Porucha polykání jako první projev desminopatie

Overview

Porucha polykání je závažný klinický příznak, který v dětském věku bývá součástí komplexního, často neurologicky podmíněného onemocnění. V níže uvedeném textu prezentujeme případ pacienta s velmi vzácnou příčinou dysfagie v kombinaci s velmi mírnými projevy kongenitální myopatie při geneticky podmíněné desminopatii s bialelickou homozygotní mutací v genu DES. Dominujícím projevem u našeho pacienta byla těžká forma poruchy polykání s masivními tichými aspiracemi tekuté i kašovité stravy, pro něž byl indikován k zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie v kojeneckém věku. Kazuistika rozšiřuje fenotypové spektrum autozomálně recesivní desminopatie o manifestaci dysfagie jako iniciálního projevu a podtrhuje význam genetického přehodnocení u dětí s atypickou poruchou polykání.

Klíčová slova:

porucha polykání – desminopatie – perkutánní endoskopická gastrostomie

Úvod

Desminopatie patří mezi vzácná, geneticky podmíněná onemocnění způsobená mutací v genu DES (OMIM: 125660) kódující desmin, protein tvořící klíčovou součást intermediárních filament svalového vlákna, která jsou nezbytná pro správnou svalovou strukturu a funkci. Vlivem mutací dochází ke změně exprese desminu a akumulaci patologických granulofilamentózních agregátů desminu ve svalové tkáni. V závislosti na typu a lokalizaci mutace je pozorována variabilní klinická manifestace i nástup příznaků zahrnující zejména progresivní svalovou slabost (typicky s kaudokraniální propagací) a kardiomyopatii až srdeční selhání [1,2].

V literatuře byly popsány jednotky s autozomálně dominantní a vzácně i autozomálně recesivní dědičností. V rodinách s autozomálně dominantní formou dědičnosti desminopatie převládá výskyt primomanifestace v mladé až střední dospělosti, zatímco u recesivní formy jsou pozorovány první příznaky v dětství až adolescenci a jejich fenotyp je výrazně variabilnější a závažnější [1,2].

Dosud byly popsány více než dvě desítky případů autozomálně recesivně dědičné desminopatie zahrnující homozygotní i složené heterozygotní mutace v genu DES. První příznaky u těchto pacientů dle kazuistických sdělení zahrnovaly kromě myopatie v oblasti dolních končetin a kardiálních projevů i svalovou slabost obličeje, krku a horních končetin, respirační selhání, synkopy či hypotonii [1,3,4].

Byly popsány vzácné případy s dysfagií jako iniciálním projevem či poruchou polykání v rámci progrese onemocnění. U skupiny pacientů s narušenou produkcí desminu byl pozorován unikátní fenotyp s mírnou formou myopatie překrývající se s projevy kongenitálního myastenického syndromu s rozvojem pletencové slabosti, ptózou, oftalmoplegií, fatickými a dysfagickými obtížemi [5–9].

Kazuistika

Představujeme nyní 2letého chlapce z fyziologické gravidity, narozeného ve 40. týdnu těhotenství akutní sekcí pro hrozící hypoxii plodu s Apgar skóre 3-10-10, somaticky bez nápadností, eutrofický. Ve 13. hod života zastižena epizoda apnoe s nutností stimulace, klinicky nápadné zahlenění a stridor. ORL nález bez známek laryngomalacie, výrazné množství hlenu v nosohltanu. Dále dominovaly dysfagické obtíže se spuštěním polykacího aktu, výživa byla zajištěna cestou nazogastrické sondy, kterou toleroval bez obtíží. Sonografie břicha a mozku s normálním nálezem, neurologicky bez výpadkové symptomatologie.

Po přeložení na naši kliniku jsme doplnili endoskopické vyšetření a videofluoroskopii polykacího aktu (FEES a VFS), kde byly přítomny masivní tiché postdeglutivní aspirace mléka z reziduí v hltanu při svalovém oslabení, na penetračně-aspirační škále odpovídající PAS skóre 8, netěsný velofaryngeální uzávěr (obr. 1).

Magnetická rezonance mozku byla bez zásadních patologických změn, zahájili jsme genetické vyšetřování. Při rozvoji stolic s přítomností čerstvé krve a sonografickém zachycení plynu v portálním řečišti jsme vyslovili podezření na alergii na bílkovinu kravského mléka s přechodem na aminokyselinovou formuli podávanou cestou nazogastrické sondy. K nácviku polykání pod dohledem logopeda a k další péči byl chlapec přeložen do spádové nemocnice.

