Budd-Chiariho syndróm

Overview

Budd-Chiariho syndróm (BCS) je zriedkavé vaskulárne ochorenie pečene charakterizované obštrukciou venózneho odtoku z pečene na úrovni hepatálnych žíl a/alebo dolnej dutej žily, najčastejšie na podklade trombotických stavov. Incidencia ochorenia sa odhaduje približne na 1 prípad na milión obyvateľov ročne. Medzi najčastejšie etiologické faktory patria myeloproliferatívne neoplázie, vrodené a získané trombofilné stavy a antifosfolipidový syndróm. Klinická manifestácia je výrazne heterogénna, od asymptomatického priebehu až po akútne zlyhanie pečene. Najčastejšími klinickými prejavmi sú ascites, hepatomegália a bolesť brucha. Diagnóza je založená predovšetkým na zobrazovacích metódach, pričom dopplerovská ultrasonografia predstavuje metódu prvej voľby, doplnenú o CT alebo MR angiografiu na presné zhodnotenie rozsahu postihnutia. Liečba BCS vyžaduje individualizovaný, stupňovitý prístup. Základom terapie je včasné zahájenie a dlhodobé podávanie antikoagulačnej liečby v kombinácii s manažmentom komplikácií portálnej hypertenzie. V prípade nedostatočnej odpovede na konzervatívnu liečbu sú indikované intervenčné postupy, vrátane perkutánnej angioplastiky, stentovania alebo vytvorenia transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu (TIPS, resp. DIPS). Transplantácia pečene predstavuje definitívnu liečebnú možnosť u pacientov s fulminantným priebehom alebo pokročilým ochorením pečene. Prognóza pacientov s BCS sa v posledných desaťročiach významne zlepšila v dôsledku pokroku v diagnostike a liečbe, pričom 5-ročné prežívanie v súčasnosti presahuje 70–80 %. Včasná diagnostika, systematické vyhľadávanie etiologických faktorov a adekvátna, stupňovitá liečba sú kľúčové pre optimalizáciu klinických výsledkov.

Klíčová slova:

Budd-Chiariho syndróm – cirhóza pečene – ascites – portálna hypertenzia

Definícia a epidemiológia

Budd-Chiariho syndróm (BCS) patrí medzi zriedkavé ochorenia, s udávanou incidenciou 1 prípad na milión obyvateľov a s prevalenciou 11 prípadov na milión obyvateľov. Mierna prevaha žien súvisí najmä s hormonálnymi a trombofilnými rizikovými faktormi.

Primárny BCS je definovaný obštrukciou venózneho odtoku z pečene na ktorejkoľvek úrovni, od malých hepatálnych venúl až po vyústenie dolnej dutej žily do pravej srdcovej predsiene, za neprítomnosti kongestívneho srdcového zlyhávania, ochorenia perikardu alebo syndromu sinusoidálnej obštrukcie [1,2]. Sekundárny BCS vzniká pri externej kompresii hepatálnych vén (benígnou alebo malígnou afekciou) a tvorí minoritu prípadov. Primárny BCS vzniká na podklade endoluminálnej obštrukcie toku krvi trombózou a jemu bude venovaný nasledujúci text [3].

Trombotická obštrukcia býva najčastejšie spôsobená vrodenými alebo získanými prokoagulačnými stavmi. Medzi najčastejšie identifikované etiologické faktory patria myeloproliferatívne neoplázie (napr. polycythemia vera, esenciálna trombocytémia), ktoré tvoria približne 40–50 % prípadov, ďalej antifosfolipidový syndróm, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, a dedičné trombofílie ako mutácia faktora V Leiden, mutácia faktora II (protrombín), deficit proteínu C, S a antitrombínu. Zriedkavejšie býva asociovaná so solídnymi malígnymi ochoreniami (pečeň, pankreas, kolon, močový mechúr, prostata), zápalovými ochoreniami (cholecystitída, pankreatitída, IBD, cholangitída) alebo morbus Behcet. U žien môžu prispieť hormonálne faktory, ako je užívanie perorálnych kontraceptív alebo gravidita, avšak aj v týchto prípadoch je často prítomný ďalší prokoagulačný stav. V približne 15–25 % prípadov sa etiologický faktor nepodarí identifikovať ani po komplexnom vyšetrení a syndróm sa označuje ako idiopatický. Medián veku pri diagnóze primárneho BCS predstavuje 35 rokov [1–3].

Z etnického a geografického hľadiska existujú významné rozdiely v patofyziologickom podklade ochorenia. V európskej a severoamerickej populácii (prevažne kaukazskej) dominuje trombotická obštrukcia hepatálnych žíl, najčastejšie asociovaná s myeloproliferatívnymi neopláziami, vrodenými trombofilnými stavmi a antifosfolipidovým syndrómom. Naproti tomu v Ázii je častejšia primárna membranózna obštrukcia dolnej dutej žily. Rozdiely medzi etnickými skupinami sa teda neprejavujú len v incidencii, ale aj v type venóznej obštrukcie a spektre predisponujúcich faktorov.

