Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Účinnost a strategie léčby

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní onemocnění neznámé etiologie charakterizované přítomností chronické, symetrické synovitidy, která vede ke vzniku kloubních erozí. Doporučenou metodikou pro hodnocení aktivity RA je výpočet tzv. Disease Activity Score (DAS). U časné RA se při nižší aktivitě onemocnění s oligo- či monoartritidou podávají antimalarika, kdežto nasazení sulfasalazinu (SAS) je vhodné u středně aktivní RA bez erozí. Iniciální léčba metotrexátem (MTX) nebo leflunomidem (LEF) je doporučována u vysoce aktivní polyartritidy a s rychlým rozvojem erozí. MTX se často kombinuje s jinými chorobu modifikujícími léky (DMARD) a s léky blokujícími faktor nekrózy tumorů alfa (TNF alfa). LEF je vyhrazen pacientům s kontraindikací nebo intolerancí jiných DMARD. Při rozvinuté (etablované) RA se doporučuje SAS při trvale nízké aktivitě s oligo- či monoartritidou. Při nedostatečné odpovědi a střední aktivitě RA se podává MTX a při jeho neúčinnosti LEF, případně kombinace DMARD. Při vysoké aktivitě a rychlém rozvoji erozí se doporučují vyšší dávky MTX nebo LEF. Při extraartikulárních projevech RA je vhodné podání azathioprinu a při postižení vitálně důležitých orgánů cyklofosfamid. Při selhání nebo jasné kontraindikaci DMARD je na místě podávání preparátů blokujících TNF alfa. Při selhání léku blokujícího TNFalfa je vhodná změna za jiný lék z této skupiny nebo záměny za jiný biologický lék. Pro biologickou léčbu je stanovena hranice pro indikaci léčby DAS28 5,1 a za úspěch léčby se považuje pokles DAS28>1,2. Součástí farmakologické léčby je prakticky vždy podávání nesteroidních antirevmatik a často glukokortikoidů v perorální nebo parenterální formě. Ke komplexní terapii RA patří také nefarmakologická léčba – fyzikální procedury a různé revmatochirurgické zákroky.

Klíčová slova:
revmatoidní artritida, aktivita, chorobu modifikující léky, biologická léčba, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika

Úvod

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní onemocnění neznámé etiologie, které postihuje 0,5–1 % populace (1). RA je ve většině případů charakterizována přítomností chronické, symetrické synovitidy, která vyvolává vznik kloubních erozí. Část pacientů má i mimokloubní příznaky. Jde o heterogenní onemocnění, ale většina pacientů má onemocnění s kolísající aktivitou a různě rychlou progresí kloubních erozí, kloubních destrukcí, vzniku deformit a poklesu funkčních schopností (disability). RA navíc zkracuje život o 7–10 let (2). RA představuje pro společnost významný medicínský, ale i sociálně-ekonomický problém.

Terapie RA se v posledních 10 letech podstatně změnila. I proto se rozhodl výbor České revmatologické společnosti (ČRS) k přípravě nových Doporučení, protože původní dokument z roku 1999 je dnes již zastaralý (3). Od té doby byl udělán podstatný pokrok jak v zavádění některých zcela nových preparátů do algoritmu léčby RA, tak byly navrženy některé nové postupy a strategie.

Cíle léčby

Vyléčení RA není v současné době dostupné. Nicméně primárním cílem léčby RA musí být dnes navození remise (4). Přes různé definice remise je asi optimální užít buď kritéria remise dle Amerického sdružení revmatologů (ACR) (5), nebo jako DAS28 nižší než 2,6 (6). Pokud není remise možná, je nutné docílení alespoň stavu velmi nízké aktivity, „který může být definován jako DAS28 < 3,2“. Dalším cílem léčby je zastavení nebo zpomalení rentgenové progrese onemocnění. Toto se provádí zpravidla jedenkrát za rok a doporučovanou metodou v současnosti je modifikované, celkové Sharpovo skóre (7). Pacienti v remisi nebo ve stavu mírné aktivity mají zpravidla podstatně zpomalenou nebo zastavenou rentgenovou progresi, ale u individuálních pacientů nemusí klinická aktivita a rentgenová progrese korelovat (8), a proto se doporučuje provádět rentgenové kontroly i u pacientů v remisi. Zpomalení rentgenové progrese je důležité především proto, protože byla prokázána korelace mezi postupující rentgenovou progresí a funkčním poklesem pacienta. Protože pro pacienta nejdůležitějším cílem léčby je jednoznačně zábrana vzniku deformit, vzniku disability, invalidity a zhoršení kvality života.

Hlavními pilíři léčby RA jsou:

1. přesné a časné stanovení diagnózy,
2. vyhodnocení prognostických faktorů negativního vývoje,
3. vyhodnocení aktivity onemocnění a stávajícího stupně strukturálního postižení,
4. vzdělávání pacienta o jeho chorobě,
5. pravidelné monitorování aktivity choroby a účinnosti léčby a ev. flexibilní změny terapeutické strategie,
6. hodnocení funkčního stavu a rentgenové progrese jako důležitých momentů hodnocení účinnosti léčby.

Diagnóza revmatoidní artritidy

V klinické praxi se stále používají pro stanovené diagnózy RA kritéria Americké revmatologické společnosti (9) (tab. 1). Nicméně pro diagnózu časné RA nejsou tato kritéria příliš vhodná. Čekání na splnění kritérií RA může být příčinou oddáleného nasazení chorobu modifikujících léků (DMARD), přičemž časné nasazení DMARD bylo ve studiích prokazatelně účinnější (10).

Podstatná část pacientů s RA ve velmi časné fázi vývoje nesplňuje kritéria RA, ale odpovídá klasifikaci časné artritidy, či nediferencované artritidy. „Časná artritida“ se může vyvinout do RA, může spontánně odeznít, vyvinout se v jiné onemocnění – systémový lupus erythematodes (SLE) nebo spondylartritidu, nebo může zůstat nediferencovaná. Jako optimální postup v této fázi byl navržen následující algoritmus (4):

• a) stanovení diagnózy zánětlivé artritidy,
• b) vyloučení jiných jednotek,
• c) stanovení rizikových faktorů vývoje do perzistující, chronické destruktivní artritidy – tedy RA.

