Dysphoric milk ejection reflex –⁠ opomíjený syndrom postihující až každou pátou kojící ženu

Overview

Dysphoric milk ejection reflex (D-MER) je syndrom charakterizovaný náhle vznikajícím negativním emočním prožitkem, který se objevuje několik vteřin před každou ejekcí mateřského mléka. Tyto pocity vznikají i odeznívají náhle, trvají zpravidla jen několik minut a opakují se s každou jednotlivou ejekcí mléka. Žena s D-MER tak zažívá až desítky těchto epizod během dne i noci. Podle dosavadních studií se D-MER vyskytuje přibližně u každé desáté až páté kojící ženy.

Konkrétní prožitky se mezi jednotlivými ženami liší typem, intenzitou i délkou trvání. Zatímco u některých rodiček přetrvávají příznaky po celou dobu kojení, u jiných dochází k jejich spontánnímu ústupu po několika měsících, nejčastěji přibližně po třech. Popisované emoční stavy zahrnují nejistotu, smutek, podrážděnost, agresi, paniku, stud, sebenenávist a depresivní ladění; vzácně byly popsány i suicidální myšlenky. Mezi doprovodné příznaky patří nechutenství a poruchy soustředění.

Podstata D-MER má neurobiologický základ, přičemž patofyziologie tohoto syndromu zůstává nadále předmětem výzkumu. Převládající hypotéza vychází ze skutečnosti, že prolaktin, hormon nezbytný pro ejekci mléka, je tonicky inhibován dopaminem. Aby mohlo dojít k dostatečnému vzestupu koncentrace prolaktinu, musí nejprve nastat pokles koncentrace jeho inhibitoru. Přechodný pokles koncentrace dopaminu je proto považován za pravděpodobný mechanismus vzniku negativních emočních změn typických pro D-MER.

Kauzální terapie zatím neexistuje. Z dostupných zdrojů vyplývá, že samotná informovanost o existenci D-MER patří spolu s režimovými opatřeními, jako je příjem velkého množství studené vody, spánek a zajištění soukromí při kojení, mezi faktory, které mohou zmírňovat subjektivně vnímanou intenzitu symptomů. Osvěta a základní edukace proto mohou pro řadu žen představovat významný podpůrný faktor.

Klíčová slova:

deprese – kojenec – novorozenec – kojení – laktace – dopamin – ženy – ejekce mléka

ÚVOD

Kojení je za optimálních podmínek přínosné jak pro kojence, tak pro matku. Mateřské mléko je navzdory zvyšující se kvalitě umělé kojenecké výživy nadále považováno za nejvhodnější formu výživy pro dítě (1). Podle dostupných studií mají plně kojené děti v dospělosti nižší incidenci některých chronických onemocnění, jako jsou obezita, kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus 1. i 2. typu či hyperlipidémie. Snížená incidence byla popsána rovněž u některých onkologických onemocnění. Dále je kojení spojováno i s příznivým vlivem na kognitivní vývoj (2) a podle některých studií též s mírně vyšší hodnotou inteligenčního kvocientu (3).

Pozitivní účinky kojení se týkají rovněž matek. U kojících žen dochází po porodu k rychlejší involuci dělohy a v pozdějším věku vykazují nižší incidenci karcinomu prsu a obezity (3). Kromě somatických přínosů je kojení tradičně spojováno i s podporou tzv. bondingu, tedy navázání blízkého emočního vztahu mezi matkou a novorozencem, a bývá popisováno jako činnost přinášející radost a snižující hladinu stresu v psychicky náročném poporodním období (4).

U žen trpících dysphoric milk ejection reflexem (D-MER) však kojení tato očekávaná pozitiva nepřináší. Naopak se pro ně může stát výrazným zdrojem psychické zátěže, v krajních případech spojeným i se vznikem suicidálních myšlenek (5, 6).

Pro ženy trpící tímto syndromem představuje D-MER výrazně frustrující a izolující zkušenost, která je dále umocněna nízkou mírou informovanosti jak laické, tak odborné veřejnosti o této problematice. Mnohé ženy se proto setkávají s nepochopením a často se neodvažují své obtíže sdílet s okolím či vyhledat odbornou pomoc (6).

