Neuroendokrinní tumor žaludku u pacienta s Jervell-Lange-Nielsenovým syndromem –⁠ kazuistika

Overview

Prezentujeme ojedinělý případ neuroendokrinního tumoru žaludku u mladého muže s Jervell-Lange-Nielsenovým syndromem. Onemocnění se klinicky manifestovalo nespecifickými dyspeptickými obtížemi a bylo provázeno achlorhydrií bez přítomnosti atrofické gastritidy. Nádor infiltrující mukózu a submukózu žaludku byl diagnostikován na základě histologického a imunohistochemického vyšetření bioptického vzorku, které prokázalo pozitivitu synaptofyzinu. Nebylo prokázáno postižení lymfatického systému ani známky generalizace.

Klíčová slova:

neuroendokrinní tumor žaludku – Jervell-Lange-Nielsenův syndrom – achlorhydrie

Úvod

Neuroendokrinní tumory žaludku (NET) představují < 1 % všech žaludečních nádorů a vznikají z enterochromafinních (ECL) buněk sliznice [1]. Jedná se o heterogenní skupinu novotvarů, které jsou dle klasifikace WHO (2019) rozděleny podle míry diferenciace a proliferace do tří stupňů. Liší se svým biologickým chováním i terapeutickým přístupem. Diagnostika NET žaludku zahrnuje endoskopii s bioptickým odběrem a histopatologickým hodnocením včetně imunohistochemie (chromogranin A, synaptofyzin) a stanovení proliferační aktivity (Ki-67 index) [2]. Zobrazovací metody (CT, MR, endosonografie) slouží k posouzení lokálního šíření a metastáz. U funkčně aktivních či metastatických NET lze využít také somatostatinové receptorové zobrazování [3].

Podle aktuálních doporučení Evropské společnosti pro neuroendokrinní tumory (ENETS) z roku 2023 je u dobře diferencovaných žaludečních NET vhodná endoskopická resekce menších lézí a následné sledování, pokud nejsou přítomny rizikové faktory (velikost léze, hloubka invaze do muscularis propria) [4]. Recentní studie ukazují, že i některé žaludeční NET typu III mohou být úspěšně řešeny endoskopicky, pokud jsou histologicky dobře diferencované povahy a jsou malé (tj. < 10 mm) [5]. Systematický přehled publikovaný v roce 2023 potvrzuje význam velikosti, gradingu a hloubky invaze jako klíčových prognostických faktorů při rozhodování o léčbě [6].

Jervell-Lange-Nielsenův syndrom (JLNS) je vzácné (prevalence odhadem 1 na 500 000 obyvatel) autozomálně recesivní onemocnění charakterizované vrozenou hluchotou a prodloužením QT intervalu na EKG (> 500 ms), které predisponuje k maligním arytmiím a náhlé smrti [7]. Syndrom je způsoben bialelickými mutacemi v genech KCNQ1 nebo KCNE1 kódujících podjednotky pomalých draslíkových kanálů v srdci a uchu [8]. Diagnostika je genetická, léčba spočívá v podávání betablokátorů a u vysoce rizikových pacientů v implantaci kardioverter-defibrilátoru (ICD) [7,8].

 

Popis případu

Muž (26 let) s anamnézou Jervell-Lange-Nielsenova syndromu byl vyšetřován ambulantně pro 3 měsíce trvající nespecifické dyspeptické obtíže provázené tlakovými a křečovitými bolestmi břicha, bez nauzey, zvracení či hmotnostního úbytku. Rodinná anamnéza byla nevýznamná, pacient nekuřák, abstinent, žil s rodiči, jeho 21letá sestra byla zdravá.

Při úvodní gastroskopii byly zjištěny nečetné povrchové ploché léze žaludečního těla (0–IIa dle Pařížské klasifikace) a achlorhydrie, která byla prokázána testem s kongočervení.

Histologické vyšetření bioptických vzorků ukázalo chronickou neaktivní gastritidu s mikronodulární hyperplazií neuroendokrinních buněk. Ze dvou plochých lézí žaludečního těla byl histologicky prokázán neuroendokrinní tumor (NET): v jednom případě NET G2 s proliferační aktivitou Ki-67 5 % (obr. 1) a pozitivitou synaptofyzinu (obr. 2), ve druhém případě NET G1  (Ki-67 do 2 %).

