Skúsenosti s manažmentom pacientov s extrémnou obezitou – 2. časť

Overview

Najčastejšou endokrinopatiou asociovanou s obezitou u žien je hyperandrogenizmus často asociovaný so syndrómom polycystických ovárií (PCOS), zatiaľ čo u mužov sa často objavuje hypogonadizmus. U žien sa obezita podieľa na patogenéze PCOS a približne 40–70 % pacientiek s PCOS má nadváhu alebo obezitu. Podľa systematického prehľadu a metaanalýzy Calderóna et al (2016) je u mužov s obezitou súhrnná prevalencia hypogonadizmu až 45,0–57,5 %. Najčastejšie ide o sekundárny hypogonadizmus asociovaný s obezitou mužov (MOSH). Zatiaľ čo prevalencia subklinickej hypotyreózy je okolo 14,0 %, hyperkortizolizmus sa vyskytuje len v 0,9 % prípadov. U oboch pohlaví zohrávajú androgény dôležitú úlohu pri distribúcii telesného tuku. Nízky podiel testosterónu u mužov a vysoký podiel voľného testosterónu u žien prispievajú k rozvoju metabolických komplikácií. Nadváha a obezita pred graviditou sú kľúčovými modifikovateľnými rizikovými faktormi pre vznik nežiaducich dopadov na priebeh tehotenstva (Adverse Pregnancy Outcomes – APO). Ročne sa celosvetovo vyskytne takmer 39 miliónov tehotenstiev komplikovaných obezitou. Nadváha a obezita pred graviditou sú kľúčovými modifikovateľnými rizikovými faktormi pre vznik nežiaducich dopadov na priebeh tehotenstva i na dieťa.

Klíčová slova:

gravidita – Cushingov syndróm – syndróm polycystických ovárii – extrémna obezita – hyperandrogenizmus – hypogonadizmus – hypotyreóza

Úvod

Obezita môže byť asociovaná s viacerými endokrinnými zmenami/poruchami, vrátane diabetes mellitus 2. typu (DM2T), Cushingovho syndrómu, hypotyreózy, syndrómu polycystických ovárií (PolyCystic Ovary Syndrome – PCOS) a nedostatku rastového hormónu [44]. Mechanizmy, ktoré sú základom rozvoja obezity, sa líšia v závislosti od abnormalít endokrinných funkcií. Primárne účinky inzulínu, glukokortikoidov (GK), hormónov štítnej žľazy a rastového hormónu sú asociované s energetickým metabolizmom v pečeni, svaloch, tukovom tkanive a iných tkanivách. Avšak len málokedy sú endokrinné poruchy príčinou obezity. Vtedy hovoríme o sekundárnej obezite. Oveľa častejšia je prevalencia primárnej obezity, ktorá je multifakto­riálne podmienená.

Podľa systematického prehľadu a metaanalýzy je u mužov s obezitou súhrnná prevalencia hypogonadizmu až 45,0–57,5 % [43]. Prevalencia subklinickej hypotyreózy je okolo 14,0 %, zatiaľ čo hyperkortizolizmus sa vyskytuje len v 0,9 % prípadov. Približne 40–70 % pacientiek so PCOS má nadváhu alebo obezitu, ide teda o najčastejšiu s obezitou asociovanú endokrinopatiu, pre ktorú je typický hyperandrogenizmus [45]. U mužov s obezitou je najčastejšou u endokrinopatiou hypogo­nadizmus. U oboch pohlaví zohrávajú androgény dôležitú úlohu pri distribúcii telesného tuku [46]. Nízka hladina testosterónu u mužov a vysoký podiel voľného testosterónu u žien prispievajú k rozvoju metabolického syndrómu (MetSyn), čo je výrazné aj u mužov s hypogonadizmom [47].