ŽENA S D-MER

Emoční prožitky se u jednotlivých žen liší typem, intenzitou i délkou trvání. V literatuře jsou popisovány pocity nejistoty, smutku, podrážděnosti, paniky, studu, sebenenávisti a depresivní ladění, v některých případech se objevují i suicidální myšlenky (5, 6).

Alia M. Heise a po ní řada dalších autorů a autorek rozdělují D-MER do tří hlavních kategorií podle převládajících emocí: Heise identifikovala 3 relativně odlišná spektra: depresivní, agresivní a úzkostné. Podle výpovědí respondentek ženy s agresivní či úzkostnou formou popisují prožitky s obdobnou intenzitou, zatímco u depresivní formy se intenzita pohybuje na široké škále od mírného smutku až po těžké depresivní stavy. S intenzitou prožitků se zdá být úměrná i doba jejich trvání. U žen s lehčí formou dochází ke spontánnímu ústupu příznaků po několika měsících, nejčastěji přibližně po třech; u žen s těžší formou mohou příznaky přetrvávat po celou dobu kojení. Otázka jejich případného pozdějšího odeznění zůstává otevřená, neboť ženy s nejzávažnějšími formami jsou často nuceny dítě předčasně odstavit. Předčasné ukončení kojení je přitom u těchto žen spojováno s pocity selhání a sebehodnotícím zařazením do role „špatné matky“ (6, 7).

Mezi doprovodné příznaky patří žízeň, nechutenství a poruchy soustředění; všechny příznaky zpravidla odeznívají během několika minut (7). U většiny žen se první příznaky objevují v průběhu prvních dvou týdnů po porodu, nikoli však ve dnech bezprostředně po porodu (8). V praxi to znamená, že v době nástupu obtíží jsou ženy již zpravidla propuštěny z porodnice a nejsou v přímém kontaktu se zdravotnickým personálem, což omezuje možnosti včasné identifikace syndromu, edukace i zpětné vazby ze strany zdravotnického systému.

D-MER VE VÝZKUMU

Dysphoric milk ejection reflex byl v odborné literatuře poprvé popsán v roce 2007. Jeho první systematickou definici předložila již zmiňovaná Alia M. Heise, která zároveň založila informační a podpůrnou platformu d-mer.org, z níž dosud čerpá řada výzkumnic a výzkumníků.

Dosud publikované studie prevalence vykazují značnou variabilitu výsledků. Kalifornská studie z roku 2019 uvádí prevalenci 9,1 % (8), zatímco japonská studie z roku 2022 zaznamenala výskyt D-MER při kojení alespoň jednoho dítěte u 23,3 % kojících žen (9). Většina dosavadních výzkumů je realizována v anglickém jazyce, v zemích s vysokými příjmy, přičemž respondentky jsou často rekrutovány prostřednictvím internetu; výzkumné soubory jsou proto metodologicky omezené (5). Heise vyslovuje hypotézu, že vyšší zjišťovaná incidence může souviset s rostoucím věkem rodiček v některých zemích (7). Tato hypotéza by mohla částečně vysvětlit, proč zůstal relativně častý syndrom po dlouhou dobu bez systematického popisu.

Počet odborných publikací věnovaných D-MER se přibližně od roku 2013 výrazně zvyšuje, přesto zůstává syndrom mimo úzký okruh odborníků stále málo známý, což omezuje dostupnost adekvátní pomoci ženám, které jím trpí (5). V českém jazyce je v současnosti dostupný pouze jeden článek z roku 2023 publikovaný na internetových stránkách Laktační ligy, jehož obsah však vykazuje věcné nepřesnosti (10); další odborné či popularizační texty v českém jazyce nejsou k datu zpracování tohoto článku (leden 2026) dohledatelné.

V posledních letech byly studie o D-MER publikovány také mimo anglicky mluvící země a Japonsko, například v Egyptě, Číně či Turecku, čímž se postupně rozšiřuje poznání kulturních a etnických souvislostí tohoto syndromu.

