Screeningové kolonoskopie u seniorů starších 70 let

Doporučovaný věk pro zahájení kolonoskopického screeningu je pro populaci s průměrným rizikem 50–55 let, není ale stanoven žádný horní věkový limit. Přestože prevalence neoplastických lézí s věkem stoupá, očekávaná délka života a s ní i výtěžnost screeningových vyšetření se snižuje. Cílem naší studie bylo porovnat výsledky screeningových kolonoskopií v populaci seniorů starších 70 let s mladší populací.

Metodika:
Srovnávali jsme data ze screeningových kolonoskopií provedených od ledna 2012 do listopadu 2014 u seniorů starších 70 let věku včetně s mladšími jedinci, ke statistickému hodnocení byl použit chí-kvadrát test.

­Výsledky:
Ve sledovaném období bylo provedeno celkem 1 240 screeningových kolonoskopií, z toho 239 u pacientů nad 70 let věku a 1 001 ve skupině pod 70 let. Polyp detection rate i adenoma detection rate byly v obou skupinách srovnatelné. Ve skupině seniorů nad 70 let bylo významně více pokročilých neoplazií a karcinomů, intubace céka pak byla významně nižší. V obou skupinách nebyly zaznamenány komplikace.

Závěry:
Screeningové kolonoskopie v populaci seniorů nad 70 let byly v naší studii bezpečné. U této věkové skupiny byla zjištěna vyšší detekce pokročilých neoplazií, ovšem nižší podíl úplných vyšetření.

Klíčová slova:
kolonoskopie – screening – senioři – komplikace – neoplazie

Úvod

Doporučovaný věk pro zahájení kolonoskopického screeningu je pro populaci s průměrným rizikem 50–55 let, není ale stanoven žádný horní věkový limit. Pokrytí cílové populace scree­n­ingem je v současnosti pouze 25 % (údaje z roku 2012) a mnoho pacientů je oslovováno k zahájení screeningu kolorektálního karcinomu v pokročilém věku [1,2]. Tento trend je patrný i v ostatních vyspělých zemích [3].

Podíl seniorů v populaci neustále narůstá. Pro ČR je pro rok 2020 predikováno přes 2 mil. obyvatel starších 65 let, pro rok 2060 už více než 3 mil. obyvatel nad 65 let věku, z toho více než třetina bude mít nad 80 let [4]. S rostoucím počtem seniorů v populaci roste i počet seniorů podstupujících invazivní lékařské zákroky včetně kolonoskopie.

Přestože prevalence neoplastických lézí s věkem stoupá, očekávaná délka života a s ní i výtěžnost screeningových vyšetření se snižuje. U jedince v produktivním věku je jasný benefit nálezu i odstranění neoplazie, ovšem v seniorském věku, kde je délka dožití již výrazně limitována, je tento benefit otazný a velmi individuální. Zde se již dostávají do popředí nejen rizika kolonoskopického vyšetření, ale i rizika endoskopického či operačního řešení případné nalezené neoplazie.

Cílem naší studie bylo porovnat výsledky screeningových kolonoskopií v populaci seniorů nad 70 let včetně s mladší populací.

Metodika

Data ze všech kolonoskopických vyšetření jsou na našem oddělení v Nemocnici ve Frýdku-Místku vkládána do databáze v tabulce MS Excel. Hlavními součástmi databáze jsou epidemiologická data pacienta (pohlaví, věk, protidestičková a antikoagulační medikace, rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu), údaje o endoskopickém vyšetření (typ výkonu, indikace, sedace, příprava, dosažení céka a terminálního ilea, počet lézí), histologie a záznam komplikací. V naší studii jsme srovnávali data ze screeningových kolonoskopií provedených od ledna 2012 do listopadu 2014 u se­niorů nad 70 let věku včetně s mladšími jedinci. Ke statistickému zhodnocení byl použit chí-kvadrát test. Pokročilý adenom byl definován jako adenom > 10 mm a/nebo s vilózní komponentou a/nebo s těžkou dysplazií. Nedostatečná příprava byla hodnocena jako stupeň C a D [5].