Faktory, které jsou rizikové pro vývoj do RA byly určeny: IgM a IgA revmatoidní faktory (RF) (11), protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu (antiCCP) (12, 13), zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze (14, 15), časná přítomnost erozí (16) a počet oteklých a palpačně citlivých kloubů. Zkušenosti se studií u časných artritid potvrzují, že je výhodné pacienty s časnou, nediferencovanou artritidou s přítomnými rizikovými faktory vývoje RA, léčit včasně, dle stejných pravidel, jako pacienty s již jistou diagnózou RA.

Hodnocení aktivity a odpovědi na léčbu

Hodnocení aktivity RA je základem úspěchu cílené a individualizované léčby každého pacienta – hodnocení aktivity RA však vyžaduje určitou zkušenost, především při vyšetřování kloubů. Doporučenou metodikou pro hodnocení aktivity RA je tzv. DAS skóre (6) (tab. 2). Interpretace DAS28 skóre je na obrázku 1.

Pro biologickou léčbu je stanovena minimální hranice pro indikaci léčby 5,1. Jako úspěch léčby (response) se považuje pokles DAS28 > 1,2. Kromě poklesu DAS by však v našem klinickém rozhodování měla figurovat i absolutní hodnota DAS. Snaha ošetřujícího lékaře by měla být, aby pacient byl v remisi (DAS28 < 2,6) nebo alespoň ve stavu nízké aktivity (DAS28 < 3,2). V klinickém hodnocení TICORA se osvědčilo pravidelné hodnocení DAS44 ve 3měsíčních intervalech a adjustace terapie tak, aby byl DAS kontinuálně nízký. Tento postup byl účinnější, než při pouhém běžném hodnocení aktivity (17). Hodnocení aktivity se doporučuje provádět ve 3měsíčních intervalech.

K hodnocení odpovědi na léčbu se také používají kritéria ACR (18). Podle stupně redukce jednotlivých ukazatelů v procentech se označují jako ACR 20, ACR 50 a ACR 70. Často je zdůrazňováno, že kritéria ACR jsou nevhodná pro hodnocení individuálních pacientů.

Hodnocení rentgenové progrese je nedílnou součástí hodnocení RA. Zlatým standardem je dnes Sharpovo skóre modifikované van der Heij- de (19). Skóre hodnotí na vybraných kloubech skóre erozí a skóre zúžení kloubních štěrbin, dohromady pak jako celkové Sharpovo skóre. Doporučené intervaly jsou 6–12 měsíců. Rentgenová progrese je v principu lineární, i když některé zdroje uvádějí rychlejší progresi v prvních dvou letech onemocnění (4). Za klinicky významnou změnu se považuje změna TSS o 4 a více.

Jako doplnění hodnocení strukturální progrese a klinické aktivity se doporučuje monitorování funkčních schopností pacienta pomocí HAQ (20) a kvality života pomocí SF 36 nebo Euro-quol (21, 22).

Iniciální vyšetření

Iniciální vyšetření pacienta s RA by mělo obsahovat vyšetření aktivity (23). Jde o subjektivní symptomy pacienta (přítomnost kloubní bolesti, trvání ranní ztuhlosti, únavnost), funkční stav, objektivní známky aktivity (oteklé a palpačně citlivé klouby), mechanické kloubní problémy (omezení pohybu, deformity, instability), přítomnost mimokloubních příznaků, laboratorní ukazatele aktivity (CRP a FW) a stupeň rentgenové progrese.

Bazální laboratorní vyšetření by mělo obsahovat kompletní krevní obraz s diferenciálem, dále vyšetření bazálních biochemických parametrů včetně mineralogramu a glykémie, dále ledvinné a jaterní funkce i vzhledem k potenciálu léků vyvolávat v této oblasti nežádoucí účinky. U potenciálně hepatotoxických léků a imunosupresivních léků vylučujeme hepatitidu B a C. Důležité je i vyšetření moči. Při přítomnosti kloubního výpotku provádíme synovialogram.

Z imunologických testů provádíme vyšetření RF pomocí latex fixačního testu a vyšetření antiCCP. Při plánování biologické léčby provádíme skrínink na vyloučení latentní tuberkulózy (viz kapitola bezpečnost biologické léčby).

Při zavádění léčby kortikosteroidy v dávce 5 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu denně po předpokládanou dobu 3 měsíce a dále provádíme vyšetření DEXA a kostního metabolismu dle návodů ČRS a SMOS (24). Pacient s aktivní RA by měl být léčen a dispenzarizován u specialisty – revmatologa. Je-li pacient v remisi, lze připustit péči praktického lékaře, ale i v tomto případě periodické kontroly (6–12 měsíců) u specialisty.

Terapie RA chorobu modifikujícími léky (DMARD)

Charakteristika chorobu modifikujících léků

Všichni nemocní s aktivní RA jsou indikováni k léčbě DMARD. I když NSA a glukokortikoidy (GK) mohou zmírnit příznaky, může začít poškození kloubů a progredovat do nevratných změn. Cílem podávání DMARD je kontrola aktivity zánětlivého kloubního procesu a dosažení remise. Obecně je nutno zmínit, že léčba DMARD má svá omezení (25). Nemusí zabránit vzniku destrukcí i přes zmírnění klinických projevů, nemusí mít dlouhotrvající účinek a v některých případech nemusí být dlouhodobě tolerována pro jejich toxicitu. K běžně užívaným DMARD patří antimalarika chlorochin a hydroxychlorochin (HCQ), sulfasalazin (SAS), metotrexát (MTX) a leflunomid (LEF). Méně často se podávají soli zlata, azathioprin (AZA), cyklosporin A (CyA) a cyklofosfamid (CFA). Použití d-penicilaminu je dnes spíše výjimkou. Jejich základní charakteristika a běžně užívané dávky jsou uvedeny v tabulce 3 (26).

Antimalarika

Řada klinických hodnocení prokázala dobrý symptomatický efekt antimalarik u 60–80 % pacientů s RA. Efekt nastupuje opožděně, obvykle po 2–6 měsících. Antimalarika nezpomalují rentgenovou progresi choroby (23). Z výsledků metaanalýzy klinických hodnocení s DMARD u RA provedené Felsonem (27) vyplývá, že antimalarika jsou méně účinná než soli zlata, MTX, penicilamin a SAS, ale jsou však podstatně méně toxická. K nejčastějším nežádoucím účinkům antimalarik patří gastrointestinální příhody (nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem), kožní změny, neurologické příhody a myelotoxicita. K závažným nežádoucím účinkům antimalarik pak patří zejména okulotoxicita s rizikem vývoje ireverzibilní retinopatie.

