Jan Janoušek: pionýr v resynchronizační léčbě srdečního selhání u dětí

Overview

Marek J. Jan Janoušek: pionýr v resynchronizační léčbě srdečního selhání u dětí

Resynchronizační léčba srdečního selhání (CRT) je v dnešní době v případech dyssynchronní dysfunkce srdečních komor uznávanou léčebnou metodou, která spolu s farmakologickou léčbou umožní významně zlepšit klinický stav pacientů, včetně těch indikovaných k transplantaci srdce. Jan Janoušek z motolského Dětského kardiocentra se jako jeden z prvních dětských kardiologů ve světě významně zasloužil o zavedení CRT u dětí s vrozeným či získaným srdečním onemocněním. V tomto sdělení je uvedena problematika CRT a první výsledky publikované Janem Janouškem v American Journal of Cardiology v roce 2001.

Klíčová slova:

dětská kardiologie – elektrofyziologie – srdeční resynchronizační léčba

Resynchronizační léčba srdečního selhání (cardiac resynchronization therapy, CRT) představuje metodu, při níž lze časově optimalizovanou (synchronizovanou) elektrickou stimulací pomocí kardiostimulátoru významně zlepšit mechanickou koordinaci kontrakce myokardu, zvýšit srdeční výdej a tím i zlepšit klinický stav pacienta. Nastavení elektrického časového zpoždění stimulace ze srdeční předsíně na komoru (atrioventrikulární převod) nebo časového zpoždění stimulace ze srdeční síně na obě srdeční komory a eventuelně i časového zpoždění stimulace mezi komorami (intraventrikulární převod) umožní elektricky synchronizovat a tím zlepšit jak kontrakci dyssynchronního regionálního segmentu myokardu, tak globální kontrakci myokardu srdeční komory (obr. 1). CRT je efektivní zejména u poruchy kontraktility spojené s převodní poruchou, nejčastěji blokádou levého nebo pravého Tawarova raménka.

Jan Janoušek se stal průkopníkem CRT, využil znalostí a zkušeností z léčby dospělých pacientů a úspěšně CRT aplikoval u prvních dětských pacientů. Jeho důležitá ini-
ciální práce se opírala o výsledky resynchronizace srdečního rytmu 20 dětí po operaci srdce pomocí elektrické stimulace s použitím dočasných epikardiálních elektrod, rutinně implantovaných dětem po operaci srdce v mimotělním oběhu.⁽¹⁾
Indikací resynchronizace byla porucha atrioventrikulárního nebo intraventrikulárního převodu nebo nedostatečná funkce komor vyžadující inotropní podporu. Zlepšení synchronie komorové kontrakce bylo dosaženo optimalizací atrioventrikulárního zpoždění synchronizovanou stimulací pravé předsíně a volné stěny pravé komory u 13 operovaných dětí. U dalších 7 dětí byla resynchronizační léčba použita u pacientů s blokádou pravého Tawarova raménka. V těchto případech byla synchronizovaná atrioventrikulární stimulace po optimalizaci atrioventrikulárního zpoždění doplněna pro zlepšení intraventrikulární synchronie druhou komorovou elektrodou umístěnou na levou srdeční komoru. Synchronizován byl tedy jak síňokomorový převod, tak převod mezi pravou a levou komorou. Na kombinovaném EKG a pulzním dopplerovském záznamu se synchronizovanou stimulací významně zkrátil QRS interval a naopak prodloužilo diastolické plnění komory se separací původně splynulého rychlého plnění –⁠ vlna E a plnění po kontrakci síně –⁠ vlna A (obr. 2).

Elektrická synchronizovaná stimulace prokázala významné zlepšení hemodynamických a echokardiografických parametrů. U atrioventrikulární stimulace se zvýšil systémový systolický, střední a pulzní tlak (7,2 ± 8,3 % p < 0,01, 8,6 ± 8,1 % p < 0,005 a 6,9 ± 13,5 % NS), u synchronizované nitrokomorové stimulace byl hemodynamický efekt dokonce ještě výraznější (7,0 ± 4,7 %, 5,9 ± 4,71 % a 9,4 ± 7,8 % p < 0,005 pro všechny). Změny systémového tlaku navíc korelovaly se šířkou QRS komplexu na EKG (r = 0,62, p < 0,05) a inverzně s diastolickým plněním levé komory při echokardiografickém vyšetření (obr. 3).

Na tuto práci navázala řada dalších významných publikací Jana Janouška věnujících se CRT v řadě klinických situací včetně CRT u dysfunkční pravé komory.⁽²⁾ Postupně se tento způsob léčby srdečního selhání zavedl do klinické praxe většiny dětských kardiocenter ve světě⁽³⁾ a vyšetření synchronie komorové kontrakce pomocí EKG a echokardiografických metod (obr. 4) je dnes rutinní součástí diagnostického vyšetření dětí se srdečním selháním.