Následně byla provedena endoskopická mukózní resekce obou lézí. Výsledek kompletní biopsie z první léze (pr. 6 mm; obr. 3) odpovídal NET G2 s počínající invazí do submukózy, který byl kompletně odstraněn, druhá léze (pr. 4 mm) byla hodnocena jako NET G1 bez invaze. Vzorky byly odeslány k druhému čtení do Fingerlandova ústavu patologie FN Hradec Králové, kde byla diagnóza potvrzena a prokázána silná exprese somatostatinových receptorů 2 (SSTR2) ve 100 % nádorových buňkách, zatímco exprese somatostatinových receptorů 5 (SSTR5) byla negativní.

Laboratorní vyšetření prokázalo elevaci chromograninu A (794 μg/l), normální hodnoty ACTH, kortizolu a PTH, NSE, 5-HIAA v moči, hladina gastrinu byla 99,9 pmol/l (1,7–7,6 pmol/l), hypergastrinemie je však předpokládána na základě přítomné achlorhydrie. Protilátky proti parietálním buňkám a vnitřnímu faktoru byly negativní. Současně byla diagnostikována sideropenická anémie s negativním testem na okultní krvácení. Octreoscan neprokázal patologickou expresi somatostatinových receptorů mimo oblast žaludku.

Při kontrolním odběru byla hodnota chromograninu A zvýšena na 1 198 μg/l. Na CT břicha byla v prepylorické části žaludku popsána prominující polypozní sytící se expanze vel. 7 × 8 × 10 mm (obr. 4) bez známek lymfadenopatie či metastáz. Byla provedena kontrolní gastroskopie, která prokázala přisedlý polyp (0–Is dle Pařížské klasifikace) o průměru 7 mm v žaludečním antru. Endoskopickou mukózní resekcí snesený polyp byl histologicky hodnocen jako NET G1 bez invaze do submukózy.

Pacientovi byla nasazena perorální substituce železa s dobrou tolerancí a účinkem. Pro achlorhydrii byla indikována substituční terapie kyselinou chlorovodíkovou, která vedla k výraznému zmírnění dyspeptických obtíží.

Při kontrolních vyšetřeních byla opakovaně zjištěna elevace fekálního kalprotektinu (kulminace 250–350 µg/g). Na ultrazvukovém vyšetření břicha bylo popsáno diskrétní zesílení stěny terminálního ilea, avšak koloskopie včetně etážové biopsie byla bez patologického nálezu, idiopatický střevní zánět nebyl potvrzen, zvýšený kalprotektin byl následně normalizován do fyziologického rozmezí.

 

Diskuze

Neuroendokrinní tumory žaludku představují heterogenní skupinu nádorů, jejichž patogeneze je často spojena s hypergastrinemií. Typickým příkladem je gastrický NET typu I, který vzniká na podkladě chronické atrofické gastritidy s achlorhydrií [2]. V prezentovaném případě však byla achlorhydrie přítomna bez známek atrofie sliznice, což vedlo k pátrání po alternativním mechanizmu.

U Jervell-Lange-Nielsenova syndromu, vzácného autozomálně recesivního onemocnění způsobeného mutacemi genů KCNQ1 nebo KCNE1, je primární defekt v regulaci draslíkových kanálů [7,8]. Tyto kanály však nehrají roli pouze v srdečním a kochleárním systému, ale jsou zásadní i pro funkci parietálních buněk žaludeční sliznice (schéma 1). Komplex KCNQ1/KCNE2 je nezbytný k recyklaci K⁺ iontů, které umožňují činnost H⁺/K⁺ ATPázy a produkci kyseliny chlorovodíkové [9–11]. Porucha tohoto mechanizmu vede k hypochlorhydrii až achlorhydrii [9].