Sulfasalazin

Účinnost SAS v terapii RA byla ověřena v mnoha kontrolovaných klinických hodnoceních. V jednom klinickém hodnocení byl SAS stejně účinný jako LEF ve smyslu snížení počtu oteklých a bolestivých kloubů a v odpovědi ACR 20 po 6 měsících léčby. Nastup účinku LEF byl poněkud rychlejší než u SAS. Efekt léčby přetrvával i po 24 měsících (28). V klinickém hodnocení COBRA byla srovnávána odpověď na agresivní kombinační léčbu (prednisolon 60 mg iniciálně s postupnou detrakcí během 6 měsíců a MTX a SAS) oproti monoterapii SAS u pacientů s časnou RA. I když byla klinická odpověď podstatně silnější v kombinované větvi, po 12 měsících léčby se obě skupiny nelišily. Kombinační léčba však měla výraznější vliv na zpomalení rentgenové progrese (29). Metaanalýza 66 klinických hodnocení ukázala, že SAS je stejně účinný jako MTX, injekční zlato a d-penicilamin a účinnější než AZA a antimalarika (27). SAS je lékem, který potenciálně zpomaluje rentgenovou progresi choroby (28, 30). Je ceněn zejména pro rychlý nástup účinku, který se dostavuje po 3–4 týdnech a dále pro nepřítomnost závažných pozdních nežádoucích účinků (např. vznik nádorů). Většina nežádoucích účinků se objevuje již během prvních tří měsíců léčby. K častým, ale nezávažným nežádoucím účinkům patří gastrointestinální příhody jako nauzea, zvracení, anorexie a bolesti břicha, dále neurologické příhody (cefalea a závratě) a kožní reakce. K závažným nežádoucím účinkům SAS řadíme myelotoxicitu, hepatotoxicitu, která se vyskytuje méně často než po MTX, a možnost indukce tvorby autoprotilátek a manifestace autoimunitního onemocnění.

Metotrexát

MTX je často nasazován jako DMARD první volby u časné RA. K jeho výhodám patří dobrý, na dávce závislý klinický efekt, přijatelný profil toxicity (po třech letech zůstává na terapii MTX více než 50 % pacientů), vhodnost použití do kombinace s jinými DMARD a biologickými léky a především schopnost definitivně zpomalovat rentgenovou progresi (31). Na druhé straně MTX není lékem, který navozuje trvalou remisi choroby, a proto je často kombinován s jinými DMARD. Velmi dobrá klinická účinnost MTX proti placebu byla dokumentována řadou klinických hodnocení i jejich metaanalýzou (32). Klinická účinnost MTX byla rovněž studována v řadě klinických hodnocení, kde komparátorem byl jiný DMARD. V klinických hodnoceních s injekčními solemi zlata byla prokázána srovnatelná klinická účinnost obou preparátů i podobný vliv na zpomalení rentgenové progrese (33). Obdobné výsledky byly rovněž zaznamenány ve klinických hodnoceních srovnávajících účinnost MTX a LEF (34). V klinickém hodnocení Emeryho byl MTX ve srovnání s LEF účinnější během prvního roku léčby, ale tyto rozdíly již nebyly patrné po dvou letech léčby (35). Tolerance léčby byla u obou léků srovnatelná. Některá klinická hodnocení u časných závažných forem RA u nemocných, kteří doposud nebyli léčení DMARD, potvrdila vynikající klinický účinek MTX a také určitý vliv na zpomalení rentgenové progrese. Klinický efekt MTX se v těchto studiích blížil efektu TNF alfa blokujících léků (36, 37).

Při terapii MTX je nutné počítat s možností jeho toxicity. Závažná je zejména hepatotoxicita a myelotoxicita, méně častá je plicní toxicita. Při perorálním podávání MTX se často vyskytují gastrointestinální nežádoucí příhody (nauzea, zvracení, anorexie, vzácně průjem). Nefrotoxicita MTX není příliš častá a více se vyskytuje při vysokých dávkách MTX. Přesto patří MTX spolu s antimalariky k nejlépe snášeným DMARD. Přes některé problémy (heterogenita hodnocení a malé počty pacientů ve skupinách s MTX a SAS) přinesla jisté srovnání toxicity DMARDs metaanalýza klinických hodnocení, která stanovila následující pořadí (od nejméně toxických): antimalarika, perorální preparát zlata, metotrexát, sulfasalazin, penicilamin, injekční zlato (27).

Leflunomid

LEF je novější DMARD schválený FDA v roce 1998. V prvních letech po zavedení do klinického užívání se doporučovalo zahájení terapie tzv. startovací dávkou 100 mg a pokračovat 20 mg denně, později se však výhodnost tohoto schématu nepotvrdila, tak se běžně podává od počátku pouze 20 mg v jedné denní dávce. Klinická účinnost a bezpečnost terapie LEF byla ověřena ve třech klinických hodnoceních III. fáze klinického výzkumu. Výsledky randomizovaných hodnocení prokázaly v prvním i v druhém roce léčby přinejmenším srovnatelnou klinickou účinnost LEF ve srovnání s MTX. LEF i MTX příznivě ovlivňovaly funkci a kvalitu života nemocných s RA, přičemž nástup účinku LEF byl rychlejší než u MTX. LEF i MTX zpomalovaly rentgenovou progresi po jednom i po dvou letech léčby LEF (34). Ve druhém hodnocení autoři srovnávali LEF se SAS a placebem a prokázali srovnatelnou klinickou účinnost LEF a SAS ve 24. týdnu léčby. LEF měl výraznější efekt na zlepšení funkčních schopností nemocných. Nástup účinku LEF byl také rychlejší než u SAS. Oba léky srovnatelným způsobem zpomalovaly rentgenovou progresi (38). Třetí klinické hodnocení srovnávalo klinickou účinnost LEF oproti MTX. Primární kritérium ACR 20 bylo dosaženo v prvním roce léčby u 50,5 % pacientů po LEF a 64,8 % po MTX, ale po dvou letech nebyl již rozdíl významný. V ovlivnění funkce a kvality života se oba přípravky nelišily (35). Byly rovněž publikovány výsledky pětiletého klinického hodnocení, které potvrzují přetrvávající efekt léčby LEF (39).

