Analýza souboru rodiček s asthma bronchiale


Authors: J. Záhumenský;  B. Zmrhalová;  O. Šottner;  E. Menzlová;  J. Vojtěch;  I. Mikysková;  M. Dvořák;  M. Halaška
Authors‘ workplace: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha, vedoucí prof. MUDr. M. Halaška, DrSc.
Published in: Čes. Gynek.2010, 75, č. 5 s. 439-442

Overview

Cíl studie:
Analýza souboru rodiček s asthma bronchiale.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce.

Metodika:
Soubor tvoří ženy s asthma bronchiale, které navštěvovaly rizikovou poradnu a porodily na Gynekologicko-porodnické klinice FN Na Bulovce v období leden 2008 až prosinec 2009. Byla provedena retrospektivní analýza souboru z dat získaných z nemocničního počítačového systému.

Výsledky:
Za uvedené obdbobí porodilo 80 žen s diagnózou asthma bronchiale, což tvoří 1,7 % porodů. V průběhu gravidity měly exacerbaci astmatického záchvatu 4 ženy (5 %). Až 33 % žen nepotřebovalo v těhotenství žádnou bronchodilatační léčbu, 22 % žen užívá inhalační betamimetika samotná a 23 % žen užívá inhalační betamimetika s občasným přidáním inhalačních kortikoidů a 21 % žen užívá inhalační betamimemtika v kombinaci s kortikoidem. Celkové kortikoidy a inhibitory leukotrienů neužívala žádná pacientka. V 71 % těhotenství neovlivnilo subjektivní stav pacientek s asthma bronchiale; 24 % žen porodilo císařským řezem, jenom 2 pacientky (3 %) měly císařský řez z indikace asthma bronchiale. Nebylo zaznamenané žádné dítě s IUGR nebo VVV. Průměrná doba hospitalizace nebyla delší oproti ostatním rodičkám.

Závěr:
V současné době dominuje v léčbě astmatu v graviditě lokální inhalační podání bronchodilatačních nebo protizánětlivých preparátů. Ženy jsou pomocí uvedené léčby obvykle dobře kompenzované a perinatal outcome se neliší od celkové zdravé populace.

Klíčová slova:
asthma bronchiale, těhotenství, porod, komplikace.

ÚVOD

Asthma bronchiale je chronické celoživotní plicní onemocnění spadající do obecné kategorie obstrukčních plicních nemocí, které jsou charakterizovány omezením průtoku vzduchu zpravidla výraznějším během expiria. U astmatu je obstrukce reverzní proces způsobený zánětem dýchacích cest a zvýšenou reaktivitou na různé podněty. Odpovědí na tyto podněty je kontrakce hladké svaloviny bronchů, zvýšená sekrece a otok sliznice.

Výskyt asthma bronchiale zaznamenal v druhé polovině minulého století v některých částech světa strmý nárůst [6]. Největší nárůst byl zaznamenán v Austrálii, Novém Zélandě, USA a ve Velké Británii [5, 24]. Naproti tomu ve východní Evropě podobný vzestup zaznamenán nebyl, rozdíl možno částečně vysvětlit jinou tradicí v diagnostice v západní a východní Evropě [10, 16]. Ve Švédsku byl zaznamenán nárůst prevalence asthma bronchiale ze 2-3 % v sedmdesátých letech na 8-10 % v devadesátých letech, kdy se vzestup zastavil a poslední prevalence z roku 2008 byla stanovená na 8,3 % [13].

Celková prevalence astmatu v ČR se odhaduje na více než 5 %. Úmrtnost na astma je v ČR tradičně velmi nízká a v posledních 10 letech kolísá kolem 1/100 000 obyvatel. Data o prevalenci astmatu v České republice nebyla v poslední době publikována.

V závislosti na vysoké prevalenci v celkové populaci je bronchiální astma nejčastější plicní onemocnění komplikující graviditu. Podle některých autorů je astma nejčastějším preexistujícím onemocněním komplikujícím graviditu [18], v západním světě postihuje 4-8 % všech těhotných [20]. V České republice byla stanovena prevalence astmatu v těhotenství 4 % [11]. Antiastmatika spolu s antidepresivy jsou nejčastější chronickou medikací u žen ve včasné graviditě, užívá je kolem 9 % těhotných [7].