Následkem achlorhydrie dochází k hypergastrinemii z důvodu zpětnovazebné stimulace G-buněk. Dlouhodobě zvýšená hladina gastrinu je významným růstovým faktorem pro enterochromafinní (ECL) buňky žaludeční sliznice a vede k jejich hyperplazii [2,12,13]. Chronická stimulace ECL buněk pak může vyústit ve vznik neuroendokrinního tumoru, jak bylo prokázáno u našeho pacienta. Tento mechanizmus je logicky konzistentní, přesto však v souvislosti s Jervell-Lange-Nielsenovým syndromem dosud nebyl v literatuře detailně popsán. Podle dostupných údajů existuje v současné odborné literatuře pouze jediná práce, která dokumentuje vztah Jervell-Lang-Nielsenova syndromu k neuroendokrinním tumorům žaludku (karcinoidům) –⁠ kazuistika Rice et al., publikovaná v časopise Heart Rhythm v roce 2011 [14].

Z terapeutického hlediska je léčba gastrických NET typu I obvykle konzervativní –⁠ endoskopická resekce a pravidelné sledování [2,4,6,15].

U žaludečních NET typu III je dle české literatury tradičně doporučována spíše chirurgická léčba, neboť se jedná o solitární, na gastrinu nezávislé a obvykle biologicky agresivnější nádory [16]. Recentní zahraniční práce však ukazují, že u dobře diferencovaných, malých (≤ 10 mm) a na submukózu omezených NET typu III může být endoskopická resekce bezpečnou a účinnou alternativou [5,6,17]. Tyto nálezy naznačují, že individuální posouzení biologických vlastností nádoru a jeho rozsahu může umožnit méně invazivní postup i u vybraných pacientů.

U našeho pacienta byly ložiskové změny kompletně odstraněny endoskopicky, přičemž nebyly zjištěny známky lokálního ani vzdáleného postižení. Tento přístup je v souladu s aktuálními doporučeními ENETS z roku 2023 [4] a i s českými doporučeními [15].

Prezentovaný nález nelze jednoznačně zařadit do klasického typu I, neboť chybí atrofická gastritida, a zároveň se nejedná o typický NET typu III, neboť je patrná gastrinem zprostředkovaná stimulace.

Zajímavostí v managementu je potřeba zohlednit základní diagnózu. Pacienti s JLNS vyžadují pečlivý monitoring QT intervalu, což může mít vliv i na volbu gastroenterologické terapie. Například použití inhibitorů protonové pumpy, běžně předepisovaných léků v ne vždy správně indikovaných situacích, může dále ovlivnit iontovou rovnováhu, a není proto v tomto kontextu vhodné. Somatostatinová analoga jsou považována za relativně bezpečná, ale v našem případě k jejich indikaci nebyl důvod.

 

Závěr

Neuroendokrinní tumory žaludku jsou vzácná onemocnění, jejichž patogeneze bývá typicky spojena s atrofickou gastritidou a hypergastrinemií. Prezentovaná kazuistika však ukazuje na alternativní mechanizmus vzniku spojený s Jervell-Lange-Nielsenovým syndromem a zároveň rozšiřuje spektrum extrakardiálních manifestací JLNS. Mutace v genech pro draslíkové kanály vedly u našeho pacienta k achlorhydrii bez atrofie sliznice, následné hypergastrinemii a proliferaci enterochromafinních buněk, což vyústilo v rozvoj neuroendokrinního tumoru.

Tento případ podtrhuje význam komplexního pohledu na systémová genetická onemocnění a jejich možné gastroenterologické projevy. U pacientů s JLNS by proto mělo být v rámci diferenciální diagnostiky dyspeptických obtíží zvažováno i vyšetření žaludeční sliznice, a to s ohledem na riziko neuroendokrinních neoplazií.

Endoskopická diagnostika a resekce zůstávají základními metodami jak pro stanovení diagnózy, tak i pro kurativní řešení časných lézí [14].

Doručeno/Submitted: 2. 1. 2026

Přijato/Accepted: 13. 3. 2026

 

Korespondenční autor

MUDr. Ondřej Částka

Gastroenterologická a hepatologická poradna

Oblastní nemocnice Náchod a. s.

Purkyňova 446

547 01 Náchod

castka.ondrej@nemocnicenachod.cz