Hypogonadizmus u mužov

Muži s obezitou vykazujú progresívny pokles hladín testosterónu so zvyšujúcou sa telesnou hmotnosťou [48]. Znížená syntéza globulínu viažuceho pohlavné hormóny (Sex-Hormone Binding Globulin – SHBG) a nižšie hladiny hormónov v cirkulujúcej krvi predstavujú spoločný mechanizmus zodpovedný za sekundárny hypogonadizmus u mužov (Male Obesity-associated Secondary Hypogonadism – MOSH) [49]. Medzi ďalšie faktory, ktoré potenciálne ovplyvňujú rozdiely v hladinách androgénov, patrí zmena sekrécie gonadotropínov, estrogénov, osi hypotalamus-hypofýza-nad­­­obličky, leptínu, androgénnych receptorov, špeci­fických steroidogénnych enzýmov v periférnych tkanivách a prípadne grelínu [48,49].

Patofyziologické mechanizmy MOSH sú veľmi komplexné. Zahŕňajú zvýšenie hladín leptínu, inzulínu, prozápalových cytokínov a zvýšenú konverziu testosterónu na estrogén v tukovom tkanive enzýmom alfa-reduktáza [50]. To môže viesť k funkčnému hypogonadotropnému hypogonadizmu, pri ktorom je defekt prítomný aj na úrovni hypotalamu, miesto uvoľňovania gonadotropínu (GnRH) [43,49,50]. Výsledný hypogonadizmus môže sám osebe zhoršiť obezitu, čo vytvára bludný kruh. Zníženie telesnej hmotnosti je spojené so zvýšením hladín viazaného aj neviazaného testosterónu. Normalizácia pohlavných hormónov v dôsledku stratenej hmotnosti môže byť mechanizmom, ktorý prispieva k priaznivým účinkom bariatrickej chirurgickej operácie pri extrémnej obezite [51].

Len u 0,6 % zdravých mužov alebo 0,4 % mužov s normálnou hmotnosťou sa vyvinul funkčný hypogonadizmus, čo naznačuje, že sa zvyčajne vyvíja u mužov s obezitou a súvisiacimi komorbiditami [52,53]. MOSH predstavuje endokrinnú dysfunkciu s udávanou prevalenciou 30–45 % u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou obezitou [50]. Prevalencia hypogonadizmu u mužov s obezitou je vyššia v prítomnosti DM2T a iných komorbidít [43,52].

MOSH sa vyznačuje rôznymi znakmi a symptómami, ako sú sexuálna dysfunkcia, depresia, únava, zvýšené množstvo tukovej hmoty v tele a znížená kostná denzita, čo negatívne ovplyvňuje zdravie pacientov. Hormonálne abnormality charakterizujúce MOSH zahŕňajú zníženie plazmatických hladín voľného a celkového testosterónu, spolu so zníženým SHBG a zvýšenými plazmatickými hladinami estradiolu [54,55]. Hodnoty gonadotropínov sú v tejto situácii zvyčajne neprimerane nízke alebo normálne, čo pripomína hypogonadotropný hypogonadizmus. U menšieho percenta pacientov s MetSyn môžu byť pozorované vyššie hladiny gonadotropínov [56]. U mužov s funkčným hypogonadizmom sa bežne vyskytujú nešpecifické symptómy a mierne znížené hladiny testosterónu [49,50,57].

V štúdii Kort et al (2006) [58] sa ukázala negatívna korelácia medzi ich BMI a počtom pohyblivých spermií. Počet pohyblivých spermií v skupinách s rôznym BMI bol u mužov s normálnou hmotnosťou 18,6 miliónov pohyblivých spermií, u mužov s nadváhou 3,6 miliónov pohyblivých spermií a u obéznych mužov len 0,7 miliónov pohyblivých spermií v 1 ml. Výsledky štúdie Darand et al (2023) [59] u neplodných mužov naznačujú, že obezita (najmä abdominálna) a viscerálny tuk boli inverzne asociované s normálnou morfológiou spermií.