História

BCS bol prvýkrát popísaný v roku 1845, keď anglický lekár George Budd publikoval kazuistiky pacientov s hepatomegáliou, ascitom a oklúziou hepatálnych žíl, čím poukázal na súvislosť medzi poruchou venózneho odtoku z pečene a klinickým obrazom portálnej hypertenzie. Neskôr, v roku 1899, rakúsky patológ Hans Chiari detailne popísal patoanatomické nálezy trombotickej obštrukcie hepatálnych žíl pri pitvách, čím významne prispel k pochopeniu morfologického podkladu ochorenia. Eponymické označenie syndrómu sa postupne ustálilo v priebehu 20. storočia.

 

Patofyziológia a klinická manifestácia

Obštrukcia venózneho odtoku spôsobuje sínusoidálnu kongesciu, zvýšenie intrahepatálneho tlaku a zníženie portálneho prietoku, čo vedie k ischemickému poškodeniu hepatocytov. Kompenzačne sa vytvárajú intrahepatálne kolaterály (pri postihnutí dolnej dutej žily sa postupne vyvíjajú aj extrahepatálne kolaterály). Chronická kongescia a ischemické poškodenie vedú k progresívnej fibróze, nodulárnej regenerácii a architektonickej prestavbe pečene, ktorá vyúsťuje do cirhózy s rozvojom portálnej hypertenzie a jej komplikácií [4]. V doteraz najväčšej multicentrickej prospektívnej štúdii bol najčastejším vedúcim príznakom ascites (83 %), nasledovaný hepatomegáliou (67 %) a bolesťami brucha (61 %). Menej často sa vyskytovala hepatálna encefalopatia (9 %) alebo varikózne krvácanie (5 %). Akútne zlyhanie pečene pri BCS je zriedkavé. Približne 15 % pacientov je v čase diagnózy asymptomatických, často s aspoň jednou priechodnou hepatálnou žilou alebo dobre vyvinutými intra -⁠ alebo extrahepatálnymi kolaterálami [5–7]. BCS sa vyznačuje veľmi heterogénnou klinickou manifestáciou, ktorá zahŕňa spektrum od asymptomatického priebehu až po fulminantnú formu prebiehajúcu pod obrazom akútneho zlyhania pečene (ALF –⁠ acute liver failure). Klinický obraz závisí od rozsahu trombózy, lokalizácie obštrukcie a stupňa rozvoja venóznych kolaterál.

Diagnostika

Pri podozrení na akútny alebo chronický BCS je nevyhnutné zobrazovacie vyšetrenie so zhodnotením všetkých hepatálnych ciev a pečeňového parenchýmu. Diagnóza BCS je stanovená pri neprítomnosti prietoku alebo pri preukázaní trombózy v jednej alebo viacerých hepatálnych žilách a/alebo v dolnej dutej žile. V chronických formách môže byť hepatálna žila nahradená fibróznym pruhom.

Dopplerovská ultrasonografia je vzhľadom na dostupnosť a nízke náklady vyšetrením prvej voľby s vysokou senzitivitou a špecificitou pri detekcii trombózy alebo stenózy hepatálnych žíl, prítomnosti venóznych kolaterál a hypertrofie kaudátového laloku. CT angiografia potvrdí diagnózu a zhodnotí rozsah portálnej hypertenzie. K diagnóze nie je nutná biopsia pečene. K jej realizácii sa pristupuje len v selektovaných prípadoch s typickými klinickými príznakmi BCS pri zachovanom prietoku v hepatálnych žilách a dolnej dutej žile, s cieľom vylúčiť zriedkavú formu BCS postihujúcu malé hepatálne venuly (obr. 1).

Liečba

Vzhľadom na heterogénnu klinickú prezentáciu a variabilnú závažnosť ochorenia v čase stanovenia diagnózy neexistuje jednotný terapeutický postup vhodný pre všetkých pacientov s BCS. Odporúčania preferujú postupnú („stepwise“) terapeutickú stratégiu. Tento prístup sa uplatňuje u všetkých pacientov s výnimkou tých, ktorí sa prezentujú akútnym zlyhaním pečene (ALF), u ktorých by sa mala od začiatku zvažovať transplantácia pečene (LT –⁠ liver transplantation). Základným a univerzálnym prvým krokom liečby je bezodkladné zahájenie antikoagulačnej liečby, ktorá má byť podávaná dlhodobo, pokiaľ neexistuje závažná kontraindikácia. Odporúčaným postupom je zahájenie liečby terapeutickou dávkou nízkomolekulového heparínu (LMWH), následne prechod na antagonistov vitamínu K (VKA) s cieľovým medzinárodným normalizovaným pomerom (INR) 2,0–3,0. Použitie nefrakcionovaného heparínu sa nedoporučuje vzhľadom na neobvykle vysoký výskyt heparínom indukovanej trombocytopénie (HIT). Skúsenosti s off-label použitím priamych perorálnych antikoagulancií (DOAC) u pacientov s BCS narastajú a predbežné údaje z menších súborov naznačujú porovnateľnú bezpečnosť a účinnosť s VKA. Na definitívne odporúčanie DOAC u všetkých pacientov sú však potrebné ďalšie údaje [8]. Okrem antikoagulácie je konzervatívna liečba zameraná na manažment ascitu, hepatálnej encefalopatie a varixov v súlade s odporúčaniami EASL a konsenzom Baveno VII pre liečbu týchto komplikácií pri cirhóze pečene [9].