Z dostupných zdrojů zároveň vyplývá, že samotná informovanost o existenci D-MER patří spolu s režimovými opatřeními, jako je příjem velkého množství studené vody, spánek a zajištění soukromí při kojení, mezi faktory, které mohou zmírňovat subjektivně vnímanou intenzitu symptomů. Naopak nepochopení ze strany okolí, včetně rodiny a zdravotnického personálu, bývá spojováno se zhoršením obtíží (6, 11). Osvěta a základní edukace proto mohou pro řadu žen představovat významný podpůrný faktor.

PATOFYZIOLOGIE

Podstata D-MER je neurobiologická a není přímo vázána na samotné sání dítěte, nýbrž na každou ejekci mléka, ke které dochází jak při sání dítěte, tak při odsávání mléka ručně nebo pomocí odsávačky, ale i spontánně při delším intervalu mezi kojením (6, 12). V tomto ohledu se D-MER liší od jiných psychických obtíží spojených s kojením, jako je například averze ke kojení (breastfeeding aversion response) (4) nebo erotický prožitek kojení, který může vést k výrazným pocitům viny (13, 14). D-MER zároveň není totožný s poporodní depresí; vztah mezi D-MER a poporodní depresí je komplexní a dosud ne zcela objasněný (15).

Patofyziologie syndromu D-MER je stále předmětem probíhajícího výzkumu. Převládající hypotéza spojuje vznik symptomů s krátkodobým poklesem koncentrace dopaminu. Studování tohoto jevu je však značně obtížné, protože měření dopaminu jako neurotransmiteru v reálném čase je technicky náročné. V současnosti je možné sledovat rychle se měnící koncentraci dopaminu pouze elektrochemickou metodou –⁠ rychlou cyklickou voltametrií (FSCV), která je invazivní a dosud není běžně povolena pro výzkum u lidských účastníků (16).

Dopamin v organismu plní roli jak neurotransmiteru, tak hormonu. V mozku je produkován dopaminergními neurony, které jsou zapojeny do specifických dopaminergních systémů neboli drah. Mezi tyto dráhy patří například nigrostriatální dráha, jejíž porucha je mimo jiné spojována se vznikem parkinsonismu, nebo dráhy mezolimbická a mezokortikální, u nichž se nadbytek dopaminu vyskytuje při schizofrenii.

V souvislosti s D-MER je pravděpodobně klíčová tuberoinfundibulární dopaminergní dráha (TIDA). Zde je dopamin produkován neurony lokalizovanými v jednom z hypotalamických jader –⁠ nucleus arcuatus. Axony těchto neuronů směřují do portálního vaskulárního systému, který zajišťuje transport signálních molekul mezi hypotalamem a adenohypofýzou. Adenohypofýza produkuje a do krevního oběhu uvolňuje řadu hormonů, včetně prolaktinu. Sekrece jednotlivých hormonů adenohypofýzy je regulována specifickými peptidy, nebo v případě prolaktinu aminem –⁠ dopaminem –⁠ pocházejícím z hypotalamu (17).

Prolaktin má díky tonické inhibici dopaminem ve většině případů –⁠ u netěhotných, nekojících žen a u mužů –⁠ fyziologicky velmi nízkou koncentraci. Tento stav je udržován negativní zpětnou vazbou. Cirkulující prolaktin působí na neurony dráhy TIDA a vyvolává u nich produkci dopaminu, který zpětně prolaktin inhibuje. Dlouho byly popsány dvě časové sekvence této inhibice; rychlá (rapid) v rámci přibližně čtyř hodin a opožděná (delayed) přibližně za 12 hodin (18).

