Perorální roztok sulfátů jako moderní přístup v přípravě ke koloskopii: evidence a klinická data

Overview

Výsledek koloskopie zásadně závisí na kvalitě střevní přípravy. Nedostatečná očista zvyšuje riziko přehlédnutí lézí a počet neúspěšných koloskopií. Optimální příprava by měla zajistit adekvátní očistu alespoň u 95 % koloskopií. Vliv má řada faktorů. Některé neovlivníme (věk, komorbidity), jiné, jako jsou edukace, dieta a režim přípravy, modifikovat umíme. Standardem je tzv. dělená příprava. Tradiční 4litrový roztok polyetylenglykolu představuje dlouhodobě ověřený standard střevní přípravy. V posledních letech se však do klinické praxe dostávají také přípravky s nižším objemem „low volume“, jejichž cílem je zlepšit toleranci při zachování obdobné účinnosti. Nejnovějším trendem jsou „ultra--low volume“ režimy s objemem kolem 1 litru. Většina z nich však nedosahuje dostatečné účinnosti. Výjimkou je perorální sulfátový roztok, který při děleném režimu dosahuje adekvátní očisty u > 90 % pacientů a vyšší detekce adenomů než jiné přípravky. Osmoticky aktivní sírany (OSS) se vyznačují velmi dobrou tolerancí a příznivým bezpečnostním profilem. Při správné hydrataci představují v současnosti účinnou variantu střevní přípravy před koloskopií.

Klíčová slova:

koloskopie – příprava střeva – perorální sírany

Význam a faktory ovlivňující kvalitu střevní přípravy

Koloskopie je základní vyšetřovací metodou tlustého střeva. Její výtěžnost závisí na kvalitě očisty střeva. Nedostatečná příprava zvyšuje riziko přehlédnutí patologických lézí se zhoršením detekce polypů (PDR) a adenomů (ADR) a prodlužuje dobu samotného vyšetření. Až u třetiny vyšetřovaných není možná totální koloskopie [1]. Vyšetření je pak nutno opakovat, což zvyšuje celkové náklady na péči [2,3]. Optimální příprava by měla zajistit adekvátní očistu střeva alespoň u 90 % vyšetření a v této kvalitě minimálně u 95 % všech koloskopií [4].

Kvalita přípravy střeva závisí na celé řadě faktorů. Některé z nich, jako jsou komorbidity (diabetes mellitus, chronická obstipace, demence či předchozí kolorektální operace a další) a věk (> 65 let), nelze ovlivnit. Naopak okolnosti spojené se samotnou přípravou jsou do značné míry modifikovatelné. Patří sem zejména edukace pacienta před vyšetřením, dietní omezení a volba samotného režimu střevní přípravy. Současným standardem je tzv. dělený režim s jednou dávkou večer a druhou ráno před vyšetřením [5], event. jednodenní režim v případě odpoledních vyšetření [6].

Zlatým standardem pro očistu střeva před koloskopií byly dlouhou dobu 4 litry polyetylenglykolu (PEG).

V současnosti jsou normou tzv. low volume přípravky o polovičním objemu. Zahrnují kombinaci PEG a kyseliny askorbové (přípravek Moviprep), PEG a citrátu hořečnatého, event. s pikosulfátem nebo simetikonem a preparáty bez PEG, tj. pikosulfát s citrátem hořečnatým (přípravek Picoprep) nebo kombinaci síranů (sodný, draselný, hořečnatý). Mezi jednotlivými přípravky existují drobné rozdíly v účinnosti. Při dělené přípravě však nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi skupinami [6,7].

 

Nízkoobjemové a ultra-nízkoobjemové přípravky

Navzdory očekávání nelze z dostupných dat jednoznačně určit, který přípravek je nejúčinnější. Většina studií používala non-inferiority design. Vzhledem k obecně vysoké účinnosti dostupných přípravků by průkaz statistické superiority vyžadoval rozsáhlé studie, které nejsou prakticky realizovatelné.

Ve srovnání s tradičními „high volume“ přípravky dosahují moderní „low volume“ režimy srovnatelné kvality střevní očisty (87,4 vs. 86,1 %) [7]. Jejich hlavní výhodou je výrazně lepší tolerance ze strany pacientů (RR až 1,4), a to nezávisle na složení přípravku –⁠ jak u PEG obsahujících formuli (PEG s askorbátem, PEG s citrátem), tak u non-PEG režimů (perorální sulfátový roztok) [7]. Podobný trend se promítá i do vyšší ochoty pacientů absolvovat stejný typ přípravy při opakovaném vyšetření [7].

Zásadním faktorem ovlivňujícím toleranci přípravy je tedy její objem.