Výskyt nežádoucích účinků vyskytujících se při léčbě LEF je srovnatelný s počtem nežádoucích účinků po SAS a MTX (34, 35, 38). K nejčastějším nežádoucím účinkům patří hepatotoxicita, průjem, respirační infekce, cefalea, nauzea a dyspepsie, hypertenze a kožní projevy. Analýza rozsáhlé americké databáze AETNA ukázala nižší výskyt elevace jaterních enzymů po LEF než po MTX (40).

Cyklosporin A

CyA má výrazně imunosupresivní účinek, který spočívá v blokádě proliferace T-lymfocytů, produkci interleukinu-2 a dalších prozánětlivých cytokinů. CyAje účinný v monoterapii, ale má krátkodobý efekt. Proto se často aplikuje v kombinaci s MTX. Dlouhodobá klinická hodnocení ukázala, že CyA je schopen do určité míry zpomalovat rentgenovou progresi (41). Jeho užití je však výrazně omezeno nežádoucími účinky – vznikem hypertenze a poklesem renálních funkcí (42). Určení minimální účinné dávky je u CyA ze všech DMARDs nejobtížnější. U většiny nemocných je 20% pokles renálních funkcí obvykle reverzibilní.

Méně často užívaná DMARD

Cyklofosfamid

Cyklofosfamid je silná alkylační látka. Je účinný v léčbě RA, ale v praxi se užívá velmi zřídka. Důvodem je především dlouhodobá toxicita a riziko indukce maligních nádorů. Při léčbě RA ho lze užít ve formě intravenózních pulzů při viscerálních manifestacích, jako je vaskulitida, nefritida nebo intersticiální plicní proces.

Soli zlata

Pro léčbu RA se užívají soli zlata vždy ve formě sloučenin síry – autothiomalát sodný pro parenterální aplikaci a triethylfosfin pro perorální aplikaci. Injekční forma se podává v týdenních intervalech a perorální v denních. Působení preparátů zlata nebylo nikdy detailně objasněno, nesporně stabilizují lyzosomální membrány, potlačují aktivitu makrofágů a blokují tvorbu imunitních komplexů a složek komplementu. Zlato v parenterální formě je účinné, ale injekce se musí aplikovat jednou týdně obvykle až půl roku (43) a pak je možné snížit frekvenci aplikací. V perorální formě mají soli zlata také pomalý nástup účinku (6 měsíců) a efekt bývá menší než u injekční formy (44). Nedoporučuje se podávat v kombinacích s jinými DMARD.

Azathioprin

Azathioprin je analog purinů s myelosupresivními účinky. Je účinný v léčbě RA, kdy potlačuje zánětlivou aktivitu, ale nebyl prokázán jeho vliv na radiologickou progresi nemoci. O jeho podávání lze uvažovat u refrakterních forem RA s mimokloubními projevy. Užívá se jen zřídka (45), protože nemá výhodný poměr účinnost riziko. Má vyšší toxicitu než jiná DMARD a vzhledem k častějším nežádoucím účinkům není vhodný do kombinací s jinými DMARD.

Kombinovaná léčba DMARD

V případě neúspěchu monoterapie může být v terapii RA použita kombinovaná léčba DMARD. Řada randomizovaných klinických hodnocení prokázala vyšší efektivitu kombinované terapie DMARDs ve srovnání s monoterapií při srovnatelném a v některých případech i lepším bezpečnostním profilu (tab. 4). Nejvhodnějšími DMARD pro kombinovanou léčbu jsou MTX, SAS, HCQ, částečně CyA a pravděpodobně LEF. Naopak pro kombinovanou léčbu se nedoporučují AZA, CFA a soli zlata.

Základním lékem do většiny kombinací je MTX. Jednoznačně nejvíce důkazů o účinnosti existuje pro kombinaci MTX a SAS a HCQ (26, 46). V klasickém O’Dellově klinickém hodnocení byla trojkombinace MTX a SAS a HCQ účinnější než kombinace SAS a HCQ a MTX samotný bez nárůstu toxicity. Kombinace MTX a SAS a HCQ se rovněž ukázala být účinnější než dvojkombinace MTX a SAS a MTX a HCQ u etablované RA. Kombinace MTX a SAS přinášela rozporné výsledky (29, 51). Účinná je i kombinace MTX a CyA, i když klinická hodnocení přinášejí rozdílné výsledky týkající se klinické účinnosti léčby a rentgenové progrese choroby (48, 53, 54). Další možností je kombinace LEF a MTX. V Kremerově klinickém hodnocení byl LEF nebo placebo přidán ke stávající minimálně 6měsíční terapii MTX (55). Ve 24 týdnu bylo kombinovanou léčbou dosaženo vyšší procento odpovědi podle kritérií ACR než monoterapií MTX. Tyto výsledky potvrzují i retrospektivní data získaná z rozsáhlé databáze AETNA zahrnující 40 594 tisíc pacientů s RA léčených LEF (56). Výskyt nežádoucích příhod při monoterapii LEF a kombinované terapii LEF a MTX byl nižší nebo srovnatelný s výskytem nežádoucích příhod při monoterapii MTX nebo jinými DMARD.

Principy strategie kombinované léčby DMARD

1. Paralelní léčba – Pacient je kontinuálně léčen více DMARD.
2. Step-down – Léčba sestupnými kroky. Pacientovi je nasazena kombinace DMARD a po dosažení klinického efektu jsou postupně jednotlivá DMARD vysazována.
3. Step-up – Léčba vzestupnými kroky. Pacientovi je v úvodu nasazena monoterapie DMARD a v případě nedostatečného efektu je přidán další DMARD do kombinace.

V roce 2005 byla publikována metaanalýza 36 randomizovaných klinických hodnocení, kde byla použita kombinovaná léčba RA (57). Zahrnovala 16 paralelních,13 step-up a 7 step-down klinických hodnocení, z toho u 27 s etablovanou RA. V 7 klinických hodnoceních byly GK přidány k monoterapii DMARD a v jednom klinickém hodnocení ke kombinované terapii DMARD. Na druhé straně vedla kombinovaná léčba DMARD k častějšímu ukončení léčby z důvodu toxicity než monoterapie, avšak kombinace MTX a SAS a MTX + HCQ a kombinace MTX s oběma jmenovanými léky byla méně toxická než monoterapie.

