonatální intenzivní péče nižší stupeň OD 00078

Podmínkou pro vykazování tohoto OD jsou minimálně tři lůžka na pracovišti.

inkubátor SC	1 na 1 lůžko
monitor EKG, NIBP, SpO2	1 na 1 lůžko
přístroj dechový CPAP	1 na 1 lůžko
pumpa infuzní	1 na 1 lůžko
fototerapie	1 na 3 lůžka

Obligatorní obsah OD (vyhláška MZ ČR č. 472/2009 Sb.)

Obligatorní obsah OD resuscitační péče 00061 a 00062

Resuscitační péče je poskytována při selhání jedné nebo více životních funkcí.

Obligatorní obsah OD resuscitační péče:

• invazivní monitorování,
• umělá plicní ventilace.

Obligatorní obsah OD neonatologické péče 00071, 00072, 00075 a 00078

• 00071 –⁠ ventilační podpora, invazivní monitorování
• 00072 –⁠ ventilační podpora, neinvazivní monitorování všech životních funkcí + oxygenace
• 00075 –⁠ trvalé neinvazivní monitorování alespoň 2 životních funkcí + oxygenace, opakované intervence pro poruchu funkce nebo vnitřního prostředí, kombinovaná nebo kalkulovaná obohacená či speciální enterální výživa sondou
• 00078 –⁠ trvalé neinvazivní monitorování nejméně jedné životní funkce, kalkulovaná obohacená nebo speciální enterální výživa, termomanagement
• poznámka: ventilační podpora –⁠ všechny módy ventilační podpory vyžadující ventilaci nebo CPAP aplikovaný nostilami nebo maskou
• poznámka: invazivní monitorování všech životních funkcí –⁠ dech, srdeční akce, IBP, vědomí, SPO₂
• porušení tělesného krytu nebo kontakt čidel s tělesnými tekutinami, vydechovanými plyny nebo tkáněmi nemocného
• poznámka: neinvazivní monitorování všech životních funkcí –⁠ dech, srdeční akce, NIBP, vědomí, SPO₂

Resuscitační a intenzivní péče čerpá z veřejného zdravotního pojištění nemalé finanční prostředky a je plně hrazena.

Diskuse

Racionální využití nákladů na resustitační a intezivní péči je nutno zdravotními pojišťovnami důsledně kontrolovat.

Dalším možným způsobem úhrady zdravotní péče je, podle vyhlášky MZ ČR č. 396/2010 Sb., která stanoví hodnotu bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na rok 2011, DRG. DRG je klasifikační systém –⁠ nástroj, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin případů akutní hospitalizace a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje u případů zařazených do těchto skupin. Tato problematika není předmětem tohoto sdělení.

Závěr

Resuscitační a intenzivní péče je velmi nákladná. Pro revizi vykázané péče je nezbytná účast zkušeného lékaře s delší praxí v oboru. Další kroky při revizi vykazované péče v budoucnu jsou závislé na mechanismech úhrady, které vycházejí z platné úhradové vyhlášky vydané MZ ČR.

Literatura v textu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladimír Macháček

Nemocnice na Homolce

Roentgenova 2

150 00 Praha 5

e-mail: machacek@homolka.cz