Těhotenství nemá vliv na spirometrické parametry charakterizující obstrukci dýchacích cest (FEV 1, PEFR), tyto parametry možno použít na sledování stavu onemocnění i u těhotných [21]. Exhalovaný NO se používá k monitoringu zánětu dechových cest, parametr není graviditou ovlivněn a je možné ho použít ke sledování účinku léčby u těhotných astmatiček [25].

Vliv astmatu na průběh a výsledek těhotenství byl sledován u 381 žen s bronchiálním astmatem a srovnán s výsledkem u 112 530 zdravých žen. Zjistili signifikantní nárůst předčasných porodů a nízké porodní hmotnosti a vzestup perinatální mortality u žen léčených na astma. Byl zjištěn i signifikantní nárůst hyperemeze těhotných, vaginálního krvácení, preeklampsie a indukcí porodů. Nezjistili vyšší výskyt kongenitálních malformací [23]. Exacerbace astmatu v prvním trimestru těhotenství je spojená se zvýšeným rizikem kongenitální malformace plodu (OR: 1,48), nejčastěji jde o kardiovaskulární a muskuloskeletální vývojové vady [1]. Těžké astma zvyšuje riziko perinatální úmrtnosti, (OR: 1,35) pravděpodobně z důvodu nízké porodní hmotnosti a nezralosti [4]. Placenty astmatiček mají signifikantně snížený absolutní objem fetálních kapilár v závislosti na závažnosti onemocnění [15]. Novorozenci žen s těžkým nebo neléčeným astmatem mají vyšší riziko výskytu astmatu v dětství, lehké astma není rizikový faktor [14]. Mateřské astma znamená pro potomka zvýšené riziko výskytu atopie oproti astmatu otce [12]. Zvýšené aktivity alergen specifických T-helper 2 lymfocytů u těhotných astmatiček mohou být důvodem zvýšeného rizika atopie u jejich novorozenců [3]. Anxieta matky v graviditě je nezávislým rizikem rozvoje astmatu u dítěte (OR:1,64), chronický stres a hyperkorticismus jsou potenciálním důvodem [8].

Průběh astmatu v těhotenství je závislý na jeho závažnosti. K zhoršení projevů dochází u 12,6 % lehkých, 25,7 % středních a 51,9 % závažných astmat [22]. K exacerbaci onemocnění v graviditě dochází nejčastěji kvůli virovým respiračním infekcím (34 %) nebo kvůli svévolnému vysazení inhalační léčby (29 %) [17]. Nejčastěji dochází k exacerbaci mezi 24. a 36. gestačním týdnem [2]. Pohlaví plodu nemá vliv na riziko exacerbace onemocnění v graviditě [9]. Přítomnost astmatu v graviditě je spojená se zvýšeným počtem monocytů a neutrofilů, se zvýšenou produkcí IL-8 a zvýšenou chemotaktickou kapacitou oproti ženám bez astmatu bronchiale. To je jedno z možných vysvětlení případného zhoršení průběhu nemoci v graviditě [19].

