Řešení různých typů ektopické gravidity – dotazníková studie

Overview

Cíl: Pomocí dotazníkové studie zmapovat řešení různých typů ektopické gravidity v ČR. Soubor a metodika: V roce 2023 bylo pomocí online dotazníku osloveno 95 gynekologicko-porodnických oddělení v ČR s dotazy na způsoby řešení různých typů ektopické gravidity. Pracoviště byla rozdělena podle počtu provedených hysterektomií za rok. Rozdílné odpovědi mezi velkými centry a ostatními pracovišti byly statisticky porovnány. Výsledky: Zaslaný dotazník vyplnilo 45 oddělení všech velikostí. Dvě třetiny všech pracovišť provádí v případě tubární gravidity vždy salpingektomii (78 % velkých, 58 % středně velkých a 40 % malých). Systémovou aplikaci metotrexátu při léčbě intaktní tubární gravidity využívá pětina pracovišť (22 % velkých, 23 % středně velkých a 0 % malých). Při atypické lokalizaci ektopické gravidity používá léčbu metotrexátem 33 % velkých, 42 % středně velkých a 40 % malých pracovišť. Statisticky signifikantní rozdíl vykazoval jednoznačně preferovaný laparoskopický přístup při chirurgickém řešení gravidity v jizvě po císařském řezu u velkých pracovišť ve srovnání s menšími odděleními (p = 0,036). Všechny další sledované parametry se mezi pracovišti statisticky nelišily. Závěr: Při diagnóze intaktní tubární gravidity indikují čtyři pětiny všech gynekologicko--porodnických pracovišť laparoskopickou salpingektomii, pouze pětina využívá při terapeutickém řešení systémovou aplikaci metotrexátu. Tato léčba je naopak používána u třetiny až dvou pětin gynekologicko-porodnických pracovišť všech velikostí při atypické lokalizaci ektopické gravidity.

Klíčová slova:

Česká republika – ektopická gravidita – gravidita v jizvě po císařském řezu – intersticiální gravidita – cervikální gravidita – salpingostomie – meto-trexát – dotazníková studie

Úvod

Ektopická gravidita (EG) je stav, při němž se implantuje oplodněné vajíčko mimo dutinu děložní, resp. mimo endometrium. V české odborné veřejnosti často používaný název mimoděložní těhotenství (GEU – graviditas extrauterina) tedy není přesný. Incidence EG je přibližně 16 případů na 1 000 těhotenství, to znamená 1,6% riziko ektopické gravidity při otěhotnění [1,2]. Nejčastějším místem ektopicky uložené gravidity je vejcovod. Starší analýza 1 800 případů EG odhalila, že až 93 % případů je lokalizováno ve vejcovodu; 70 % v ampulární, 12 % v istmické a 11 % ve fimbriální části. Vzácnější lokalizace ektopické gravidity se vyskytují na vaječníku ve 3,2 %, intersticiálně (někdy nepřesně nazývaná kornuální gravidita) ve 2,4 % a na jiných orgánech peritoneální dutiny (tzv. abdominální gravidita) v 1,3 % případů [3].

Základními příznaky ektopické gravidity jsou amenorea nebo nepravidelné vaginální krvácení a bolesti břicha. Bolesti se zpočátku objevují na jedné straně podbřišku v závislosti na umístění implantované blastocysty. K akcentaci a generalizaci bolestí dochází při ruptuře EG, nejčastěji při ruptuře postiženého vejcovodu a rozvinutí hemoperitonea [4]. Transvaginální ultrazvukové vyšetření (TVUS) je základní diagnostickou metodou se spolehlivostí až 75 % při jednorázovém ultrazvukovém (UZ) vyšetření [5,6]. Původní česká retrospektivní studie dosáhla stanovení správné diagnózy tubární EG dokonce v 82 % případů už při prvním TVUS [7]. U gravidit nejasné lokalizace se doporučuje monitorace sérových hladin β-hCG (volná beta podjednotka lidského choriového gonadotropinu) [8]. Sledováním dynamiky sérové hladiny β-hCG spolu s opakovaným vyšetřením TVUS v pravidelných, většinou 48hod intervalech se senzitivita záchytu EG zvyšuje na 87–99 % se specificitou 94–99 % [9]. Tubární, ale i další formy ektopické gravidity lze řešit třemi způsoby – expektačním managementem, chirurgicky a medikamentózně. Chirurgická intervence je v ČR nejčastěji zvolenou strategií. Další možností je lokální nebo systémová aplikace metotrexátu, která je využívána zejména při cervikální graviditě a také při graviditě nejasné lokalizace [10–12]. Cílem dotazníkové studie bylo zjistit, jaký terapeutický postup při řešení různých typů ektopické gravidity volí pracoviště různé velikosti v ČR.