Trendem poslední doby je použití tzv. ultra-low volume preparátů o objemu < 2 litry (většinou 1 litr) vlastní účinné látky. Z chemického hlediska jde o sodné soli fosfátů nebo osmoticky aktivní sírany (OSS), případně kombinaci více sloučenin s PEG (přípravek Plenvu) nebo laxativem (linaclotid) [7–9].

Pro zachování dostatečné účinnosti vyžadují všechny nízkoobjemové přípravky doplnění jakékoli další tekutiny v množství ad libitum (obvykle min. 1 litr).

Ve zkoumání jsou přípravky s ještě menším objemem než „ultra-low volume“, tedy < 1 litr. Kombinují PEG s laxativy (např. sennosidy, pikosulfátem nebo laktulózou). Nicméně zůstává otázkou, kam až lze objem bezpečně zredukovat. U režimů < 1 litr nejsou dosavadní výsledky uspokojivé a nelze je doporučit k běžnému použití [10].

Metaanalýza studií se všemi ultra-low volume (≤ 1 litr) přípravky však ukázala na nedostatečnou účinnost i u většiny těchto režimů. Nejhorší byla u kombinace pikosulfát/citrát hořečnatý (SPMC) (75 % adekvátně připravených). Lepších, avšak stále ne zcela uspokojivých výsledků bylo dosaženo při použití kombinace 1 litru PEG s askorbátem (PEGASC), která vedla k adekvátní očistě u 83 % pacientů. Obdobné účinnosti dosáhly i perorální fosfáty (82 %). Výraznou výjimkou byl perorálně podaný sulfátový roztok. Při děleném režimu 1 litr OSS dosáhl dostatečné očisty střeva u 92 % vyšetřených. Tento trend se odrazil i v úspěšnosti detekce adenomů (ADR), která činila 31,1 % u SPMC, 32,3 % u PEGASC, 30,4 % u fosfátů a významně vyšších 40,9 % při použití OSS [11]. Perorální roztok síranů je v současnosti jedinou látkou, která je dostatečně efektivní i v malém objemu.

 

Perorální sulfátový roztok (OSS)

V České republice je k dispozici perorální sulfátový roztok (Eziclen, Mayoly Pharma France). Obsahuje směs síranu sodného, draselného a hořečnatého. Podává se preferenčně děleným způsobem ve dvou dávkách po 500 ml. Jde o čistě osmotické laxativum, proto je nutné každou dávku zapít minimálně 1 litrem vody nebo čiré tekutiny pro zajištění hydratace. OSS se používají od roku 2013. Údajů o jejich účinnosti a bezpečnosti je dostatek. První srovnávací studie ukázaly, že 1 litr OSS si nevede hůře než 2 litry PEGASC [12]. V dalších pracích pak OSS nezřídka předčily PEGASC. Celkově dosahoval režim s OSS nad očekávání vysoké účinnosti. Adekvátně bylo připraveno i přes 96 % vyšetřovaných [13]. Superioritu OSS naznačovaly i první metaanalýzy [14,15].

Recentní systematické review Akrama et al. z roku 2024 [16] zahrnující 21 randomizovaných studií s OSS vs. 1–3 litry PEGASC v děleném režimu vyznělo jednoznačně ve prospěch OSS bez ohledu na to, zda jako kritérium efektivity použijeme samotné vyčištění střeva (průměrný rozdíl BBPS skóre 0,31; 95% CI 0,13–0,50), nebo praktický ukazatel, jakým je např. ADR nebo PDR (RR 1,13; 95% CI 1,04–1,22).

Je známým faktem, že výsledky randomizovaných studií nemusí plně odrážet zkušenosti z každodenní praxe. „Real world“ údaje mapovala multicentrická evropská studie Reguly et al. [17] na skupině přesahující tisíc pacientů. Výborné a dobré kvality přípravy (na čtyřstupňové škále) dosáhlo 87,6 % osob a adherence k přípravě a hydrataci převýšila 95 %.

Studie českých autorů provedená v podmínkách dvou terciárních endoskopických center v ČR si dala za úkol vzájemně porovnat účinnost OSS s jinými nízkoobjemovými PEG (PEGASC) a non-PEG (SPMC) přípravky. Výsledky potvrdily, že i v běžných podmínkách je OSS efektivnější než PEGA a SPMC (Aronchick skóre 1 + 2: OSS 95,6 %; PEGA 86,2 % a SPMC 72,5 %) [18].

 

Tolerance, bezpečnost a použití u rizikových pacientů

Významným faktorem, který rozhoduje o výsledku přípravy a ochotě pacienta vyšetření, a tedy i samotnou přípravu znovu podstoupit, je její tolerance. Konzumace 4 litrů PEG patřila k obávané předehře koloskopie.