Dôsledkom hypogonadizmu vznikajú aj funkčné poruchy, ako je erektilná dysfunkcia (ED).

Treba mať na pamäti, že ED je nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárnych ochorení (KVO) [60–62]. V štúdii Molina, Vega et al (2020) [63] pacienti s ED vykazovali vyšší BMI, obvod pása, počet zložiek metabolického syndrómu, inzulínovú rezistenciu a nepriaznivejšiu telesnú stavbu ako osoby bez ED. Multi­variačná logistická regresná analýza ukázala odds ratio (OR) 2,602 pre 3. stupeň obezity (BMI ≥ 40 kg m²), čo bol nezávislý rizikový faktor ED [63]. V štúdii Fillo et al (2012) [64] zo Slovenska malo 73 % mužov starších ako 40 rokov s abdominálnou obezitou určitý stupeň ED. V inej štúdii malo 79 % mužov s ED BMI > 25 kg/m² a obézni muži (BMI > 30 kg/m²) mali 3-krát vyššie riziko ED ako bežná populácia [65]. Okrem toho je stupeň ED u obéznych pacientov závažnejší ako u neobéznych pacientov, čo vedie k zvýšenej refraktérnej frekvencii na inhibítory fosfodiesterázy 5 u ťažko obéznych pacientov [66].

Funkčný hypogonadotropný hypogonadizmus môže byť spôsobený obezitou indukovanými zvýšenými hladinami leptínu, inzulínu, prozápalových cytokínov a estrogénov, pričom defekt sa nachádza na úrovni neurónov hypotalamického hormónu uvoľňujúceho gonadotropín [43,50]. Výsledný hypogonadizmus môže ďalej zhoršiť obezitu, čím sa vytvára tzv. circulus vitiosus. Testosterón je druhý najdôležitejší anabolický hormón, hneď po inzulíne; avšak inzulínová rezistencia (IR) bráni jeho správnej funkcii v tele. Nedostatok testosterónu môže spôsobiť zvýšenú adipogenézu a viscerálnu obezitu, čo dokazuje rýchly prírastok hmotnosti pozorovaný u mužov po androgénovej deprivačnej terapii alebo chirurgickej kastrácii [50]. Hypogonadizmus vyvolaný obezi­tou je zväčša reverzibilný, ak dôjde k značnému úbytku hmotnosti. Opatrenia týkajúce sa životného štýlu tvoria základný kameň manažmentu, pretože môžu potenciálne zlepšiť symptómy nedostatku androgénov bez ohľadu na ich vplyv na hladiny testosterónu. Úbytok hmotnosti dosiahnutý farmakologicky pomocou liraglutidu [67] alebo bariatrickým chirurgickým výkonom viedol k zlepšeniu hladín testosterónu a gonadotropínov a bol schopný zvrátiť hypogonadotropný hypogonadizmus spôsobený obezitou [68,51]. Ak tieto opatrenia a výrazná redukcia hmotnosti nedokážu zmierniť symptómy a normalizovať hladiny testosterónu, môže sa u vhodne vybraných mužov zvážiť substitučná liečba testosterónom. Inhibítory aromatázy a selektívne modulátory estrogénových receptorov sa však neodporúčajú kvôli nedostatku konzistentných dôkazov [69]. Dôležitá je preto spolupráca s urológom a endokrinológom. Viaceré štúdie sledovali efekt takejto substitučnej liečby hypogonadizmu na telesné a metabolické parametre. Táto liečba môže znížiť množstvo celkového telesného tuku [53,50]; avšak zníženie viscerálneho tuku nebolo zaznamenané vo všetkých štúdiách. Substitučná terapia sa má predpisovať len pacientom s klinicky významnými príznakmi a trvalo nízkou hladinou testosterónu. Substitučná liečba hypogonadizmu by sa nemala rutinne predpisovať mužom s funkčným hypogonadizmom a nízkou hladinou testosterónu, kým klinický prínos nepotvrdia dobre podložené klinické štúdie. Na skríning ED je možné využiť dotazník dostupný na webe [70] (https://www.andropauza.sk/denniky/dotaznik-sexualneho-zdravia-muza/).