Soubor a metodika

V říjnu roku 2023 jsme oslovili e-mailovou komunikací vedoucí pracovníky celkem 95 gynekologicko-porodnických pracovišť všech velikostí v ČR. Na žádost o anonymní vyplnění přiloženého online dotazníku (tab. 1) přes webové rozhraní (forms.google.com) reagovalo 45 oslovených subjektů. Velikost pracoviště jsme stratifikovali podle celkového počtu hysterektomií provedených za rok následovně:

• velká centra (> 300 hysterektomií za rok);
• středně velká pracoviště (100–300 hysterektomií za rok);
• malá pracoviště (< 100 hysterektomií za rok).

Všichni oslovení vedoucí pracovníci byli dotazováni na způsoby řešení diagnostikované ektopické gravidity na jejich oddělení, na obligatorní provedení instrumentální revize dutiny děložní při diagnóze tubární EG a také na využití metotrexátu v terapeutickém algoritmu různých typů EG. Odpovědi jsme strukturovali podle velikosti pracoviště. Rozdílné odpovědi na jednotlivé otázky mezi velkými centry a ostatními gynekologicko-porodnickými pracovišti jsme statisticky zpracovali pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu pro kategorické proměnné s hladinou významnosti nastavenou na p < 0,05.

Výsledky

Zaslaný dotazník vyplnilo 45 z 95 oslovených gynekologicko-porodnických pracovišť v ČR. Jedno pracoviště bylo v průběhu studie zrušeno (Městská nemocnice Neratovice). Návratnost byla tedy 47,9 % (45/94) fungujících gynekologicko-porodnických pracovišť. Pětina (9/45) pracovišť uvedla, že vykoná > 300 hysterektomií za rok, a patří tedy mezi velká gynekologická pracoviště. Přes dvě třetiny (68,9 %, 31/45) udalo počet 100–300 hysterektomií a zbylých 11,1 % (5/45) oddělení provádí < 100 hysterektomií během 1 roku. Nejvyšší III. typ akreditace EBCOG (European Board & College of Obstetrics and Gynaecology) deklarovala více než polovina (55,6 %) velkých center s > 300 hysterektomiemi za rok a jedno (3,2 %) středně velké pracoviště. Souhrnné odpovědi za celý soubor a výsledky rozčleněné na základě velikosti pracovišť zobrazuje tab. 2.

V případě intaktní tubární gravidity provádí 77,8 % (7/9) velkých center vždy salpingektomii, zatímco stejný striktní operační přístup zastává 58,1 % (18/31) středně velkých a 40,0 % (2/5) malých oddělení. To znamená, že ostatní pracoviště někdy provádí u intaktní tubární gravidity za příznivých podmínek salpingostomii se zachováním vejcovodu (tab. 2). Podobný procentuální podíl byl za všechna pracoviště referován při indikaci k provedení RCUI (revisio cavi uteri instrumentalis) jako přidruženého výkonu u diagnózy prokázané tubární gravidity. Celkem 40,0 % všech pracovišť uvedlo, že nikdy RCUI v případě tubární gravidity neprovádí. V tomto smyslu shodně odpovědělo 44,4 % velkých, 38,7 % středně velkých a 40,0 % malých oddělení.

