EUS-navigovaná transgastrická drenáž opuzdreného paramalígneho ascitu

Overview

Malígny a paramalígny ascites výrazne znižujú kvalitu života onkologických pacientov a ich liečba je prevažne paliatívna. Zriedkavým, no klinicky náročným variantom sú ohraničené paramalígne kolekcie neprístupné štandardnej perkutánnej drenáži. V tejto kazuistike prezentujeme prípad 65-ročnej pacientky s pokročilým karcinómom pankreasu a karcinomatózou peritonea, u ktorej sa vyvinula objemná opuzdrená kolekcia spôsobujúca obštrukciu žalúdka s jeho evakuačnou poruchou. K zmierneniu symptómov sa realizovala transgastrická drenáž kolekcie pomocou endosonografie a zavedením lumen-apozičného metalického stentu. Výkon prebehol bez komplikácií a viedol k rýchlemu zlepšeniu klinického stavu. Pacientka bola následne prepustená do domáceho prostredia k paliatívnej starostlivosti. Cieľom tejto kazuistiky je poukázať na využiteľnosť LAMS i v iných, nie bežných indikáciách v starostlivosti o onkologických pacientov.

Klíčová slova:

EUS drenáž – malígny ascites – karcinóm pankreasu – opuzdrená kolekcia

Úvod

Malígny ascites (MA) je definovaný ako ascites s cytologickým dôkazom prítomnosti malígnych buniek. Niektorí autori odporúčajú používať aj termín paramalígny ascites, ak vznikne u pacienta v súvislosti s onkologickým ochorením a v punktáte sa nedokáže prítomnosť malígnych buniek [1]. Jeho prítomnosť významným spôsobom zhoršuje kvalitu života pacientov so základným onkologickým ochorením a skracuje ich prežívanie. Priemerná dĺžka prežívania sa po diagnostikovaní pohybuje medzi niekoľkými týždňami až mesiacmi [2]. Typicky sprevádza intraabdominálne malignity (ováriá, črevo, pankreatobiliárny trakt), môže sa však vyskytovať aj v teréne karcinomatózy peritonea pri extraabdominálnych nádoroch. K typickým symptómom patrí nauzea, vracanie, chudnutie, bolesti brucha a dyspnoe. Manažment malígneho ascitu je komplikovaný a terapeutické možnosti obmedzené, vzhľadom na absenciu štandardizovaných postupov sa v liečbe uprednostňuje paliatívny prístup so zameraním na zlepšenie kvality života [3]. Klinickú výzvu predstavujú opuzdrené kolekcie neprístupné perkutánnej drenáži, ktoré sa vyskytujú veľmi sporadicky.

EUS-navigovaná drenáž predstavuje bezpečnú metódu riešenia peripankreatických kolekcií s vysokou technickou a klinickou úspešnosťou [4–6]. V literatúre sa však popisuje len obmedzené množstvo prípadov, kedy bola táto metodika využitá na liečbu opuzdreného ascitu [7–9].

Popis prípadu

Pacientka (65 rokov) mala v roku 2022 diagnostikovaný lokálne pokročilý karcinóm hlavy pankreasu. Podstúpila dve línie adjuvantnej systémovej chemoterapie, v rámci riešenia derivácie žlče jej bol zavedený vstupne nepovlečený metalický stent (SEMS), a neskôr (o 5 mesiacov) bola jeho dysfunkcia z dôvodu ingrowth malígnym tumorom riešená technikou stent-in-stent povlečeným SEMS. Vzhľadom na refraktérny ascites jej bol zavedený Tenckhoffov (ide o peritoneálny tunelizovaný katéter určený primárne na peritoneálnu dialýzu) katéter s miernym zlepšením klinického stavu. Napriek liečbe jej choroba progredovala a do nemocnice bola prijatá pre intoleranciu per os príjmu, vracanie a celkovú slabosť. Laboratórne sa registrovalo trojciferné CRP, leukocytóza, hypoalbuminémia a mierna retencia dusíkatých látok. Onkológom bola empiricky indikovaná antibiotická liečba, boli jej podávané prokinetiká a parenterálna hydratácia, zaviedla sa nazogastrická sonda. V rámci došetrenia bolo pacientke realizované kontrolné sono abdomenu, na ktorom bola popísaná heterogénna okapsulovaná formácia centrálne a vľavo v oblasti epigastria (obr. 1).

Na upresnenie nálezu sa realizovalo kontrastné CT, ktoré zobrazilo objemnú cystickú expanziu v oblasti veľkej kurvatúry žalúdka o veľkosti 127 × 142 × 86,5 mm, tiahnucu sa až po pylorus, ktorá podmieňovala kompresiu žalúdka (obr. 2), vedľajším nálezom bola karcinomatóza peritonea. Nakoľko pacientka neprekonala akútnu pankreatitídu, ani sa neliečila na chronickú pankreatitídu, kolekciu sme považovali za ohraničený paramalígny ascites, a to aj na základe novozistenej karcinomatózy peritonea a absenciu inej možnej príčiny. V snahe o zlepšenie kvality života pri paliatívnej starostlivosti sa po získaní informovaného súhlasu uprednostnila transgastrická drenáž pomocou endoskopickej ultrasonografie (EUS) pred zavedením perkutánneho drénu.