Strategie podávání DMARD

Volba vhodného DMARD by měla být u každého nemocného RA přísně individuální a ovlivňuje ji řada faktorů. Hlavními kritérii pro výběr DMARD jsou odhad účinnosti u pacienta a prognózy onemocnění a způsob podávání. V této souvislosti by revmatolog měl posoudit schopnost spolupráce nemocného, komorbidity, u žen také otázku reprodukce. Vždy je nutno zhodnotit riziko nežádoucích účinků, jejich možnou frekvenci a závažnost, tedy zvážit poměr účinnost k riziku vedlejších účinků a v neposlední řadě poměr účinnosti k nákladům terapie. Jak v časné fázi, tak u rozvinuté formy RA se často používají spolu DMARD GK, jak je podrobně uvedeno ve zvláštní kapitole dále.

Léčba časné RA

Léčba RA v časném stadiu vyžaduje poněkud jinou strategii než u plně rozvinuté nemoci. Doporučovaný algoritmus pro časnou RA je uveden na obrázku 2, kde aktivita choroby je hodnocena pomocí DAS. Iniciální léčba antimalariky je vhodná u pacientů s nižší aktivitou onemocnění s oligo- či monoartritidou, s nepřítomností negativních prognostických faktorů, kdežto nasazení SAS je doporučováno u pacientů se středně aktivní RA, zejména u pacientů bez přítomných kloubních erozí, kde není stanovená definitivní diagnóza RA. SAS podáváme často v případě diferenciálně diagnostických rozpaků proti spondylartritidám, naopak nepodáváme jej v případě diferenciálně diagnostické pochybnosti vůči SLE.

Iniciální léčba MTX je doporučována u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění, s polyartritidou, s přítomností negativních prognostických faktorů a s rychlým rozvojem kloubních erozí, většinou u pacientů s definitivní diagnózou RA. U těchto nemocných je často využívána možnost kombinovat MTX s jinými DMARD a s TNF alfa blokujícími léky (viz kapitola Biologická léčba). Léčba LEF je doporučována u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění, zejména v přítomnosti negativních prognostických faktorů a s rychlým rozvojem kloubních erozí. LEF je vyhrazen pacientům s kontraindikací nebo intolerancí jiných DMARD (MTX a SAS). Další vhodnou strate- gii ukázalo klinické ho- dnocení BeSt (59), ve kterém podávání kombinace DMARD s vysokou dávkou GK, která byla postupně snižována, nebo infliximabu vedla po roce k časnějšímu funkčnímu zlepšení a menšímu rentgenovému poškození než u skupin léčených postupným podáváním DMARD nebo strategií step-up.

Léčba etablované RA

Při etablované RA (diagnóza RA je jistá a jsou přítomny erozivní změny) doporučujeme vycházet z tohoto základního algoritmu, kdy aktivita nemoci je hodnocena pomocí DAS (obr. 3). Vycházíme z těchto principů:

1. Při přetrvávající nízké aktivitě s oligo- či monoartritidou a nepřítomnosti prognosticky negativních faktorů je lékem volby SAS (někdy pouze antimalarika). Při nedostatečné odpovědi se podává MTX (23).
2. Při střední aktivitě je namístě již podávat MTX a při neúčinnosti LEF, případně kombinace DMARD – viz výše.
3. U případů s vysokou aktivitou a rychlým rozvojem erozí se doporučuje MTX ve vyšších dávkách nebo parenterálně, případně LEF.
4. Při extraartikulárních projevech je vhodné podání AZA a při závažných viscerálních manifestacích s postižením vitálně důležitých orgánů CFA v parenterální formě.
5. Při selhání léčby DMARD je indikováno podávání preparátů blokujících TNF alfa (viz kapitola Biologická léčba).
6. Při selhání léku blokujícího TNF alfa je vhodná změna za jiný lék z této skupiny nebo záměny za jiný biologický lék (viz kapitola Biologická léčba).

Biologická léčba RA

Cílem dnešního přístupu k pacientovi s RA by měla být snaha o co největší potlačení klinické a laboratorní aktivity nemoci spolu se zpomalením či zástavou rtg progrese. Měli bychom se tedy snažit přivést co nejvíce pacientů do remise, nebo do stavu, který se remisi blíží. Tradiční DMARD toto dokážou jen v menším počtu případů a jejich efekt je nedostatečný především v případech nemocných s trvalou vysokou aktivitou a prognosticky nepříznivými známkami, jako jsou přítomnost revmatoidních faktorů nebo protilátek proti citrulinovaným peptidům, či rychlý vývoj destruktivních změn na rtg.

Biologické léky znamenaly přelom v terapii RA. V řadě případů splňují požadavky, které na moderní léčbu RA klademe a umožňují zásadní změnu stavu pacienta. Jedná se však o léčbu nákladnou, která může být doprovázena vedlejšími nežádoucími účinky. Je proto zapotřebí pečlivě zvážit indikaci pro biologickou léčbu z hlediska možného prospěchu a rizika.

Nejvíce pokročilá je biologická léčba blokující TNF alfa. Využívá se monoklonálních protilátek (infliximab, adalimumab), či solubilního receptoru pro TNF alfa (etanercept) (tab. 5). Tyto léky ukázaly úspěšné ovlivnění průběhu RA či její juvenilní formu (JIA) (36, 37, 60–69). Vedou ke snížení aktivity nemoci a ke zpomalení či případně i zástavě rtg progrese (63, 68–71). Etanercept a adalimumab mohou být indikovány v léčbě RA samostatně, infliximab pouze v kombinaci s MTX. Klinická hodnocení provedená s těmito léky však jednoznačně ukazují, že kombinace kteréhokoliv TNF blokujícího léku s MTX je účinnější, než lék podaný samostatně (70, 72). To se týká především počtu nemocných dosahujících výborné klinické odpovědi a vlivu na radiologickou progresi. Anti-TNF léky byly použity také v kombinaci s dalšími bazálními léky, jako jsou SAS a LEF. Kratší zkušenosti jsou v současné době s dalšími biologickými léky rituximab a abatacept (tab. 5) (74–79). I u těchto léků byla popsána účinnost u nemocných nereagujících na bazální léky či na anti-TNF terapii. První klinické údaje hovoří také o zpomalení rtg progrese choroby při jejich aplikaci.

Standardní požadavky k podávání biologické léčby u RA

Mezinárodní doporučení týkající se biologických léků jsou každoročně publikována formou konsensuálního dokumentu (79). Doporučení ČRS pro podávání biologické léčby byla publikována v roce 2004 (80). Rychlý vývoj poznatků a objevení se nových preparátů si vynucuje vypracování nového textu.