Metotrexát při atypické lokalizaci ektopické gravidity používá 33,3 % velkých, 41,9 % středně velkých a 40,0 % malých pracovišť. Naproti tomu systémovou aplikaci metotrexátu při léčbě intaktní tubární gravidity využívá 22,2 % velkých a 22,6 % středně velkých, ale žádné menší oddělení. Většina lékařů, kteří metotrexát aktivně používají, doporučuje graviditu po aplikaci metotrexátu za 6 měsíců nebo později. Při atypických lokalizacích EG využívají při chirurgickém řešení laparoskopický přístup nejčastěji největší pracoviště. V případě intersticiální gravidity 55,6 % a v případě gravidity v jizvě po císařském řezu v oblasti děložního hrdla 22,2 % velkých center preferuje laparoskopii jako operační metodu první volby (tab. 1). Navíc naprostá většina lékařů v případě intersticiální gravidity při resekci děložního rohu automaticky doplňuje salpingektomii.

Statistická analýza jednotlivých terapeutických přístupů u různých typů EG srovnávala postupy mezi pracovišti s počtem hysterektomií nad a pod 300 za rok (tab. 3). Statisticky signifikantní rozdíl vykazoval jednoznačně preferovaný laparoskopický přístup při chirurgickém řešení gravidity v jizvě po císařském řezu v oblasti děložního hrdla u velkých pracovišť ve srovnání s menšími odděleními (p = 0,036). Všechny další sledované parametry se mezi pracovišti statisticky nelišily.

Diskuze

Ektopická gravidita s četností 1–2 % všech těhotenství není vzácná diagnóza [2,3]. S touto diagnózou se setkají lékaři všech gynekologicko-porodnických oddělení, velmi často s nutností akutního řešení v ústavní pohotovostní službě. Terapeutický přístup se liší podle lokalizace EG a také podle zvyklosti pracoviště. Nejčastější a také léčebně nejjednodušší je tubární EG. Výsledky dotazníkové studie potvrdily, že chirurgický přístup je u tubární EG v ČR nejčastější. Při chirurgické léčbě se nejčastěji operatér rozhodne vejcovod odstranit (salpingektomie), tento přístup vždy striktně provádí 60 % gynekologicko-porodnických pracovišť (tab. 2). Lze ale provést i tzv. konzervativní fertilitu šetřící operaci se zachováním postiženého vejcovodu (salpingostomie) [12], kterou sice v případě intaktní tubární gravidity zvažuje pouze pětina (22,2 %) velkých center, ale dvě pětiny (41,9 %) středně velkých a dokonce tři pětiny (60,0 %) malých oddělení. Laparoskopická salpingostomie byla poprvé popsána Bruhatem et al. v roce 1978 s cílem zvýšení pravděpodobnosti spontánní intrauterinní gravidity po operaci v době před masivním nástupem metod asistované reprodukce [13]. Samotné provedení salpingostomie pomocí monopolární i bipolární koagulace nebývá obvykle technicky obtížné, sutura tuby v místě stomie se nedoporučuje [14]. Nicméně randomizované prospektivní kontrolované studie nenalezly signifikantní rozdíly ve frekvenci spontánních intrauterinních gravidit mezi pacientkami po salpingostomii a salpingektomii (p = 0,61) na rozdíl od retrospektivních prací [15–17]. Tuto disproporci lze vysvětlit odlišnými indikačními kritérii pro provedení konkrétního výkonu v retrospektivních studiích, kde byly salpingektomie často prováděny u výrazně zvětšených devastovaných vejcovodů, zatímco salpingostomie byly indikovány u mladších žen s intaktními tubárními graviditami. V některých případech se můžeme chirurgické intervenci zcela vyhnout, protože tubární gravidita se samovolně vypudí do peritoneální dutiny (tubární abort) s minimálními dopady na fertilitu ženy [18]. V těchto případech je stejně jako po salpingostomii nutné dosledovat sérové hladiny β-hCG do negativity [12,18]. Podle doporučení britské odborné společnosti (RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline No. 21) je u řešení tubární ektopické gravidity jednoznačně preferována laparoskopie před laparotomií (nejvyšší stupeň doporučení A podle EBM (evidence-based medicine), přičemž salpingektomie je preferována před salpingostomií zejména u pacientek s intaktním druhostranným vejcovodem (stupeň doporučení B podle EBM) [19]. Salpingostomie může být zvážena u žen s rizikovými faktory pro neplodnost nebo s poškozeným kontralaterálním vejcovodem (stupeň doporučení C podle EBM). Proto lze salpingostomii zvážit např. v případech bilaterální tubární gravidity, které byly opakovaně popsány i v českém odborném písemnictví [20,21]. Na druhou stranu nové pohledy na funkční morfologii vejcovodů, které hrají zásadní roli při transportu gamet a jsou místem oplodnění s následným raným vývojem embrya, podporují provedení salpingektomie, protože salpingostomie může nenávratně narušit jejich funkci [22]. Jednoznačnou podporu má provedení salpingektomie také u pacientek zařazených do léčby metodami asistované reprodukce [12,14]. Trend ústupu od salpingostomie ve prospěch salpingektomie potvrdila velká retrospektivní analýza z USA. Rozbor 62 588 žen operovaných mezi lety 2006 a 2015 pro tubární ektopickou graviditu odhalil pokles konzervativní salpingostomie z 13,0 % v roce 2006 na 6,0 % v roce 2015 a s tím adekvátní nárůst provedení salpingektomie (p < 0,001) [23].