Samotný EUS výkon prebehol v monitorovanej celkovej anestéze. Terapeutickým echoendoskopom sa identifikovala dobre ohraničená kolekcia s nehomogénnym obsahom, ktorá odtláčala truncus coeliacus a ústie pyloru. V prvom kroku sa 19G ihlou Expect (Boston scientific, MA) aspiráciou získal slamovožltý až bezfarebný aspirát, ktorý sa odoslal na cytologickú a biochemickú analýzu. Následne po vylúčení interpozície ciev a v mieste najintímnejšieho naliehania kolekcie na stenu žalúdka (obr. 3) sa do kolekcie zaviedol 15/10 -⁠ mm LAMS (Hot Axios, Boston Scientific, MA) pomocou čistého rezacieho prúdu (100 W) a po jeho uvoľnení sa pozoroval odtok sérosangvinolentnej tekutiny (obr. 4). Vzhľadom na tekutý charakter kolekcie sa výkon ukončil bez indexovej balónikovej dilatácie LAMS alebo zavedenia poistného koaxiálneho double-pigtail drénu. Po výkone došlo u pacientky k významnému zmierneniu ťažkostí, na ďalší deň bola realimentovaná, neboli zaznamenané žiadne periprocedurálne komplikácie. Biochemicky bol punktát charakteru exsudátu, kultivačne sme zachytili E. cloacae. Pokračovalo sa v ATB terapii dvojkombináciou metronidazol + kotrimoxazol podľa MIC, pri ktorej došlo k poklesu zápalových parametrov. Pacientka bola následne na vlastnú žiadosť prepustená do ambulantnej starostlivosti s odporúčaním klinickej kontroly. Vzhľadom na predpokladanú dĺžku dožitia bol LAMS zavedený ako definitívne riešenie a jeho extrakcia sa už neplánovala. Pacientka po 3 mesiacoch od zavedenia LAMS exitovala v domácom prostredí.

Diskusia

Formou kazuistiky poukazujeme na efektívnosť a bezpečnosť využitia EUS -⁠ -navigovanej drenáže pomocou LAMS pri liečbe vzácnych opuzdrených paramalígnych kolekcií. Pôvodne boli LAMS dedikované na liečbu peripankreatických kolekcií po akútnej pankreatitíde. Ich výrazným benefitom je možnosť spojenia dvoch anatomicky nesúvisiacich štruktúr v jednom kroku. Vďaka širokému priesvitu LAMS (10–20 mm) dochádza v porovnaní s perkutánnymi drénmi k rýchlejšej drenáži a úľave od príznakov. V prípade našej pacientky kolekcia tesne naliehala na žalúdok a bola dostatočne veľká na bezpečné zavedenie LAMS. Technický a klinický úspech výkonu bol preukázateľný absenciou komplikácií a okamžitým zlepšením príznakov pacientky. Rýchle vymiznutie symptómov a vyhnutie sa ďalším hospitalizáciám patria k najdôležitejším terapeutickým cieľom v paliatívnej medicíne. Zvolenie endoluminálneho prístupu bolo zdôvodnené nevýhodnou lokalitou ohraničenej kolekcie v retroperitoneu a naviac pri karcinomatóze peritonea existuje nemalé riziko infekčných komplikácií spojených s ponechaním perkutánneho drénu. Alternatívnym riešením by bola drenáž kolekcie pomocou plastových stentov; prítomnosť menších perigastrických varixov, zhrubnutá stena žalúdka a potenciálna krátkosť výkonu v tomto prípade favorizovali preferenciu LAMS, i keď sa ekonomicky nejednalo o najlacnejšiu voľbu.

V dostupnej literatúre nachádzame len 3 práce, a to formou kazuistík, ktoré komentujú využitie EUS-navigovanej drenáže opuzdrených malígnych alebo paramalígnych kolekcií. Köck et al. u dvoch pacientiek použili bez komplikácií plastikové double-pigtail stenty, pričom v jednom prípade pretrvával efekt až 6 mesiacov, v druhom došlo k úmrtiu pacientky z príčin, ktoré nesúviseli s výkonom [8]. Musumba et al. u troch pacientov aplikovali LAMS (Nagi stent) so 100% technickou úspešnosťou, pričom v jednom prípade došlo počas výkonu k prechodnej oklúzii stentu solídnou komponentou kolekcie a u druhého došlo po 5 mesiacoch k recidíve ascitu, no vzhľadom na celkový stav sa od ďalších intervencií ustúpilo [7]. V najrecentnejšej práci Reuangrith et al. použili úspešne LAMS u pacientky s karcinómom ovárií, pričom stent ostal na mieste 6 mesiacov bez komplikácií [9].

Záver

Naša kazuistika má ambíciu prispieť k postupne narastajúcemu množstvu dôkazov poukazujúcich na EUS-navigovanú drenáž pomocou LAMS ako jednu z možných terapeutických modalít i v riešení opuzdrených malígnych a paramalígnych kolekcií. Z pohľadu paliácie došlo k naplneniu terapeutického cieľa a to vymiznutiu príznakov a poskytnutí možnosti dôstojného dožitia v domácom prostredí. Perspektívou do budúcna je hodnotenie dlhodobej bezpečnosti a účinnosti LAMS v tejto indikácii, otázka možnosti jeho ponechania, prípadne načasovania extrakcie.