SOUBOR A METODIKA

Soubor tvoří ženy s asthma bronchiale, které navštěvovaly rizikovou poradnu a porodily na Gynekologicko-porodnické klinice FN Na Bulovce v období leden 2008 až prosinec 2009. V uvedeném období porodilo 4530 žen. Z nich mělo vedlejší diagnózu asthma bronchiale 80 žen (1,7 %). Provedli jsme retrospektivní analýzu souboru z dat získaných z nemocničního počítačového systému.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 80 žen s diagnózou asthma bronchiale se 61 (85 %) léčí od dětství, 12 (15 %) žen mělo první potíže až v dospělosti, 18 žen (23 %) jsou kuřačky, z nich 10 (13 %) kouří i v současné graviditě. Astmatický záchvat v průběhu současné gravidity měly 4 ženy (5 %), jedna z nich měla během těhotenství záchvat 3krát, ostatní jenom jednou. Na grafu 1 je rozdělení souboru žen podle užívané terapie. Až 33 % žen bylo v průběhu těhotenství bez nutnosti terapie, v této skupině se nevyskytla žádná žena s atakou astmatického záchvatu v průběhu těhotenství. Podle údajů pacientek se průběh astmatu v těhotenství oproti stavu před otěhotněním nezměnil v 71 případech (89 %), 6 žen (8 %) udává subjektivní zhoršení, 3 ženy (4 %) udávají zlepšení průběhu nemoci. Z těhotenských komplikací bylo 15 žen (19 %) léčeno pro hrozící předčasný porod, 6 žen (8 %) léčeno pro gestační hypertenzi, u 5 (6 %) žen byl pozitivní oGTT a v jednom případě (1 %) byla zjištěna těhotenská cholestáza a suspektní IUGR plodu. Celkem 19 žen (24 %) porodilo císařským řezem, ostatní porodily spontánně vaginálně, z toho 1 žena plod koncem pánevním, vaginální extrakční operace nebyla zaznamenána. Z 19 císařských řezů byl 1 akutní pro hrozící hypoxii plodu, ostatní byly plánované. Indikace k plánovaným císařským řezům jsou shrnuty v grafu 2. Před 37. týdnem porodilo 8 žen (10 %), 3 ženy (4 %) porodily po 41. týdnu. Průměrná hmotnost dítěte v souboru byla 3331 gramů (1900–4670), 4 děti (5 %) měly méně než 2500 g, všechny byly porozeny před 36. týdnem, 9 dětí (11 %) vážilo nad 4000 g. Nezaznamenali jsme dítě pod pátým percentilem váhy pro gestační věk. V souboru bylo 17 porodů indukovaných, 6 případů pro přenášení, 3 indukce byly z indikace fetus magnus, 3krát byl porod vyvoláván pro hypertenzi a po jednom případě pro gestační diabetes, zhoršení astmatu, symfyzeolýzu a programovaný porod. Ve 3 (4 %) případech byl porod komplikován retencí placenty s manuální lýzou a 2krát (3 %) byla prováděna revize paravaginálního hematomu

Užívané léky na astma bronchiale v graviditě v souboru 80 žen
Graph 1. Užívané léky na astma bronchiale v graviditě v souboru 80 žen

Indikace k primárním císařským řezům v souboru žen s asthma bronchiale
Graph 2. Indikace k primárním císařským řezům v souboru žen s asthma bronchiale

Nezaznamenali jsme žádné VVV plodu, během hospitalizace v období porodu jsme nezaznamenali astmatický záchvat, ve 3 případech byl porod komplikován adherentní placentou s nutností vykonat manuální lýzu, 2 pacientky měly paravaginální hematom. Nezaznamenali jsme Apgar skóre v 5. minutě méně než 7, všichni novorozenci byli propuštěni v dobrém stavu. Průměrná doba hospitalizace po porodu byla 4,1 dne (3-13).

DISKUSE

V našem souboru jsme zaznamenali nižší výskyt asthma bronchiale, než se u těhotných klasicky udává. Může to být způsobeno jednak tím, že šlo již o ženy po porodu a nejenom o těhotné, ale i horší evidencí diagnózy v počítačovém systému. Nejčastější léčbou byly inhalační betamimetika samostatně nebo v kombinaci s inhalačním kortikoidem. V souboru jsme nezaznamenali celkové podávání kortikoidů nebo inhibitorů leukotrienů. Jenom 5 % žen mělo poslední záchvat v graviditě, během porodu jsme astmatický záchvat nezaznamenali. 71 % žen mělo průběh astmatu neovlivněn graviditou, to souhlasí i s dosud publikovanými studiemi. Celkem 25 % žen porodilo císařských řezem, což je o něco více, než je dlouhodobý průměr na naší klinice (17 %), jenom 2 ženy měly primární císařský řez z indikace pneumologa. Ženy v našem souboru byly dobře léčeny a kompliance s léčbou byla dobrá, nezaznamenali jsme zvýšený výskyt některých komplikací, které jsou spojeny s bronchiálním astmatem v těhotenství (IUGR, preeklampsie, perinatální úmrtí plodu).

Důležitou součástí péče o těhotné ženy s asthma bronchiale je jejich edukace. Hlavním klíčem poučení je fakt, že žádný běžně předepisovaný bronchodilatační lék nemá potenciální negativní účinky na těhotenství a plod a že léčba matky zlepšuje oxygenaci plodu a je potřebná k jeho zdárnému vývoji. Toto poučení výrazně zlepšuje kompliance s léčbou. Součástí pohovoru by mělo být i poučení o nutnosti vyvarování se provokujících faktorů, zejména kouření v těhotenství.

ZÁVĚR

V současné době dominuje v léčbě astmatu v graviditě lokální inhalační podání bronchodilatačních nebo protizánětlivých preparátů. Ženy jsou pomocí uvedené léčby obvykle dobře kompenzované a perinatal outcome se neliší od celkově zdravé populace. 

MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha

e-mail: jozef.zahumensky@gmail.com


Sources

1. Blais, L., Forget, A. Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. J Allergy Clin Immunol, 2008, 121, p. 1379-1384.

2. Bracken, MB., Triche, EW., Belanger, K., et al. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol, 2003, 102, p. 739-752.

3. Breckler, LA., Hale, J., Jung, W., et al. Modulation of in vivo and in vitro cytokine production over the course of pregnancy in allergic and non-allergic mothers. Pediatr Allergy Immunol, 2009.

4. Breton, MC., Beauchesne, MF., Lemiere, C., et al. Risk of perinatal mortality associated with asthma during pregnancy. Thorax, 2009, 64, p. 101-106.

5. Burney, P. Asthma deaths in England and Wales 1931-85: evidence for a true increase in asthma mortality. J Epidemiol Community Health, 1988, 42, p. 316-320.

6. Burr, ML. Is asthma increasing? J Epidemiol Community Health, 1987, 41, p. 185-189.

7. Cleary, BJ., Butt, H., Strawbridge, JD., et al. Medication use in early pregnancy-prevalence and determinants of use in a prospective cohort of women. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010, 19, p. 408-417.

8. Cookson, H., Granell, R., Joinson, C., et al. Mothers’ anxiety during pregnancy is associated with asthma in their children. J Allergy Clin Immunol, 2009, 123, p. 847-853.

9. Firoozi, F., Ducharme, FM., Lemiere, C., et al. Effect of fetal gender on maternal asthma exacerbations in pregnant asthmatic women. Respir Med, 2009, 103, p. 144-151.

10. Jogi, R., Janson, C., Boman, G., et al. Bronchial hyperresponsiveness in two populations with different prevalences of atopy. Int J Tuberc Lung Dis, 2004, 8, p. 1180-1185.

11. Kukla, L., Bouchalova, M., Shkiriak-Nyzhnyk, Z., et al. Chronic morbidity in women, namely in pregnancy. (Comparative study between West, Central and East European centres). Lik. Sprava, 2008, p. 43-60.

12. Litonjua, AA., Carey, VJ., Burge, HA., et al. Parental history and the risk for childhood asthma. Does mother confer more risk than father? Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158, p. 176-181.

13. Lotvall, J., Ekerljung, L., Ronmark, EP., et al. West Sweden Asthma Study, p. prevalence trends over the last 18 years argues no recent increase in asthma. Respir Res, 2009, 10, p. 94.

14. Martel, MJ., Rey, E., Beauchesne, MF., et al. Control and severity of asthma during pregnancy are associated with asthma incidence in offspring: two-stage case-control study. Eur Respir J, 2009, 34, p. 579-587.

15. Mayhew, TM., Jenkins, H., Todd, B., et al. Maternal asthma and placental morphometry: effects of severity, treatment and fetal sex. Placenta, 2008, 29, p. 366-373.

16. Meren, M., Raukas-Kivioja, A., Jannus-Pruljan, L., et al. Low prevalence of asthma in westernizing countries-myth or reality? Prevalence of asthma in Estonia—a report from the “FinEsS” study. J Asthma, 2005, 42, p. 357-365.

17. Murphy, VE., Gibson, P., Talbot, PI., et al. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol, 2005, 106, p. 1046-1054.

18. Nelson-Piercy, C. Asthma in pregnancy. Thorax, 2001, 56, p. 325-328.

19. Osei-Kumah, A., Wark, PA., Smith, R., et al. Asthma during pregnancy alters immune cell profile and airway epithelial chemokine release. Inflamm Res, 2009.

20. Osur, SL. The management of asthma and rhinitis during pregnancy. J Womens Health (Larchmt.), 2005, 14, p. 263-276.

21. Rey, E., Boulet, LP. Asthma in pregnancy. BMJ, 2007, 334, p. 582-585.

22. Schatz, M., Dombrowski, MP., Wise, R., et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol, 2003, 112, p. 283-288.

23. Schatz, M., Harden, K., Forsythe, A., et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol, 1988, 81, p. 509-517.

24. Sly, RM. Increases in deaths from asthma. Ann Allergy, 1984, 53, p. 20-25.

25. Tamasi, L., Bohacs, A., Bikov, A., et al. Exhaled nitric oxide in pregnant healthy and asthmatic women. J Asthma, 2009, 46, p. 786-791.

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account