Další kontakt s pacientem v 6 měsících jeho věku, kdy přetrvávaly obtíže s polykáním tekutin, dle maminky příkrmy toleroval bez obtíží. Na kontrolní VFS byly opět přítomny tiché masivní aspirace tekutin, kaše i kaše s křupkami, které se nedaří navracet zpět do hltanu, odpovídající PAS skóre 8. Indikováno zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) a nastavena restrikční opatření při perorálním příjmu. Při klinickém vyšetření nově zachycena oboustranná ptóza a lehký konvergentní strabizmus, laboratorně přítomna elevace svalových parametrů kreatinkinázy v rozmezí 7–10 µkat/l a myoglobinu v rozmezí 90–160 µg/l. Z genetického vyšetření array CGH referována delece v oblasti 16p12.3 zasahující gen UMOD, který je obecně asociován s tubulointersticiálním onemocněním ledvin, avšak delece v souvislosti s tímto onemocněním nebyla dosud popsána. Nalezenou deleci jsme uzavřeli jako variantu nejasného významu (VUS), nesouvisející s fenotypovými obtížemi chlapce.

Při nově zjištěných nálezech a při podezření na kongenitální myopatii doplněno EMG, které bylo s normálním nálezem včetně repetitivní stimulace. Genetické vyšetření jsme rozšířili o panel genů asociovaných s neuromuskulárním onemocněním, kde byla detekována v genu DES pravděpodobně patogenní bialelická varianta c.1063C>T p. (Arg355*) v homozygotním stavu, která vede ke ztrátě funkce genu vlivem vytvoření předčasného terminačního kodonu. Kardiologické vyšetření bylo bez známek srdečního postižení. Kontrolní zhodnocení polykání v 1,5 roce s mírným zlepšením –⁠ PAS 6, aspirace jsou aktivně vyčištěny zpět do hltanu. Výživu zabezpečujeme cestou PEG, příkrmy matka podává v omezeném množství per os do rozvoje chrčení. Psychomotorický vývoj chlapce postupuje, od 1 roku obchází nábytek, od 16 měsíců samostatně chodí, ve 2 letech používá dvojslabičná slova s významem. Je v dobrém sociálním kontaktu, fixuje a sleduje bez omezení, přetrvává mírný konvergentní strabizmus a bilaterálně ptóza, mimika je slabší. Dominuje dysfagie a oslabení žvýkacích a polykacích svalů, trvá mírná hypotonie.

Diskuze

Nalezená varianta v genu DES c.1063C>T, p. (Arg355*) dosud nebyla v homozygotní formě popsána. Předpokládá se její patogenní účinek typu loss of function, který vzniká zařazením předčasného stop-kodonu s následnou trunkací proteinu. Rodiče pacienta jsou heterozygotní nosiči uvedené varianty, příbuzenský vztah negují a dosud nemají příznaky myopatie ani kardiální symptomatiky. U našeho pacienta byla tato varianta detekována ve věku 9 měsíců, kdy se ke svalové slabosti v oblasti hltanu s projevy dysfagie přidala lehká hypomimie s bilaterální ptózou. Z jednotek publikovaných případů autozomálně recesivně děděné desminopatie v homozygotní formě je zřejmé, že fenotyp je výrazně variabilní. Typicky se onemocnění projevuje svalovou slabostí nastupující během prvních dvou dekád života, avšak ne u všech pacientů se rozvine progresivní kardiomyopatie.

Náš pacient je v současnosti ve věku 2 let bez kardiosymptomatiky, nicméně zůstává sledován, neboť nelze vyloučit pozdější manifestaci kardiálních či dalších projevů onemocnění.

Závěr

Tímto kazuistickým sdělením bychom chtěli poukázat na důležitost multidisciplinárního přístupu u pacientů s poruchou polykání zahrnující spolupráci genetika, dětského neurologa, gastroenterologa i logopeda. Případ rozšiřuje fenotypové spektrum recesivních desminopatií o manifestaci těžké dysfagie již od novorozeneckého věku s velmi mírnými projevy kongenitální myopatie a zdůrazňuje potřebu dlouhodobého sledování nejen chlapce, ale i rodinných příslušníků a jejich edukaci stran možností prekoncepční diagnostiky.