Překvapivá shoda v obdržených odpovědích byla zaznamenána při indikaci provedení RCUI jako přidruženého výkonu u diagnózy prokázané tubární gravidity, kdy dvě pětiny všech pracovišť (40,0 %) bez ohledu na šíři deciduy nikdy neprovádí RCUI (tab. 2, 3). Dříve téměř obligátní indikace k potenciálnímu zamezení protrahovaného děložního krvácení po laparoskopické operaci byla opuštěna a panuje konsenzus, že RCUI v této indikaci nemá žádný terapeutický význam, a je naopak spojena s nezanedbatelným procentem komplikací [24]. Podle zahraničních doporučení se na základě EBM žádná indikace k provádění RCUI při diagnostice tubární gravidity neuvádí [19].

Systémovou aplikaci metotrexátu při léčbě intaktní tubární gravidity využívá přibližně pětina velkých (22,2 %) a středně velkých (22,6 %), ale žádné menší oddělení (tab. 2). Přestože tato metoda není v ČR příliš oblíbená, při správném výběru pacientek má systémová aplikace metotrexátu srovnatelnou úspěšnost s laparoskopicky provedenou salpingostomií, a to jak z hlediska další průchodnosti vejcovodu, tak i úspěšnosti další nitroděložní gravidity. Úspěšnost léčby pomocí metotrexátu je podle literatury mezi 75 a 96 % v závislosti na vstupní hladině β-hCG, s níž má nepřímo úměrnou závislost [25,26]. O něco menší úspěšnosti 73 % bylo dosaženo po intramuskulární aplikaci metotrexátu v původní české studii, která sledovala 48 žen s diagnózou tubární ektopické gravidity a osm pacientek s graviditou neznámé lokalizace [11]. U 15 (27 %) pacientek byla indikována laparoskopie z důvodu neadekvátního poklesu hladin β-hCG, ale ani v jednom případě nebyla během operace zjištěna ruptura vejcovodu s hemoperitoneem [11]. Celosvětově je v případě intaktní tubární gravidity relativně často s úspěchem uplatňován i expektační přístup. Na tento postup jsme se v dotazníku neptali, protože až na výjimky v případech, kdy při nejasném TVUS nálezu kontinuálně klesá hodnota β-hCG, není v ČR využíván. Podle recentní metaanalýzy je úspěšnost léčby při podání metotrexátu (79,3 %) a při expektačním postupu (68,6 %) srovnatelná (RR 1,16; 95% CI 0,95–1,40). Podmínkou je intaktní tubární gravidita s hodnotou β-hCG < 2 000 IU/l (mezinárodní jednotky na litr) [27]. Na druhou stranu při opakovaném expektačním postupu významně narůstá riziko opakovaní tubární ektopické gravidity ve srovnání s léčbou metotrexátem nebo chirurgickým zákrokem [28]. Podle doporučeného postupu britské odborné společnosti RCOG může být léčba tubární ektopické gravidity systémovou aplikací metotrexátu nabídnuta vhodným adeptkám, ale až po jednoznačném stanovení diagnózy s vyloučením menší intrauterinní vitální gravidity (stupeň doporučení B podle EBM). Hemodynamicky stabilním ženám s klesajícími hodnotami a s iniciální hodnotou β-hCG < 1 500 IU/l může být nabídnut expektační management bez terapeutické intervence (stupeň doporučení B podle EBM) [19]. Po podání metotrexátu nebyla zaznamenána vyšší incidence vrozených malformací plodu ani negativní vliv na další koncepci. I když není medicínský důvod oddalovat další graviditu po podání takto malé dávky metotrexátu, více než tři čtvrtiny (77,8 %) všech pracovišť doporučují další graviditu za 6 měsíců po aplikaci metotrexátu nebo později (60,0 % velkých center a 81,9 % ostatních, která podávají metotrexát) (tab. 3).