Výsledky

V období leden 2012 až listopad 2014 bylo v Nemocnici ve Frýdku-Místku provedeno celkem 1 240 screeningových kolonoskopií (630 mužů, 610 žen), 1 001 vyšetření u pacientů do 70 let a 239 u pacientů nad 70 let včetně (111 mužů, 128 žen), z toho 35 v populaci nad 80 let včetně (14 mužů, 21 žen). Nejstaršímu pacientovi vyšetřenému z indikace screeningu bylo 86 let.

Indikace vyšetření z důvodu pozitivního testu na okultní krvácení převažovaly nad primárními screeningovými kolonoskopiemi a tento trend byl výraznější se vzrůstajícím věkem (tab. 1).

Hlavním cílem studie bylo porovnat výsledky screeningových kolonoskopií v populaci seniorů nad 70 let včetně s mladší populací. Polyp detection rate (PDR) i adenoma detection rate (ADR) byly v obou skupinách srovnatelné. Ve skupině seniorů bylo významně více pokročilých neoplazií (pokročilý adenom/karcinom, 23 vs. 15 %) a karcinomů (3 vs. 1 %), intubace céka byla významně nižší (93 vs. 97 %). U skupiny seniorů jsme rovněž zjistili trend k vyššímu výskytu nedostatečné střevní přípravy (7 vs. 5 %), tento však nedosáhl statistické významnosti (tab. 2).  V obou skupinách nebyly zaznamenány komplikace.

Vedlejším cílem studie bylo porovnat charakteristiky a výsledky kolonoskopických vyšetření provedených u seniorů nad 70 let včetně z indikace screeningu s vyšetřeními ze všech ostatních indikací – těch bylo za sledované období 1 087. Senioři vyšetřovaní z indikace screeningu byli celkově mladší, v menší míře užívali antiagregační a antikoagulační terapii, což by mohlo nepřímo vypovídat o jejich komorbiditách, bylo zde vyšší procento dosažení céka a nižší procento nedostatečně připravených pacientů (tab. 3).

Diskuze

V naší studii jsme srovnávali výsledky screeningových kolonoskopií v populaci seniorů nad 70 let s mladší populací. Prevalence neoplastických lézí, zejména pokročilých adenomů a karcinomů, stoupá s rostoucím věkem, ovšem očekávaná délka života a s ní i výtěžnost screeningových vyšetření se snižuje. Na vyšším počtu neoplastických lézí u seniorů se kromě samotného vysokého věku podílí i vyšší prevalence onemocnění, u kterých je také mimo jiné i vyšší riziko kolorektálních neoplazií, jako je ischemická choroba srdeční nebo diabetes mellitus [6–8].

Některé menší studie sice neprokázaly v seniorské populaci více komplikací, ale práce Ma z roku 2007 potvrdila vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací, i když byly seniorům podávány nižší dávky sedativ. Metaanalýza Daye z roku 2011 potvrdila více všech komplikací včetně krvácení a perforací [9–11]. Ve zmiňované metaanalýze bylo celkových komplikací 26/1 000 vyšetřených seniorů nad 65 let a téměř 35/1 000 vyšetřených seniorů nad 80 let. Nejvíce seniory ohrožovaly komplikace kardiopulmonální, v 19 % u seniorů nad 65 let a v 29 % u seniorů nad 80 let [11].

Na našem pracovišti nebyly ve sledovaném období zaznamenány žádné komplikace screeningové kolonoskopie. Komplikace při diagnostické či screeningové kolonoskopii jsou obecně málo časté a k určení jejich četnosti by bylo zapotřebí daleko většího vzorku populace.