RA je komplexní a heterogenní onemocnění, u kterého nelze postihnout úplně všechny situace, jež mohou nastat. Výjimečně proto mohou ovlivnit klinické rozhodování při výběru léčby i případné další okolnosti, které zde nejsou zmíněny. Tento text je především strategickým dokumentem postupu při indikacích a nemůže nahrazovat příbalové letáky a SPC platné pro tyto léky.

Použití léků blokujících TNF u RA

1. Léky blokující TNF jsou indikovány u pacientů s RA, kteří nedostatečně odpovídají na léčbu MTX a v případě jeho intolerance či při kontraindikacích tak na terapii LEF nebo SAS. Tyto léky by měly být podávány v dostatečné dávce a po dostatečně dlouhou dobu (6 měsíců), pokud jsou tolerovány. Indikace se týká i polyartikulární JIA po 18. roce věku. U pacientů, u kterých jsou léky DMARD kontraindikovány, může být za výjimečných okolností uvažována terapie TNF blokující látkou jako první volba.
2. Aktivita choroby musí být hodnocena jako vysoká (pomocí DAS28 skóre > 5,1) (81).
3. Látky blokující TNF mohou být přidány k MTX, případně k jinému bazálnímu léku, či použity samostatně. Doporučená je kombinace s MTX ve všech případech, pokud je MTX tolerován. Infliximab by měl být podáván pouze současně s MTX.
4. Pacienti s relapsem, u kterých byl v minulosti ukončen preparát, který vedl k remisi, by nejdříve měli být léčeni tímto lékem.
5. Pokud je odpověď na léčbu jen částečná, je možné, že zvýšení dávky (infliximab) či zkrácení intervalu (infliximab, adalimumab) přinese další zlepšení (82).
6. TNF blokující léčba vede ke zpomalení či zástavě rtg progrese. V klinických studiích se ukázalo, že je tomu tak i u některých pacientů, kteří nemají dostatečnou klinickou odpověď vyjádřenou kritériem zlepšení ACR20 nebo poklesem DAS28 (71). V běžné klinické praxi je zatím volen konzervativní přístup, při kterém by rtg změny samy o sobě neměly určovat klinické rozhodování o udržování léčby.
7. Léčba preparáty blokujícími TNF by měla vést k významnému zlepšení. To by mělo být dokumentováno poklesem aktivity (pokles DAS28 alespoň o > 1,2) během 12 týdnů léčby a toto zlepšení by mělo být udržováno během následující terapie s kontrolami v intervalu 8 týdnů. Pokud pacient nesplní kritérium zlepšení ve dvou po sobě následujících návštěvách, léčba příslušným preparátem by měla být ukončena.
8. V případě dosažení remise či dobré klinické odpovědi podle EULAR je doporučeno zvážit snížení nebo postupné vynechání dávky glukokortikoidů, pokud je pacient užívá. Lze také uvážit pokles v dávce bazálního léku či anti-TNF terapie, nicméně zde je potřeba přistupovat individuálně, protože pro tento postup ne-existují ověřená pravidla. Po vysazení anti-TNF terapie dochází většinou k relapsu onemocnění. Přetrvávání remise po vysazení anti-TNF lze očekávat jen u některých nemocných, kteří byli léčeni touto terapií velmi časně.

Použití rituximabu u RA

1. Pokud má nemocný neadekvátní odpověď na léčbu pomocí blokády TNF (selhání léčby, nežádoucí účinky), je možná další biologická léčba rituximabem. Za výjimečných okolností může být zvážena terapie rituximabem před TNF blokádou, pokud jsou jasné kontraindikace anti-TNF léčby, a zejména tehdy, když má pacient v anamnéze B lymfocytární lymfom.
2. Aktivita choroby by měla být hodnocena jako vysoká (pomocí DAS28 skóre > 5,1).
3. Léčba je podávána v kombinaci s MTX.
4. Efektivita léčby by měla být dokumentována poklesem DAS28 nejméně o 1,2 po 16 týdnech od první infuze. U takových pacientů, kde byla dokumentována účinnost a kteří opět vykáží zhoršení nemoci manifestované vzestupem DAS28 o 0,6 nad hodnotu dosaženou v 16. týdnu, může být zváženo opakování léčby. To je možné nejdříve po 24 týdnech od předchozí léčby rituximabem. Dávkovací schéma je stejné. Opakování připadá v úvahu i při reziduální vysoké aktivitě onemocnění (DAS28 > 5,1).
5. K redukci frekvence a závažnosti infuzních reakcí se doporučuje podávat 100 mg i.v. metylprednisolonu 30 minut před infuzí rituximabu.
6. Při podávání rituximabu musí být k dispozici základní resuscitační prostředky.

Výběr preparátu

Nebylo zatím prokázáno, že by některý z léků blokujících TNF byl účinnější než jiný preparát z této skupiny a neexistuje tedy důvod k doporučení látky, která by měla být používána prioritně. Byly však popsány individuální rozdíly mezi pacienty v reaktivitě na různé TNF inhibitory. V případě ztráty účinnosti může záměna jednoho preparátu za druhý vést k obnovení léčebného efektu (82, 83). Zachování účinnosti léčby lze očekávat i u vynucené záměny preparátů v důsledku vedlejší nežádoucí reakce. O účinnosti záměny za třetí anti-TNF preparát je málo údajů, nicméně zdá se, že zde je efekt podstatně menší (27). Rituximab je indikován u nemocných, kteří selhali anti- -TNF terapii. Rozhodnutí o tom, zda dalším biologickým preparátem bude záměna za jiný anti-TNF lék nebo za rituximab je individuální a závisí na několika okolnostech, mezi které patří např. charakteristika nemoci pacienta, komorbidita, preference nemocného, předcházející nežádoucí účinky a případně i ekonomické aspekty terapie.

Další sledování

Sledování krátkodobých i dlouhodobých účinků léčby a jejích případných toxických dopadů je jednoznačně doporučeno revmatologickými společnostmi v evropských zemích i v USA včetně ACR, EULAR, FDA i EMEA. Česká revmatologická společnost iniciovala vytvoření registru pacientů léčených TNF blokujícími léky (ATTRA = anti-TNF terapie revmatoidní artritidy). Registr je spravován Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně, pod dohledem ČRS. Zařazení do registru a dlouhodobé sledování je povinnou administrativní součástí použití všech biologických léků.