Syndróm polycystických ovárií

U žien s extrémnou obezitou (BMI > 35 kg/m²) sa syndróm polycystických ovárií (PCOS) vyskytuje až > 25 % prípadov [71]. PCOS sa prejavuje problémami s plodnosťou a nepravidelnosťami menštruačného cyklu, ako sú hypermenorea a metrorágia. V extrémnych prípadoch môže nepravidelnosť trvať aj niekoľko mesiacov, niekedy až 2 roky, čo môže viesť k anémii.

Navyše, až 50–90 % žien s PCOS trpí inzulínovou rezistenciou (IR) a metabolickým syndrómom [72,71]. Predpokladá sa, že PCOS je výsledkom funkčného ovariálneho hyperandrogenizmu (FOH) spôsobeného dysreguláciou sekrécie androgénov, pričom je definovaný ako hyperandrogénna oligoanovulácia [73]. Dve tretiny prípadov PCOS sú charakterizované FOH s hyperreaktivitou 17-hydroxyprogesterónu na stimuláciu gonadotropínom, zatiaľ čo ďalšie prípady vykazujú FOH s detekovateľným zvýšením hladín testosterónu po potlačení produkcie androgénov z nadobličiek. Izolovaný funkčný adrenálny hyperandrogenizmus sa vyskytuje asi v 3 % prípadov [74]. Zvyšné prípady, najmä u žien s obezitou, môžu byť klasifikované ako atypický PCOS, pretože nevykazujú abnormality v steroidnej sekrécii. Približne polovica žien s normálnou morfológiou polycystických ovárií má subklinické steroidogénne defekty súvisiace s FOH.

MetSyn súvisiaci s obezitou alebo IR sa vyskytuje u približne polovice pacientiek s PCOS, pričom kompenzačný hyperinzulinizmus môže ďalej zhoršiť hyperandrogenizmus [73]. PCOS sa rozvíja v dôsledku kombinácie genetických a environmentálnych faktorov – medzi dedičné faktory patrí hyperandrogenémia, IR a defekty sekrécie inzulínu, zatiaľ čo environmentálne faktory zahŕňajú prenatálnu expozíciu androgénom a slabý rast plodu; hlavným postnatálnym faktorom je získaná obezita [73]. Táto rozmanitosť patofyziologických dráh naznačuje multifaktoriálnu povahu a heterogenitu syndrómu. Na optimalizáciu korekcie hladín androgénov, ovulácie a metabolickej homeostázy je potrebný ďalší výskum príčin PCOS. Redukcia hmotnosti však zostáva základnou súčasťou liečby u pacientiek s obezitou a PCOS. Už aj mierny úbytok hmotnosti (okolo 5 %) môže viesť k významným zlepšeniam reprodukčných, hormonálnych a metabolických parametrov asociovaných s PCOS [75].

Obezita a gravidita

Nadhmotnosť a obezita pred graviditou sú kľúčovými modifikovateľnými rizikovými faktormi pre vznik nežiaducich dopadov na priebeh tehotenstva (Adverse Pregnancy Outcomes – APO) [76]. Ročne sa celosvetovo vyskytne takmer 39 miliónov tehotenstiev komplikovaných obezitou, pričom v niektorých krajinách je odhadovaná prevalencia nadhmotnosti a obezity v tehotenstve viac ako 60 % (Južná Afrika 64 %, Mexiko 65 %, USA 55–63 %) [77,78]. V Anglicku je kombinovaná prevalencia nadváhy a obezity 35 % medzi ženami vo veku 16–24 rokov, pričom medzi ženami vo veku 35–44 rokov sa zvyšuje na 61 %, čo naznačuje vysokú úroveň potenciálneho rizika u žien v reprodukčnom veku [79].