Jiná situace je v případě aplikace metotrexátu při atypické lokalizaci ektopické gravidity, kterou v této indikaci používá přibližně třetina až dvě pětiny gynekologicko-porodnických pracovišť všech velikostí (tab. 2). Aplikace metotrexátu se nejčasněji v českých podmínkách používá při graviditě nejasné lokalizace či při léčbě cervikální gravidity a gravidity v jizvě po císařském řezu, kde ale není příliš účinná [29]. Podle výsledků starší studie z roku 1998, která zahrnula 52 žen s cervikální graviditou léčených primárně pomocí metotrexátu (lokálně, systémově nebo obojí), byla úspěšností terapie pouze 61,5 %, i když v případě absence akce srdeční plodu dosáhla úspěšnost až 90,9 % [30]. Úspěšnější postup při vysokých hodnotách β-hCG spočíval ve frakcionované aplikaci 25 mg metotrexátu do oblasti embrya, 25 mg metotrexátu do oblasti placenty a 25 mg metotrexátu intramuskulárně [31]. Výhody kombinované aplikace metotrexátu potvrdila metaanalýza 63 studií, která vypočítala úspěšnost terapie cervikální gravidity na 56 % při systémovém podání, na 60 % při lokálním a na 77 % při kombinovaném podání metotrexátu [29].

Volba nejvhodnější terapie gravidity lokalizované v oblasti děložního hrdla, kdy se blastocysta implantuje nejčastěji v jizvě po císařském řezu, je kontroverzní. Operační řešení spočívá ve využiti rozmanitých chirurgických přístupů. Nejspolehlivější je chirurgické vytětí (laparoskopické, laparotomické, vaginální) a resutura defektu, při kterém se udává > 96% úspěšnost s minimální rizikem krvácení < 4 % [29]. V případě gravidity v oblasti děložního hrdla je v českých podmínkách primárně laparoskopický přístup volen poměrně zřídka (6,7 %), ale významně častěji ve velkých centrech (22,2 %) než na ostatních pracovištích (2,8 %; p = 0,036). V souhrnu byla nejvíce frekventovanou odpovědí u všech velikosti pracovišť volba laparoskopického nebo abdominálního operačního přístupu (66,7 % u intersticiální a 48,9 % u gravidity v oblasti děložního hrdla) podle konkrétního nálezu (tab. 2).