U seniorů se také častěji setkáváme s nedostatečnou střevní přípravou. Dle zmiňované metaanalýzy byla suboptimální střevní příprava přítomna u téměř 19 % vyšetřovaných nad 65 let věku. Za horší střevní přípravu jsou odpovědné fyziologické změny související se stářím, jako je pomalejší střevní pasáž, vyšší incidence obstipace i nižší příjem tekutin a absence pocitu žízně [11]. S horší střevní přípravou souvisí i vyšší procento ne­úplných kolonoskopií mezi seniory, Day ve své práci udával 84 % úplných kolonoskopií u pacientů nad 65 i nad 80 let [11]. Lukens v roce 2002 publikoval 90 % úplných kolonoskopií u seniorů nad 80 let [12]. Dalším důvodem neúplných kolonoskopií je kromě horší střevní přípravy i vyšší technická náročnost vyšetření, ať z důvodu divertikulózy, adhezí po prodělaných operacích nebo pro nemožnost podaní vyšších dávek sedativ.

Dalším specifikem vyšetřování seniorů jsou logistické problémy s přepravou starších pacientů a nutnost provádět některá vyšetření z důvodů snížené mobility a spolupráce za hospitalizace. Důležitým aspektem jsou i možné problémy s podpisem informovaného souhlasu u pacientů s poruchou kognitivních funkcí [3].

V ČR i v ostatních vyspělých zemích je patrný trend, kdy jsou ke screeningovým vyšetřením zváni i pacienti v pokročilém věku. Problémem je, že nejsou k dispozici doporučení pro horní věkový limit, kdy již pacient ze screeningu neprofituje. Jediná instituce, která věkový limit do svých doporučení zahrnula, je US Preventive Services Task Force, která u pacientů od 79 do 85 let nedoporučuje rutinní screening s tím, že vyšetření mohou podstoupit individuálně vybraní pacienti, kteří by z něho mohli profitovat, a nad 85 let nedoporučuje žádný screening [13].

V ČR bylo v lednu 2014 zahájeno adresné zvaní pacientů ke screeningu kolorektálního karcinomu společně s nádory prsu a děložního hrdla, které je omezeno věkovým limitem 70 let. Zvaní je realizováno na straně zdravotních pojišťoven s využitím jejich stávajících databází a informačních systémů [1]. Mimo adresné zvaní jsou v praxi běžně ke screeningu kolorektálního karcinomu indikováni i starší pacienti. V našem souboru tvořili senioři nad 70 let věku přibližně pětinu všech screeningových kolonoskopií, nejstaršímu pacientovi vyšetřenému z této indikace bylo 86 let.

Při zvažování rizik a benefitů u konkrétních pacientů můžeme vycházet z matematických modelů růstu polypů ukazujících, že k tomu, aby se léze pod 5 mm zvětšila na 10 mm, je zapotřebí 2–3 let a k tomu, aby dále rostla až do případného karcinomu, je potřeba dalších 2–5 let [14,15]. Studie, kdy byly radiologicky sledováni pacienti s ponechanými adenomy > 1 cm, ukazují, že riziko vzniku karcinomu je 2,5 % za 5 let, 8 % za 10 let a 24 % za 20 let [16].

Je také třeba vyšetřit daleko více seniorů, abychom zabránili úmrtí na kolorektální karcinom. K tomu, abychom zabránili jednomu úmrtí na kolorektální karcinom, je třeba vyšetřit 227 mužů a 140 žen ve věku 80–84 let a pouze 61–63 kontrol ve věku 50–54 let [17]. I prodloužení života po absolvování screeningové kolonoskopie je u se­niora nad 80 let téměř šestkrát nižší než u jedince mezi 50. a 54. rokem [15].

Závěry

Screeningové kolonoskopie v populaci seniorů starších 70 let byly v naší studii bezpečné. V této skupině jsme zachytili vyšší výskyt pokročilých neoplazií, ovšem nižší podíl úplných vyšetření.

Kritéria pro horní věkový limit účastníků screeningu kolorektálního karcinomu nejsou v současnosti k dispozici. Screeningová kolonoskopie může být u seniorů bezpečná a mít benefit, pokud budou indikováni k vyšetření po pečlivém individuálním zhodnocení. U každého seniora bychom měli zvážit věk kalendářní i biologický, funkční zdatnost, komorbidity, psychický i sociální stav.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 25. 8. 2015

Přijato: 28. 9. 2015

MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D.

Beskydské Gastrocentrum

Interní oddělení

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o.

El. Krásnohorské 321

738 01 Frýdek-Místek