Je známe, že miera obezity v posledných 2–3 desaťročiach rýchlo stúpa a tehotenstvo čoraz viac komplikuje extrémna alebo super extrémna obe­zi­ta. V Spojenom kráľovstve sa odhaduje, že približne 1 z 1 000 pôrodov pripadá na ženy s BMI > 50 kg/m² [80], zatiaľ čo v Austrálii bola zaznamenaná prevalencia superobezity 2,1 na 1 000 pôrodov [81]. Obezita zvyšuje pravdepodobnosť včasného potratu a riziko rekurentných potratov 1,47-násobne v porovnaní so ženami s normálnou hmotnosťou [82]. Hoci kauzálna príčina nie je úplne známa, jedna z hypotéz predpokladá vplyv nepriaznivého hormonálneho prostredia vedúceho k zníženej receptivite endometria, ako je stav subklinického zápalu [83].

V USA má 40 % tehotných žien nadváhu alebo obe­zitu, pričom > 50 % tehotných žien priberá počas tehotenstva viac, než je odporúčané podľa smerníc z roku 2009 vydaných Institute of Medicine (IOM) pre tehotenstvo a gestačný prírastok hmotnosti [84,85]. V niektorých oblastiach Perzského zálivu a na tichomorských ostrovoch dosiahla prevalencia obezity až 50 % [86]. Taktiež v krajinách ako Čína bola v roku 2010 miera nadhmotnosti 30,6 % a obezity 12 %, pričom tieto čísla naďalej rastú [87,88]. Tento trend možno pripísať zlému pochopeniu výživy počas tehotenstva, nesprávnej konzumácii výživových doplnkov, poklesu fyzickej aktivity a nadmernému priberaniu na hmotnosti počas tehotenstva [89].

Predchádzajúce štúdie ukázali, že obezita pred tehotenstvom a nadmerný prírastok hmotnosti počas gravidity (Gravidity Weight Gain – GWG) sú úzko spojené s nepriaznivými dopadmi na matku aj dieťa [90]. Obezita zvyšuje riziko materských a perinatálnych komplikácií, pričom riziká rastú so zvyšujúcim sa BMI. Odhaduje sa, že až 25 % všetkých tehotenských komplikácií možno pripísať práve obezite. Medzi najvýznamnejšie komplikácie patrí zvýšené riziko hypertenznej poruchy v tehotenstve (Gravidity Hypertension – GHT) a preeklampsia, gestačný diabetes mellitus [90], makrosómia, nízka pôrodná hmotnosť (Low Birth Weight – LBW) a predčasný pôrod [91].

Hoci sa oficiálne zdravotné odporúčania pre tehotné ženy s obezitou môžu mierne líšiť, vo všetkých je zdôraznená úloha poradenstva v oblasti zdravej výživy, režimových opatrení a pohybu [92]. Tehotné ženy s obezitou majú byť sledované v rámci odbornej ambulancie pre rizikovú graviditu. Štandardná klasifikácia obezity v gravidite neplatí, pretože telesná hmotnosť ženy počas tehotenstva fyziologicky rastie. Veľká časť tohto nárastu pripadá na plod, placentu a plodovú vodu. Tehotné ženy preto rozdeľujeme na ženy s/bez obezity na základe BMI pred graviditou. Avšak presná interakcia príčina-následok je nejasná a súvislosť medzi GWG a APO zostáva kontroverzná [90,93]. Uvádza sa, že GWG nemá žiadnu koreláciu s gestačným diabetes mellitus (GDM). Na druhej strane sa GWG podieľa iba na 9 % absolútnej zmeny citlivosti na inzulín počas tehotenstva a nadmerný GWG v 1. trimestri bol asociovaný so zvýšeným rizikom GDM bez ohľadu na BMI pred otehotnením. Riziko makrosómie a narodenia dieťaťa s vyššou pôrodnou hmotnosťou na svoj gestačný vek bolo 2,65-krát a 2,70-krát vyššie u žien v skupine so strednou trajektóriou GWG a 3,53-krát a 4,36-krát vyššie u žien v skupine s rýchlou GWG; ženy v ostatných 3 skupinách mali nižšie riziko GDM ako ženy v skupine s extrémne pomalou trajektóriou GWG, ale v odds ratio (OR) neboli veľké rozdiely. Je pozoruhodné, že rôzne trajektórie GWG neovplyvnili riziko vzniku hypertenzie asociovanej s graviditou [90,93].

