Authors: J. Boldizsár 1; A. Gyuríková 1; M. Drančíková 1; J. Jantošík 2; J. Rosenberger 3 Authors‘ workplace: FMC – dialyzačné služby s. r. o., Nové Zámky, Slovenská republika, prim. MUDr. Ján Boldizsár 1; Neurológia Štúrovo, s. r. o., Štúrovo, Slovenská republika, vedúci lekár MUDr. Juraj Jantošík 2; Nefrologické dialyzačné centrum Fresenius, Košice, Slovenská republika, prim. MUDr. Robert Roland 3 Published in: Vnitř Lék 2012; 58(7 a 8): 19-22 Category: 80th Birthday MUDr. Miroslav Mydlík, DrSc.
Autori sa vo svojej práci zaoberali výskytom syndrómu nepokojných nôh u hemodialyzovaných pacientov. Prieskum bol vykonaný dotazníkovou metódou. Zistili, v súlade s literárnymi údajmi, trojnásobne vyšší výskyt syndrómu nepokojných nôh oproti bežnej (nedialyzovanej) populácii, na druhej strane štvornásobne vyšší výskyt syndrómu nepokojných nôh u mužov, ktorý sa nezhoduje s literárnymi údajmi. Zistili vyšší vekový priemer u žien. V súbore 60 pacientov nebol zistený štatisticky významný rozdiel v sérovej hladine železa, hemoglobínu a dĺžkou trvania hemodialyzačnej liečby medzi pacientmi pozitívnymi a negatívnymi na syndróm nepokojných nôh.
Kľúčové slová: syndróm nepokojných nôh – diagnóza – diferenciálna diagnóza – liečba – výskyt u hemodialyzovaných pacientov
Syndróm nepokojných nôh (SNN) – v angličtine označený ako Restless Legs Syndrome (RLS) je pomerne časté, výrazne poddiagnostikované ochorenie, a to aj napriek tomu, že ide o syndróm známy už zo 17. storočia. Popísal ho anglický chirurg a anatóm sir Thomas Willis v knihe De anima brutorum v roku 1672. Termín RLS zaviedol až v roku 1945 Karl-Axel Ekbom a od tej doby sa dávnejšie názvy ako anxietas tibiarum a leg jitters už nepoužívajú.
SNN je senzomotorické neurologické ochorenie, charakterizované nutkaním pohybovať končatinami, prevažne dolnými. Spojené je s nepríjemnými pocitmi v nohách, ktoré sa zvýrazňujú pri nečinnosti s večerným alebo nočným vystupňovaním intenzity, čo často negatívne ovplyvňuje spánok pacienta.
Poruchy spánku u hemodialyzovaných pacientov zhoršujú celkovú kvalitu života a predstavujú tiež veľmi závažný problém, pretože zvyšujú mortalitu.
Callaghan bol prvý, ktorý popísal vzťah medzi RLS a terminálnym zlyhaním funkcie obličiek (ESRD) v roku 1966. Prevalencia RLS symptómov u pacientov s chronickou obličkovou chorobou sa udáva vo svetovom písomníctve od 6,6 do 83 % (Bhowmik D, Holley JL).
V roku 2004 bola v Nemecku vykonaná podrobná štúdia RLS a zistená 10,4% prevalencia.
V bežnej populácii u severoamerickej a európskej populácie sa udáva výskyt RLS syndrómu okolo 10 %, avšak u dialyzovaných pacientov s terminálnym zlyhaním funkcie obličiek udáva v roku 2001 Kalousová et al 45,6 % a Šonka v roku 2008 udáva 20–57 % prevalenciu.
Na Slovensku v roku 2009 vykonal Valkovič prieskum u 555 ľudí dotazníkovou metódou, kde zistil výskyt u 23,4 % respondentov.
Niektoré štúdie u pacientov s terminálnym zlyhaním funkcie obličiek poukazujú na prevalenciu SNN od 12 do 62 %, ktoré sú neporovnateľne vyššie oproti bežnej populácii.
Hoci diagnostika nepredstavuje závažný problém, a taktiež aj viaceré práce poukazujú na úspešnosť liečby v poslednom období, predsa len vyvstáva veľa otázok ohľadne etiológie, patofyziológie či epidemiológie. Podľa MKCH-10 je tento syndróm stále zaraďovaný pod kódom G 25.8 – „iné extrapyramídové ochorenia“.
SNN delíme podľa etiopatogenézy na primárny a sekundárny.
Pri primárnom sa predpokladá hypoaktivita – nie zníženie – dopamínu v centrálnom nervovom systéme (CNS), čomu nasvedčuje aj pozorovaná redukcia D2 receptorov v CNS. V tejto skupine je častejší rodinný výskyt, predpokladaná je dominantná autozomálna dedičnosť.