Použití glukokortikoidů v léčbě časné RA

GK v léčbě časné RA (trvání onemocnění 1–3 roky) snižují účinně aktivitu choroby, počet oteklých a bolestivých kloubů, dávku NSA (84). Kromě klinického efektu se při časné terapii GK uplatňuje i chorobu modifikující efekt. Jak dokumentuje řada klinických hodnocení v rozsahu 28 týdnů až 2 let, vykazují GK v této fázi onemocnění chorobu modifikující efekt se signifikantním ovlivněním rtg progrese (84–88), ačkoliv existují i kontroverzní data (88, 89). Kromě ojedinělých případů nelze doporučit léčbu GK v monoterapii, předpokládá se vždy kombinace s jedním nebo více DMARD (29, 91, 92).

V léčbě dáváme přednost GK s kratším poločasem s ohledem na možný útlum osy hypothalamus – hypofýza (92). Dávka prednisonu se pohybuje mezi 5 a 15 mg nebo ekvivalentně metylprednisolonu v rozmezí 4–12 mg denně. Při vysoké aktivitě nemoci zahajujeme vyšší dávkou s postupnou detrakcí na minimální účinnou dávku (91). Předpokládaná délka podání se pohybuje okolo 6 měsíců, v literatuře jsou k dispozici dvouletá data (85, 86, 90, 91). Výskyt nežádoucích účinků je většinou přijatelný.

Při mimořádně vysoké počáteční aktivitě RA je vhodné zahájit vyšší dávkou prednisonu (do 60 mg) s postupnou detrakcí, jako ukázaly pozitivní výsledky výše uvedeného klinického hodnocení COBRA (29).

Glukokortikoidy u etablované RA

GK jsou indikovány k zvládnutí období zvýšené aktivity onemocnění, nebo v rámci tzv. bridging strategie před dosažením efektu terapie DMARD. Účinek léčby je krátkodobý, maximálně střednědobý, při čemž chorobu modifikující efekt je malý nebo žádný (93–95). GK podáváme v perorální nebo depotní formě, pulzní terapie je vyhrazena pro formy s vysokou aktivitou onemocnění (95–97). Dávkování GK řídíme podle aktivity onemocnění, kdy preferujeme podání nejnižší účinné dávky s cílem minimalizovat systémové nežádoucí účinky. Podání GK obden („alternativní“ podání) je limitováno častou exacerbací symptomů onemocnění ve dnech bez steroidní léčby.

Hlavní zásady léčby glukokortikoidy

Celodenní dávku GK je vhodné podávat v ranních hodinách. Při vyšší celodenní dávce je možné její menší část podat v poledne, ne však večer. Alternativní podávání dvojité dávky obden se doporučuje u nemocných s kontrolovanou aktivitou onemocnění. Podle poklesu aktivity RA jsou nutné úpravy dávkování. Při léčbě GK je také nutné monitorovat jejich vedlejší nežádoucí účinky. Je třeba se zejména zaměřit na nemocné s osteoporózou, chronickými infekcemi, tuberkulózou v anamnéze, hypertenzí a oběhovými onemocněními, peptickým vředem v anamnéze, gastritidou, ezofagitidou, diabetem mellitem a psychickým onemocněním. Z laboratorních vyšetření je třeba sledovat FW, krevní obraz s diferenciálním rozpočtem leukocytů, mineralogram, sérové hodnoty albuminu, vápníku, urey, kreatininu, ALT, AST, GMT a glykémie.

Pulzní léčba GK je indikována v případech, kdy je třeba potlačit vysokou aktivitu onemocnění na dobu do nástupu odpovědi na terapii DMARD nebo při zahájení léčby u nemocných s viscerálními manifestacemi RA (98). Podávají se infuze 1 g metylprednisolonu (resp. dávka 15 mg/kg) a opakuje obvykle třikrát denně nebo obden. Podáváme v 6hodinové infuzi v 300 ml 5% roztoku glukózy a před infuzí je vhodné podat antiulceróza (omeprazol 20 mg i.v.). V průběhu této léčby je zapotřebí dodržovat režim aktivní ošetřovatelské péče o pacienty (TK a P 3krát denně a po infuzi další 2 dny), provést EKG záznam vždy před a po ukončení pulzu, laboratorní vyšetření – mineralogram, amyláza před každým pulzem. Zvýšená opatrnost je nutná u hypertoniků (riziko akcelerace hypertenze), kardiaků (retence tekutin s možnou dekompenzací nebo arytmie), u diabetiků zvláště inzulin dependentních nebo dekompenzovaných a u aktivní infekce (99).

Intraartikulární podávání GK se užívá k ovlivnění nejvíce postižených kloubů buďto na začátku onemocnění, nebo při prudkých vzplanutí choroby v jednom nebo několika kloubech (flare). Další indikací je zánětlivý nález pouze na jednom nebo několika kloubech při jinak relativně nízké aktivitě onemocnění. Limitací je pouze lokální efekt a přechodné zlepšení, pokud není nemoc kontrolována další terapií. Doporučuje se opakovat po třech měsících. Kontraindikací této formy podání je infekce v místě vpichu, intraartikulární fraktura, septický kloub, bakteriémie, nestabilní klouby, špatně přístupné klouby a hemokoagulační poruchy. Při výběru léku volíme dlouhodobě se uvolňující preparát (depotní forma) s pomalým uvolňováním. Preferenčně aplikujeme přípravky s obsahem metylprednisolonu, méně často dexametazonu nebo betametazonu. Před aplikací je nutno odstranit výpotek, je-li přítomen.

Použití nesteroidních antirevmatik u revmatoidní artritidy

NSA jsou nedílnou součástí farmakoterapie RA. Jsou podávána od iniciálních fází nemoci a jejich účinkem je především zmírnění bolesti a otoku kloubů a tím zlepšení funkčnosti kloubního aparátu. Na rozdíl od DMARD však nejsou schopna ovlivnit zánětlivou aktivitu a průběh onemocnění ani rentgenovou progresi (100) a nelze je tedy užít jako monoterapii RA.