Prírastok hmotnosti počas gravidity by mal byť určený podľa predkoncepčného BMI

Odporúčaný prírastok hmotnosti počas tehotenstva sa líši podľa závažnosti obezity. Pre ženy s BMI > 40 kg/m² sa dokonca odporúčalo nezvyšovať hmotnosť [92]. Miernejší prírastok hmotnosti počas gravidity u žien s obezitou bol asociovaný so zníženým rizikom komplikácií počas tehotenstva, ako je pre­eklampsia a riziko cisárskeho rezu. Ženy s obezitou, ktoré pribrali 2,7–6,4 kg, mali podobný rast plodu, perinatálne a neonatálne výsledky a menšiu retenciu popôrodnej hmotnosti ako ženy s obezitou, ktoré pribrali v rámci aktuálne odporúčaného rozsahu (tab) [92,94]. Pre tehotnú ženu s obezitou, ktorá priberá menej, ako je odporúčané, ale má primerane rastúci plod, neexistujú dôkazy o tom, že podpora zvýšeného prírastku hmotnosti v súlade so súčasnými smernicami zlepšila stav matky, alebo výsledky plodu. U žien s extrémnou obezitou môže redukcia hmotnosti počas gravidity zvýšiť riziko nepriaznivých následkov pre novorodenca, ako je nízka pôrodná hmotnosť [92,94]. Je preto dôležité zabrániť tvorbe ketolátok, ktoré môžu zvyšovať riziko nižšieho IQ dieťaťa. Preto sa ženám s obezitou odporúča monitorovať prítomnosť ketolátok v moči [95].

Ako bolo spomenuté, najvyššie riziko komplikácií majú ženy, u ktorých bola obezita prítomná už pred graviditou. Aj pre deti týchto žien to znamená zvýšené riziko vzniku obezity v detstve a dospelosti [96]. Maternálna obezita vplýva na dlhodobú prognózu detí matiek s obezitou aj cestou epigenetických zmien, ktoré sú príčinou hyperglykémie, hyperinzulínémie, dyslipidémie a zvýšených hladín cirkulujúcich cytokínov v krvnom obehu plodu. In utero vzniknuté zmeny v metabolickom naprogramovaní plodu nakoniec môžu vyústiť do prechodných alebo trvalých zdravotných problémov u dospelého jedinca (tzv. Barkerova hypotéza) [97,98].

Platí však aj opačný efekt: hladovanie, najmä počas 1. trimestra prispieva k väčšej miere nadváhy a obe­zity v dospelosti, ako to ukázala známa holandská štúdia (Dutch study) [99,100]. Výživa v Holandsku bola primeraná do októbra 1944; nacisti však krajinu obsadili a po tomto dátume prerušili dodávky potravín. Do novembra 1944 oficiálne dávky klesli pod 1 000 kcal na deň a do apríla 1945 dokonca na 500 kcal za deň. Bolo známe, že hladomor ovplyvnil plodnosť, GWG, krvný tlak matky aj pôrodnú hmotnosť novorodencov. Stein et al [100] ďalej skúmali vzťah medzi prenatálnym vystavením hladomoru a záznamami o odvode > 400 000 18-ročných mužov, pričom expozícia hladomoru bola určená podľa dátumu a miesta narodenia. Výsledky neukázali žiadny vplyv na skóre IQ, ale u mužov vystavených hladomoru v 1. trimestri sa miera obezity zdvojnásobila [101]. Obmedzením tejto štúdie však bolo, že zahrnula iba 18-ročných ľudí, ktorí boli príliš mladí na prejavy chronických degeneratívnych stavov typických pre neskoršie obdobia života. Podobné výskumy sa realizovali aj na populáciách vystavených hladomoru počas obliehania Leningradu a vo Fínsku počas II. svetovej vojny [102,103]. V týchto prípadoch však bola úmrtnosť veľmi vysoká, čo znamená, že mohli prežiť iba jedinci so silnejším zdravím [104]. Vo Fínsku dosahovala detská úmrtnosť až 40 % [103], čo otvára otázku možného skreslenia efektov „vystavenia plodu“ v dôsledku tejto selekcie.