Sekundárny SNN – najčastejšie pozorovaný pri poruchách metabolizmu železa (Fe), terminálnom zlyhaní funkcie obličiek, u gravidných žien, taktiež ako nežiaduci účinok pri užívaní rôznych liekov: atypických neuroleptík, antiemetík, tricyklických antidepresív – pričom podkladom je pravdepodobne nerovnováha medzi dopamínergnou a serotonínergnou neurotransmisiou.
V etiopatogenéze SNN u dialyzovaných pacientov je možné predpokladať významnú úlohu nedostatku železa, nakoľko je potrebné nielen ako základná stavebná jednotka hemoglobínu, ale jeho úloha je nenahraditeľná aj pri tvorbe dopamínu z tyrozínu, kde je Fe kofaktorom enzýmu tyrozínhydroxylázy. Fe je taktiež súčasťou D2 dopamínového receptoru. Taktiež pri vyšetrení mozgu magnetickou rezonanciou (MRI) bol dokázaný znížený obsah Fe v bazálnych gangliách. Vysoké dávky Fe aplikované vnútroži-lovo (i.v.) viedli k vymiznutiu príznakov SNN [8]. Vynikajúci efekt rýchleho vymiznutia príznakov SNN bol popísaný tiež po úspešnej transplantácii obličky a následnej rekurencii po zlyhaní graftu.
SNN má negatívny vplyv na pacientov s ESRD na hemodialýze aj v oblasti markantne zvýšenej úmrtnosti pri 2,5-ročnom skúmaní.
Do súboru sme zaradili celkovo 60 pacientov, ktorí boli v chronickom dialyzačnom programe. Pacienti vyplnili priložený dotazník (obr. 1).
Image 1. Dotazník – Syndróm nepokojných nôh.
Všetci pacienti boli dialyzovaní na polysulfónových dialyzátoroch primeranej plochy 3-krát týždenne po 4–4,5 hod, tak aby dosiahli požadované eKT/V minimálne 1,2.
Z celkového počtu pacientov 60 bolo 43 mužov (61,43 %) a 27 žien (38,57 %) (obr. 2). Priemerný vek pacientov pri vykonaní vyšetrenia bol 60,59 rokov, z čoho ženy mali priemerný vek 62,42 ro-kov (25–84 rokov), muži mali priemerný vek 59,91 rokov (28–81 rokov).
Image 2. Rozdelenie pacientov podľa pohlaví.
Priemerná dĺžka dialyzačnej liečby predstavovala u oboch pohlaví 5,65 ro-ka (1–24 rokov liečby). U žien predstavovala priemerná dĺžka dialyzačnej liečby 5,20 roka (1–24 rokov). U mužov predstavovala priemerná dĺžka dialyzačnej liečby 6,10 roka (1–22 rokov).
Syndróm nepokojných nôh sme zistili u 37,7 % pacientov, t.j. celkovo u 19 pacientov z celkového počtu, čo predstavovalo SNN u 15 mužov (78,95 %) a u 4 žien (21,05 %) (obr. 3). Toto zistenie je zaujímavé aj z toho dôvodu, že sme sa doteraz stretli v svetovom písomníctve vždy iba s prevažujúcim počtom žien trpiacich SNN. Domnievame sa, že je to podmienené špecifickou skupinou pacientov, teda pacientov podstupujúcich dialyzačnú liečbu.
Image 3. Syndróm nepokojných nôh.
V našej skupine sme pri nasledovnej analýze rozdelili pacientov do skupiny SNN pozitívnych a SNN negatívnych a podrobili štatistickému testu nasledovné hypotézy.
Zhodnotenie reprezentatívnosti skúmaného súboru: SNN pozitívni – 18 pa-cientov (1 odľahlé pozorovanie vyradené); celkový počet skúmaných pacientov 59; podiel: 30,51 %; 90 % interval spoľahlivosti: (20,65–40,37). Je to v súlade s údajmi so Šonkom (20–57 %). Súbor sa považuje za reprezentatívny.
Skúmali sme, či je v oboch skupinách rozdiel v sérovej hladine hemoglobínu:
Hb – SNN pozitívni: počet 18 pacientov; priemer 115,66 g/l, smerodajná odchýlka 3,39 g/l, minimálna hodnota 109,67 g/l, maximálna hodnota 121,92 g/l; rozsah údajov: 12,25.
Hb – SNN negatívni: počet 41 pacientov; priemer 116,23 g/l, smerodajná odchýlka 4,95 g/l, minimálna hodnota 105,69 g/l, maximálna hodnota 131,63 g/l; rozsah údajov: 25,93.
Rozdiel v sérovej hladine Hb:
Image 4. Rozdiel v sérovej hladine Hb.