Nepříliš preferované je podle výsledků dotazníku hysteroskopické řešení gravidity v oblasti děložního hrdla (15,5 % všech, 11,1 % velkých a 16,7 % ostatních oddělení) (tab. 3), i když hysteroskopická resekce takto lokalizované gravidity je poměrně spolehlivá. Prostá instrumentální revize dutiny děložní a hrdla je zatížena rizikem krvácení až v 28 %, riziko je možno významně snížit na 4 % při současné embolizaci uterinních arterií [29]. Tento postup také volí některá česká pracoviště, která k vakuumaspiraci cervikálně nidované gravidity pod ultrazvukovou kontrolou připojují při vyšších týdnech gestace také laparoskopickou ligaci uterinních arterií [32]. Navíc standardně zavádí rektálně misoprostol [32]. Podle některých autorů je hysteroskopie bezpečnější, ale vyžaduje minimální nepostiženou sílu myometria > 2 mm [29]. Nicméně RCUI je v kombinaci s embolizací uterinních arterií bezpečnou alternativou a připojení hysteroskopie významně nezvyšuje úspěšnost léčby [33]. V případě cervikální gravidity a gravidity v jizvě po císařském řezu jsou doporučení podle EBM neprůkazná. Efekt systémové aplikace metotrexátu stejně jako úspěšnost chirurgické intervence jsou hodnoceny nejnižším stupněm doporučení D podle EBM [19].

Stejné postupy (observační, chirurgický, farmakologický) lze použít i v případě relativně vzácné intersticiální gravidity. Preference laparoskopie při řešení intersticiální gravidity byla patrná ve velkých centrech (55,6 %) než na ostatních pracovištích (25,0 %), i když rozdíly nebyly statisticky významné (p = 0,076) (tab. 3). Velká pracoviště operují laparoskopicky i komplikované a neobvyklé případy [34]. Na druhou stranu kazuistika úspěšně laparoskopicky vyřešené velké intersticiální gravidity byla referována i z relativně malého gynekologicko-porodnického oddělení [35]. Při intersticiální graviditě se plodové vejce niduje v istmické části vejcovodu, tzn. v místě průchodu vejcovodu svalovinou v rohu děložním. Laparoskopické řešení intersticiální gravidity je tedy vyhrazeno zkušeným operatérům, protože při porušení blízko lokalizované ascendentní větve arteria uterina může dojít k závažnému peroperačnímu krvácení.

Dotazníkové studie jsou oblíbenou formou zjišťování prevalence určitého jevu v populaci nebo názorů na určitou problematiku v laické či odborné veřejnosti [36–38]. Tato dotazníková studie zmapovala názory a léčebné přístupy k různým typům ektopické gravidity v ČR. Přístupy k EG se vyvíjí v souvislosti s rozvojem a dostupností metod asistované reprodukce, operačních technik a vybaveností pracovišť všech úrovní. Nezanedbatelný vliv na trendy v terapeutických postupech má i nárůst některých dříve vzácných forem ektopické gravidity, mezi které patří hlavně gravidita v jizvě po císařském řezu [12,32]. Různé přístupy při řešení gravidity v jizvě po císařském řezu a také cervikální gravidity jsou popsány v české literatuře relativně často [39–43]. Naše studie je první studií mapující tuto problematiku v ČR a srovnávající jednotlivé postupy podle velikosti gynekologicko-porodnických pracovišť. Určitou limitací je získání odpovědí pouze od poloviny (47,9 %) oslovených subjektů. Výsledky této dotazníkové studie nicméně přesto odráží celkový obraz o přístupech k problematice ektopické gravidity v ČR, jak jsou praktikovány na gynekologicko-porodnických pracovištích všech velikostí.

Závěr

Při diagnóze intaktní tubární gravidity indikují čtyři pětiny všech gynekologicko-porodnických pracovišť laparoskopickou salpingektomii a pouze pětina někdy využívá při terapeutickém řešení systémovou aplikaci metotrexátu. Tato léčba je naopak používána u třetiny až dvou pětin gynekologicko-porodnických pracovišť všech velikostí při atypické lokalizaci ektopické gravidity. V případě gravidity v jizvě po císařském řezu a intersticiální gravidity jsou postupy různorodé. Výsledky studie poskytují ucelený přehled o různých přístupech k léčbě ektopické gravidity a mohou přispět k optimalizaci léčebných postupů.