Hlavním mechanismem účinku NSA je inhibice syntézy prostaglandinů blokádou enzymu cyklo-oxygenázy. V roce 1991 byly popsány dvě izoformy cyklooxygenázy – COX-1 a COX-2, což vedlo v průběhu následujících let k vývoji nových selektivních inhibitorů COX-2. COX-1 je konstitutivní formou izoenzymu, exprimující se ve většině tkání, mimo jiné v žaludku, trombocytech, ledvinách. Je jedním z důležitých faktorů ochrany žaludeční sliznice, taktéž hraje důležitou roli v ovlivnění srážlivosti krevních destiček či homeostázy vody a sodíku v ledvinách. Právě blokáda COX-1 neselektivními NSA je považována za jeden z hlavních mechanismů gastrotoxicity těchto léků (101). Novější tzv. preferenčně selektivní COX-2 inhibitory a specifické COX-2 inhibitory (koxiby) blokují větší měrou cyklooxygenázu 2, což je inducibilní forma enzymu, jejíž exprese se zvyšuje zejména během zánětu.

Nebylo prokázáno, že by některá NSA byla účinnější v terapii RA, v případě neúčinnosti konkrétního preparátu lze po 4 týdnech terapie provést změnu NSA V rozhodování o volbě konkrétního preparátu hrají roli i plazmatické poločasy různých NSA (tab. 6) a tím i častost dávkování a dostupné galenické formy. Nejčastěji užívanou formou podání jsou perorální preparáty, méně častěji používanou alternativou – i vzhledem k relativní obtížnosti aplikace u pacientů s postižením ručních kloubů – jsou čípkové formy. V případech nutnosti rychlejšího účinku je možná aplikace intramuskulární či intravenózní. Četná NSA jsou používána v lokálních formách.

K hlavním nežádoucím účinkům NSA patří gastrointestinální toxicita, renální toxicita a kardiovaskulární toxicita. Většina těchto účinků se objevuje po delším podávání NSA a jsou podrobně popsány v druhé části Doporučení věnované bezpečnosti a monitorování terapie RA. Přes veškerá omezení plynoucí z recentních výsledků klinických hodnocení zůstávají NSA nedílnou součástí farmakoterapie RA. Nutností je dodržení zásad bezpečného podávání a použití on demand nikoliv plošně.

Analgetika

Bolest způsobená zánětem u pacientů s RA je ve většině případů uspokojivě tlumena prostřednictvím NSA. V některých případech, kdy jsou NSA kontraindikována nebo je jejich efekt nedostačující, lze použít k ovlivnění bolesti analgetika. Zejména je to paracetamol, který lze v případě nutnosti i kombinovat s NSA. Vzhledem k nulovému protizánětlivému účinku nejsou opioidy v terapii RA rutinně užívány, určitou situací, kdy může být jejich použití přínosné, je ovlivnění bolesti způsobené těžkými kloubními destrukcemi u pacientů, kde není možná chirurgická či ortopedická intervence.

Nefarmakologická léčba revmatoidní artritidy

Optimální terapie RA zahrnuje kromě farmakoterapie i nefarmakologické přístupy. Hlavním cílem fyzioterapie je redukce bolesti a zachování či zlepšení hybnosti. Široké spektrum nefarmakologických postupů zahrnuje rehabilitační pohybovou léčbu, elektroterapii, ultrazvuk, magnetoterapii, aplikaci laseru, transkutánní elektrostimulaci a další nefarmakologické přístupy. Nutný je individuální přístup při indikaci jednotlivých prostředků fyzioterapie pro konkrétního pacienta. Problémem hodnocení efektu a účinnosti těchto léčebných postupů je nedostatek seriózních klinických hodnocení.

Z dostupných hodnocení je prokázán efekt ultrazvuku, který je užíván k symptomatické léčbě RA pro svůj protizánětlivý a analgetický efekt. Ultrazvuk při aplikaci na ruce zlepšuje sílu stisku, dochází ke snížení počtu bolestivých a oteklých kloubů, zkrácení ranní ztuhlosti (102).

Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) snižuje bolest a citlivost kloubů rukou ve srovnání s placebem (103). Termoterapie je často užívanou fyzikální terapií RA. Zahrnuje povrchovou aplikaci tepla, kryoterapii, parafínové zábaly, tepelné koupele. Termoterapie může být užívána jako paliativní či doplňující terapie v kombinaci s cvičením. Pozitivní efekt v ovlivnění rozsahu pohybů, svalové síly, bolesti a ztuhlosti byl prokázán při aplikaci parafinových zábalů na ruce postižené RA (104). Dynamické cvičení přiměřené intenzity po dobu 3 měsíců vedlo ke zlepšení svalové síly, kloubní mobility a aerobní kapacity, bez progrese bolesti, kloubního poškození a aktivity onemocnění. Další klinická hodnocení jsou nutná ke zhodnocení dlouhodobého efektu dynamického aerobního cvičení (105). Nutno však poznamenat, že všechny tyto závěry jsou limitovány malým počtem klinických hodnocení a jejich nízkou kvalitou, k reálnému zhodnocení efektu a účinnosti fyzioterapie jsou nutná další validní klinická sledování.

Chirurgická léčba revmatoidní artritidy

Operační léčba je nedílnou součástí komplexní terapie RA. Dle různých zdrojů 50–75 % pacientů s RA prodělá v průběhu onemocnění revmatoortopedickou operaci (106). Mezi nejdůležitější zákroky patří totální endoprotézy kyčelního kloubu a cervikální spondylodéza. Cílem revmato- chirurgických zákroků jsou korekce deformací či prevence vývoje nových deformací a z toho plynoucí zlepšení pohyblivosti, paliativní ovlivnění bolesti, prevence či snížení invalidity. Dle cíle (107) lze revmatochirurgické operace rozdělit na:

1. uvolňující (parciální synovektomie, dekomprese nervů, excize revmatických uzlů),
2. korekční (osteotomie, plastiky vazů a kloubního pouzdra),
3. znehybňující (artrodézy),
4. mobilizující (synovektomie, artrolýzy, resekce, interpoziční artroplastiky, totální endoprotézy) (tab. 7).

Při plánování revmatochirurgických zákroků je nutná kooperace revmatologa a chirurga s přihlédnutím ke specifickým problémům pacientů s RA, z nichž pro revmatochirurgické zákroky největší význam má zejména častější výskyt osteoporózy a fragilita kůže se zhoršenou hojivostí (v důsledku vlastního onemocnění a dlouhodobé kortikoterapie), dále doprovodná anémie, hepatopatie či postižení gastrointestinálního traktu (108).

Doc. MUDr. Radim Bečvář

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2

e-mail: becv@revma.cz