Tolerabilita OSS je vysoká a přesahuje 90 % [17,19,20]. Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, jde nejčastěji o gastrointestinální potíže, na které si stěžuje přibližně pětina pacientů [17]. Konkrétní potíže jsou uváděny velmi různorodě –⁠ v některých studiích převažuje nauzea, jejíž výskyt kolísá od 14 do 45 % [13,17]. Jsou autoři [20], kteří naopak vyšší frekvenci nauzey nezaznamenali. Další obtíže jako pocit napětí v břiše, bolesti břicha či jiné gastrointestinální symptomy jsou rovněž hlášeny velmi variabilně, s četností od 0,6 do 42 % [13,21], a neliší se od PEGASC [13,22].

Osmotická projímadla mohou vést k dehydrataci a následnému zhoršení renálních funkcí. Observační analýza vycházející z registrů pojišťoven, prezentovaná pouze jako abstrakt [23], možnost nefrotoxicity OSS nevyloučila. Detailnější analýzu nežádoucích účinků, se zaměřením na renální funkce, provedli Kwak et al. [24]. V této studii byl jedinou zaznamenanou odchylkou klinicky nevýznamný vzestup natremie (o cca 2 mmol/l). Renální funkce se nezměnily a jiné laboratorní odchylky nebyly zjištěny. OSS tedy nezpůsobuje renální poškození jako fosfáty [25]. Přesto platí, že stejně jako u jiných osmotických laxativ, nejsou OSS vhodné u pacientů s chronickým srdečním selháním, ascitem nebo těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu < 30 ml/min) vzhledem k riziku dehydratace a iontové dysbalance. U pacientů se dnou může použití OSS dočasně zvýšit hladinu kyseliny močové a vyvolat dnavý záchvat [5,6]. Vznik slizničních lézí (erytém, afty) pozorovaný u přípravků s PEGASC [26] nebyl po OSS potvrzen [24].

Problémovou skupinu tvoří tzv. difficult-to-clean pacienti, jak jsou označováni v anglosaské literatuře. Patří sem zejména starší nemocní, pacienti s chronickou obstipací, diabetem, obezitou nebo osoby po kolorektálních operacích. Až u jedné třetiny těchto nemocných může standardní příprava selhat [27]. Univerzální návod, jak postupovat, není. Doporučuje se vysazení rizikové medikace (opiáty, anticholinergika), bezezbytková dieta po dobu 2–3 dní před vyšetřením. Volbu přípravku ponechávají doporučení na individuálním zvážení, přičemž preferují podání 4 litrů PEG (ASGE) [5,6].

Subanalýza multicentrické studie ukázala, že pomocí OSS v děleném režimu můžeme dosáhnout úspěšné přípravy i u těchto rizikových skupin (obézní pacienti, pacienti s diabetes mellitus nebo chronickou zácpou) ve > 90 % [28]. Cíleně se na skupinu osob s nedostatečnou přípravou po předchozí koloskopii (pomocí pikosulfátu nebo PEG) zaměřila práce Khana et al. [19]. Pomocí děleného režimu OSS bylo adekvátní přípravy (BBPS skóre > 6) dosaženo u 88 % těchto osob.

Potenciálně zajímavou volbu představují OSS pro starší osoby, u nichž lze také očekávat horší přípravu. OSS jsou zde oproti doporučovanému 4litrovému PEG mnohem lépe tolerovány (93 vs. 68 %) při zachování srovnatelné kvality očisty střeva. Výskyt klinicky významných nežádoucích účinků, včetně akutního poškození ledvin ani jiné významné změny hladin elektrolytů, nebyly zaznamenány [24].

 

Závěr

Perorální sulfátové roztoky (OSS) představují na základě výsledků randomizovaných studií, metaanalýz i dat z běžné klinické praxe účinnou nízkoobjemovou formu střevní přípravy před koloskopií s vysokou mírou adekvátní očisty i u rizikových „difficult-to-clean“ pacientů. Ve srovnání s jinými nízkoobjemovými režimy jsou lépe snášeny.

Při dostatečné hydrataci je riziko klinicky významných nežádoucích účinků, včetně poškození renálních funkcí, zanedbatelné. Obdobně jako ostatní osmotická laxativa nejsou OSS vhodné u pacientů s rizikem hypervolemie a iontové dysbalance (srdeční, renální selhání, cirhóza jater).

Doručeno/Submitted: 13. 3. 2026

Přijato/Accepted: 3. 5. 2026

 

Korespondenční autor

doc. MUDr. Vladimír Kojecký, Ph.D.

Interní oddělení

Krajská nemocnice Tomáše Bati, a. s.

Havlíčkovo nábř. 600

760 01 Zlín

kojecky@bnzlin.cz