Ve studii in vitro na krysích mozcích z roku 2012 se po aplikaci prolaktinu koncentrace dopaminu změnila okamžitě –⁠ v řádu sekund. Zvýšení koncentrace dopaminu probíhalo na několika úrovních: První reakcí tuberoinfundibulárrních dopaminových axonů bylo vyplavení dopaminu do synapsí, druhou, doposud popisovanou jako rapid, bylo zvýšení aktivity enzymů nezbytných pro syntézu dopaminu a třetí, delayed, představovaly změny genové transkripce vedoucí ke dlouhodobé produkci dopaminu. Tyto pokusy však nepřinesly nové poznatky o samotném impulzu ke zvýšení prolaktinu. Kromě známých podnětů pro elevaci koncentrace prolaktinu, jako je stres nebo masáž bradavky, je na neurohumorální úrovni za nejpravděpodobnější mechanismus považována jeho disinhibice –⁠ tedy přerušení inhibičního působení dopaminu (18). Pokusy in vitro ukázaly do té doby nepopsanou extrémně rychlou zpětnou reakci hladiny dopaminu na prolaktin, což otevírá otázku, zda může v případě D-MER předcházet vyplavení prolaktinu i rychlý pokles dopaminu.

V roce 2018 byla některými autory a autorkami formulována alternativní hypotéza, podle níž je D-MER důsledkem neadekvátní odpovědi organismu na změny koncentrace oxytocinu, které probíhají prokazatelně rychle a dynamicky, což je hlavní argument zastánců této hypotézy (19).

Oxytocin se kromě svých fyziologických účinků, jako je kontrakce hladké svaloviny při porodu a ejekci mléka, podílí také na vytváření emoční vazby mezi matkou a kojencem a je spojován s pocitem bezpečí a blízkosti. Zároveň hraje roli v aktivaci ochranných behaviorálních reakcí. Hypotéza oxytocinové dysregulace předpokládá, že u žen s D-MER může docházet k nepřiměřené aktivaci stresové reakce, připomínající mechanismus fight or flight (boj nebo útěk) (19). V situaci kojení, kdy není přítomno reálné ohrožení ani možnost adekvátní behaviorální reakce, se tato aktivace může projevit výraznou negativní změnou emočního prožívání.

Současný stav poznání tedy směřuje ke konsenzu, že D-MER má neurobiologickou patofyziologii, založenou na neadekvátní hormonální či neurotransmiterové odpovědi, ať již kvalitativní, nebo kvantitativní.

ZÁVĚR

V mnoha společnostech je kojení nadále chápáno jako jediný správný, respektive „normální“ způsob výživy novorozence. Tento normativní rámec je často posilován aktivitami různých prokojeneckých iniciativ, které v některých případech využívají i výrazně preskriptivní či nátlakovou argumentaci (20). Přes kulturní rozdíly platí, že většina těhotných žen deklaruje úmysl kojit a většina žen se po porodu o kojení alespoň pokusí (21).

Z norské studie zaměřené na ženy, které nekojily, vyplývá, že ženy, jež z různých důvodů kojit nemohly nebo se rozhodly nekojit, často potřebovaly zvýšenou psychickou i praktickou podporu ze strany zdravotnického personálu i svého okolí (22). Neschopnost kojit či rozhodnutí se z jakéhokoli důvodu s kojením vůbec nezačít bývá pro mnohé ženy významným zdrojem stresu, přičemž negativní reakce okolí mohou tuto zátěž dále prohlubovat, a to někdy již v prostředí porodnice (22).

V kontextu D-MER zůstává informovanost zdravotnických pracovníků a pracovnic zatím velmi omezená. Otázka etické legitimity tlaku na kojení, zejména u žen s D-MER, proto nabývá na významu. Diskuse o tom, za jakých okolností je pro ženu s tímto syndromem eticky přijatelné kojení předčasně ukončit či jej vůbec nezahájit, vyžaduje nejen lepší klinické poznání D-MER, ale i jeho zasazení do širšího psychosociálního a etického rámce.

Zvýšení informovanosti odborné i laické veřejnosti o D-MER, další systematický výzkum tohoto syndromu a otevřená interdisciplinární debata o jeho klinických a etických aspektech mohou přispět ke zlepšení péče o ženy, které se s touto zkušeností setkávají.

Čestné prohlášení

Autorka prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem ani publikací tohoto článku není ve střetu zájmů. Vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou společností.

Seznam použitých zkratek

D-MER    dysphoric milk ejection reflex

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Magdalena Bonacker Jakešová