Taktiež sme skúmali rozdiel v sérovej hladine Fe:
Fe – SNN pozitívni: počet 18 pacientov; priemer 15,05 μg/l, smerodajná odchýlka 3,86 μg/l, minimálna hodnota 6,94 μg/l, maximálna hodnota 22,90 μg/l; rozsah údajov: 15,56.
Fe – SNN negatívni: počet 40 pacientov (chýbajúci údaj u 1 pacienta); priemer 15,37 μg/l, smerodajná odchýlka 4,83 μg/l, minimálna hodnota 4,97 μg/l, maximálna hodnota 28,05 μg/l; rozsah údajov: 20,08.
Rozdiel v sérovej hladine Fe:
Image 5. Rozdiel v sérovej hladine Fe.
A taktiež rozdiel v dĺžke hemodialyzačnej liečby.
Rozdiel v dĺžke liečby (mesiace):
SNN je závažným sprievodným syndrómom u dialyzovaných pacientov. V našom súbore pacientov sme zistili prevalenciu udávanú v literatúre, avšak výrazne vyšší výskyt u mužského pohlavia. V literatúre sa uvádza 2-násobne častejší výskyt u žien. Zaujímavý je aj mierne vyšší vekový priemer u žien a nižší u mužov.
U všetkých skúmaných veličín nezamietame nulovú hypotézu, avšak nezistili sme štatisticky významný rozdiel medzi 2 porovnávanými súbormi.
Testy hypotéz a viacveličinová logaritmická regresia poukazujú na slabý vzťah medzi skúmanými veličinami a výskytom SNN.
Z uvedeného možno rezultovať, že na rozvoj choroby majú silnejší vplyv iné veličiny, než nami skúmané, hoci sú v literatúre uvádzané jednoznačné úspechy pri liečbe SNN preparátmi železa. Výrazne motivujúca je práca, kde po transplantácii obličky prišlo k úprave SNN a následne po zlyhaní graftu k obnove SNN. Taktiež v minulosti popisovaná liečba karbamazepínom s relatívne dobrým liečebným efektom sa v súčasnej dobe, na základe nových patologicko-fyziologických poznatkov, do popredia kladú agonisti levodopy.
Vzhľadom na pozitívny nález ústupu SNN po transplantácii obličky predpokladáme, že významnú úlohu zohrávajú aj uremické toxíny v tele pacienta. Sme presvedčení, že nielen medikamentóznou liečbou, ale aj mimotelovou eliminačnou liečbou je možné zmierniť SNN, alebo ho odstrániť celkom.
Syndrómu nepokojných nôh u dialyzovaných pacientov je v budúcnosti potrebné venovať viac pozornosti, nakoľko negatívne vplýva na kvalitu a dĺžku života našich pacientov a taktiež má nepriaznivé socioekonomické dôsledky.
Záverom ďakujem študentke Laure Jantošíkovej, poslucháčke Central European University, za štatistické spracovanie našich výsledkov.
prim. MUDr. Ján Boldizsár
intranet.fmc.sk
e-mail: jan.boldizsar@fmc-slovensko.sk
Doručeno do redakce: 23. 5. 2012
1. Merlino G, Piani A, Dolso P et al. Sleep disorders in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 : 184–190.
2. Mucsi I, Molnar MZ, Ambrus C et al. Restless legs syndrome, insomnia and quality of life in patients on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 : 571–577.
3. Akpinar S. Treatment of restless legs syndome with levodopa plus benzerazide. Arch Neurol 1982; 39 : 739.
4. Ekbom KA. Restless legs: clinical study. Acta Med Scand 1945; 158 : 1–123.
5. Ekbom K, Ulfberg R. Restless legs syndrome. J Intern Med 2009; 266 : 419–431.
6. Kalousová M, Tesař V, Šonka K et al. Poruchy spánku u hemodializovaných pacientu. Čas Lék Čes 2001; 140 : 500–502.
7. Kučera P. Syndrom nepokojných nôh a insomnia. Neurol Prax 2007; 2 : 95–97.
8. Příhodová I. Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetinami ve spánku u detí. Neurol Prax 2011; 12 : 334–337.
9. Šonka K. Syndrom neklidných nohou. Praha: Jessenius Maxdorf 2008.
10. Valkovič P. Vyhľadávanie pacientov so syndrómom nepokojných nôh v čakárni klinickej ambulancie pomocou dotazníkovej metódy. Česk Slov Neurol 2009; 72 : 250–254.
11. Molnar MZ, Novák M, Ambrus C et al. Restless legs syndrome in patients after renal transplantation. Am J K Dis 2005; 45 : 388–396.
12. Unruh ML, Levey AS, D’Ambrosio C et al. Restless legs symptoms among icident dialysis patients: association with lower quality of life and shorter survival. Am J K Dis 2004; 43 : 900–909.
13. La Manna G, Pizza F, Persici E et al. Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing long-term hemodialysis treatment. Nephrol Dial Transplant 20011; 26 : 1976–1983.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