Ďalším krokom v manažmente je aktívne vyhľadávanie krátkosegmentových stenóz dolnej dutej žily alebo v hepatálnych žilách, ktoré sú vhodné na perkutánnu transluminálnu balónikovú angioplastiku a/alebo stentovanie, nezávisle od odpovede na antikoagulačnú liečbu. Katétrom podaná trombolýza môže byť využitá ako adjuvantná liečba na zlepšenie iniciálnej rekanalizácie. Systémová trombolýza ako samostatná liečba však nemá miesto pre nízku úspešnosť a vysoké riziko závažného krvácania. U približne dvoch tretín pacientov je samotná konzervatívna liečba nedostatočná. V takom prípade je ďalším krokom vytvorenie portosystémového skratu, prednostne formou transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu (TIPS) alebo priameho intrahepatálneho portokaválneho skratu (DIPS).

Transplantácia pečene je potrebná u 13–18 % pacientov. Indikáciami sú fulminantné zlyhanie pečene, rozvoj hepatocelulárneho karcinómu a progresívne ochorenie pečene nereagujúce na konzervatívnu alebo intervenčnú liečbu. Zvýšený výskyt trombotických komplikácií po transplantácii pečene zdôrazňuje potrebu pokračovania antikoagulačnej liečby aj po jej úspešnom prevedení. Pri transplantácii pečene od mŕtveho darcu je možné vykonať resekciu a náhradu dolnej dutej žily darcovským cievnym štepom, zatiaľ čo pri transplantácii od žijúceho darcu tento postup nie je realizovateľný. Transplantácia od žijúceho darcu je preto pri BCS technicky náročnejšia, avšak realizovateľná v skúsených centrách využívajúcich pokročilé techniky cievnej rekonštrukcie (obr. 2).

Surveillance HCC

Podľa súčasných klinických odporúčaní sa doporučuje ultrasonografické vyšetrenie pečene v 6-mesačných intervaloch v kombinácii so stanovením alfa-fetoproteínu (AFP). V prípade detekcie fokálneho ložiska/ložiskových lézií na ultrazvuku a/alebo zvýšenia hladiny AFP nad 15 ng/ml je vhodné doplniť magnetickú rezonanciu s hepatobiliárnou kontrastnou látkou na ďalšiu diferenciáciu lézií. Pri nejasnom náleze je indikované histologické vyšetrenie. V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy na odporúčanie liečebnej stratégie odlišnej od tej, ktorá sa používa u pacientov s HCC pri chronických ochoreniach pečene na podklade inej etiológie. Všetky dostupné možnosti liečby hepatocelulárneho karcinómu, vrátane transplantácie pečene, by mali byť zvážené.

Prognóza

Prognóza pacientov s BCS sa v posledných desaťročiach významne zlepšila v dôsledku včasnej diagnostiky, systematického skríningu trombofilných stavov a „stepwise” terapeutického prístupu. Kým neliečené ochorenie malo historicky vysokú mortalitu, súčasné 5-ročné prežívanie v európskych kohortách presahuje 70–80 %. Prognóza závisí najmä od rozsahu a rýchlosti vzniku venóznej obštrukcie, prítomnosti akútneho zlyhania pečene, rozvoja portálnej hypertenzie a odpovede na antikoagulačnú či intervenčnú liečbu. Negatívnymi prognostickými faktormi sú vyšší vek, prítomnosť ascitu rezistentného na liečbu, hepatálna encefalopatia a vysoké hodnoty bilirubínu či INR pri stanovení diagnózy [10,11].

Záver

BCS predstavuje zriedkavé, klinicky heterogénne ochorenie s potenciálne závažným priebehom, ktorého prognóza sa v posledných desaťročiach výrazne zlepšila vďaka pokroku v diagnostike a zavedeniu stepwise terapeutického prístupu. Včasná identifikácia ochorenia založená na cielenej zobrazovacej diagnostike, dôsledné pátranie po etiologických faktoroch a skoré zahájenie antikoagulačnej liečby tvoria základ úspešného manažmentu. U väčšiny pacientov umožňuje antikoagulačná liečba, endovaskulárne intervenčné postupy a v indikovaných prípadoch zavedenie TIPSu, dosiahnuť dlhodobú kontrolu ochorenia a priaznivé prežívanie. Transplantácia pečene zostáva definitívnou liečebnou možnosťou u pacientov s fulminantným priebehom, pokročilým ochorením pečene alebo hepatocelulárnym karcinómom.

Doručené/Submitted: 29. 3. 2026

Prijaté/Accepted: 7. 4. 2026

 

Korešpondenčný autor

MUDr. Teodor Takáč

II. Interná klinika

SZU a FNsP F. D. Roosevelta

Trieda SNP 27

974 01 Banská Bystrica

tedytakac@gmail.com