Ďalšie endokrinné ochorenia

S obezitou súvisí niekoľko ďalších endokrinných chorôb a porúch, vrátane DM2T, hypotyreózy, Cushingovho syndrómu či nedostatku rastového hormónu [44].

Hypotyreóza

Prevalencia hypotyreózy v Európe je približne 0,2 % až 5,3 %, pričom v USA dosahuje hodnoty až okolo 11,7 % [105]. Prírastok hmotnosti pri hypotyreóze sa pripisuje viacerým faktorom, ako je zvýšená akumulácia tuku v dôsledku zníženého výdaja energie a menšej fyzickej aktivity, retencia vody a akumulácia glykozaminoglykánov v rôznych tkanivách [106]. Na rozdiel od všeobecného názoru je prírastok hmotnosti spojený s hypo­tyreózou len minimálny, zvyčajne menej ako 10 %. Nadmerný prírastok hmotnosti preto nie je priamo spôsobený hypotyreózou. Viaceré štúdie tiež zistili pozitívnu koreláciu medzi tyreostimulačným hormónom (TSH) a BMI [107,108]. Ďalšie štúdie popísali prítomnosť malých variácií tyroidálnych hormónov, dokonca aj v normálnom rozmedzí, ktoré môžu mať úlohu pri priberaní na hmotnosti [109,110]. Naopak, iné štúdie predpokladali, že zmeny tyroidálnych hormónov asociovaných s obezitou sú skôr výsledkom priberania než jeho príčinou. Predpokladá sa, že zvýšenie TSH u jedincov s obezitou (pri absencii autoimunitného ochorenia štítnej žľazy) nie je primárnym etiologickým faktorom prírastku hmotnosti, ale je pravdepodobnejšie dôsledkom nadmernej hmotnosti. Tento stav by sa mal odlíšiť od autoimunitnej subklinickej hypotyreózy [106]. Zatiaľ však žiadne štúdie priamo nepreukázali benefit skríningu hypotyreózy pri obezite. Normálne hodnoty TSH sú 0,5–5 mI U/l. V gravidite je horná hranica TSH stanovená pre jednotlivé trimestre: obvykle pre 1. trimester je to 2,5 m IU/l, pre 2. trimester 3,0 mI U/l a pre 3. trimester 3,5 mI U/l [111]. Sekundárny hypotyreoidizmus predstavuje < 1 % všetkých hypotyreóz. Pri tomto stave je hodnota TSH nízka alebo normálna, zatiaľ čo hladina tyroxínu (fT4) je znížená. Trijódtyronín (fT3) obvykle zostáva na normálnych hodnotách vďaka stimulačnému efektu zvýšeného TSH na reziduálne tkanivo štítnej žľazy. Často ide o vplyv netyreoidálnych ochorení na hladiny fT3, ako sú nutričný a zápalový status, čo vedie k zníženej konverzii tyroxínu na T3, známej ako euthyroid sick syndrome [112,109]. Interpretácia hladín fT3 v súvislosti s obezitou by mala byť komplexná. Vyššie hladiny fT3 pozorované u pacientov s obezitou v porovnaní so štíhlymi jedincami sú primárne dôsledkom rozdielov v nutričnom statuse [113].

Subklinická hypotyreóza

Subklinická hypotyreóza (SHypo) je stav nedostatku hormónov štítnej žľazy, pri ktorom sú hladiny voľného tyroxínu na spodnej hranici normálneho referenčného rozmedzia, s následným zvýšením sérového TSH, ktorý je 5,0–10,0 mI U/l, tj. už mimo referenčného rozmedzia [113,114]. Avšak referenčné hodnoty TSH môžu byť nedostatočné na definovanie hypotyreózy u osôb s morbídnou obezitou [113]. SHypo sa vyvíja u 4–20 % dospelej populácie a je častejšia v krajinách s nedostatkom jódu [115]. Približne 75 % pacientov so SHypo má koncentráciu TSH v sére medzi 4,5–6,9 mI U/l. Sérový TSH sa zvyčajne počas sledovania u pacientov s miernou SHypo normalizuje, a preto môže byť táto porucha reverzibilná a netreba ju liečiť u asymptomatických pacientov bez KV-rizikových faktorov a u netehotných žien. Asi 20 % dospelých pacientov so SHypo má strednú formu deficitu hormónov štítnej žľazy s koncentráciou TSH medzi 7,0–9,9 mI U/l. Len 5 % má závažnú dysfunkciu s koncentráciou TSH ≥ 10 mI U/l [115]. Stredne ťažká a ťažká SHypo boli spojené so zvýšeným rizikom progresie do zjavného ochorenia. U eutyreoidných pacientov s extrémnou obezitou podporuje redukcia hmotnosti po bariatrickom chirurgickom zákroku významný pokles zvýšených hladín TSH [116]. Tento pokles TSH je progresívny v priebehu času po operácii a významne súvisí s nadmernou stratou BMI. Prevalencia autoimunitnej tyroiditídy v súvislosti s obezitou bola hlásená 12,4 % u detí a medzi 10–60 % u dospelých [117]. Tento nesúlad môže byť spôsobený faktormi, ako sú pohlavie, vek, menopauzálny stav, fajčenie, environmentálne faktory, príjem jódu a stupeň obezity.

Cushingov syndróm

Cushingov syndróm (CS) je stav spôsobený nadbytkom kortizolu v tele (hyperkortizolizmus), čo môže byť dôsledkom napríklad adenómu alebo karcinómu nadobličky. Môže však byť spôsobený aj iatrogénne liečbou glukokortikoidmi. Výskyt je zriedkavý, za rok sa vyskytne približne 1 prípad na 500 000 obyvateľov [118]. U pacientov s Cushingovým syndrómom alebo chorobou sa vyskytuje abdominálna obezita, mesiačikovitá tvár, býčia šija, fialové strie na bruchu, hrudníku, stehnách, sekundárna hypertenzia, osteoporóza, sekundárny diabetes mellitus, depresívne stavy, u žien vo fertilnom období aj poruchy menštruačného cyklu [119]. U mužov môže byť príznakom choroby zníženie libida, problémy s erekciou či s plodnosťou. U pacientov s obezitou je toto ochorenie zriedkavé, pričom sa vyskytuje u 1–9 % pacientov a je asociovaný s hypertenziou, DM, centrálnou obezitou. Je však potrebné ho pri extrémnej obezite vylúčiť [120]. Zatiaľ čo 1 mg dexametazónový test (DST) je praktický skríningový test na detekciu CS s vysokou špecifickosťou pri obe­zite, počet zistených prípadov s CS zostáva relatívne nízky. Preto je rozumnejšie použiť tento test na skríning pacientov s fenotypom metabolicky v prípadoch tzv. „nezdravej“ obezity (UnHealthy obesity – UHO) než všetkých jedincov s obezitou [121,122].