Prevence časné formy onemocnění novorozenců streptokoky skupiny B: neonatální outcome po zavedení doporučeného postupu


Authors: O. Šimetka 1;  M. Pětroš 1;  H. Podešvová 2
Authors‘ workplace: Porodnicko-gynekologická klinika, FN Ostrava, přednosta MUDr. O. Šimetka 1;  Oddělení neonatologie, FN Ostrava, primářka MUDr. R. Kolářová 2
Published in: Čes. Gynek.2010, 75, č. 1 s. 41-46

Overview

Cíl studie:
Vyhodnotit efektivitu zavedení doporučeného postupu pro profylaxi časné formy onemocnění novorozenců streptokoky skupiny B (EOGBS), počet vyšetřených žen a incidenci GBS kolonizace.

Typ studie:
Retrospektivní kohortová studie.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava. Oddělení neonatologie, Fakultní nemocnice Ostrava.

Předmět a metodika studie:
Porovnali jsme 8484 po sobě jdoucích termínových těhotenství na našem pracovišti, roky 1999-2001 před zavedením doporučeného postupu a roky 2003-2005 po jeho zavedení.

Výsledky:
Ve skupině z let 1999-2001 bylo 12/3581 (3,35 š) novorozenců s EOGBS infekcí, z nichž mělo 7/3581 (1,96 š) invazivní onemocnění. Ve skupině z let 2003-2005 bylo 14/4903 (2,86 š) novorozenců s EOGBS infekcí (p=68,33 %), z nichž mělo 6/4903 (1,22 š) novorozenců invazivní onemocnění (p=39,52 %).

Počet vyšetřených žen se postupně zvyšoval ze 40 % (2003) na 65 % (2004) a 69 % (2005). GBS kolonizace byla u 577 z celkového počtu 3019 (19 %) vyšetřených žen.

Závěr:
Po zavedení screeningu došlo k poklesu EOGBS infekcí o 15 %. Počet vyšetřených vzrostl za tříleté období o 29 %. GBS kolonizace těhotných žen je 19 %.

Klíčová slova:
streptokok skupiny B, GBS profylaxe, screening, doporučený postup.

ÚVOD

Streptococcus agalactiae (GBS; z anglického group B streptococcus) je ve vyspělých zemích hlavní příčinou neonatální morbidity a mortality. V České republice je postup pro diagnostiku kolonizace matky GBS, profylaxi časné formy onemocnění novorozenců GBS a pro péči o novorozence rizikových matek regulován doporučenými postupy perinatologické a neonatologické odborné společnosti. Poprvé byl schválen Sekcí perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP v roce 2003 a v následujících letech byl opakovaně publikován [16–21, 39]. Výbor České neonatologické společnosti doporučený postup schválil v roce 2006 [13, 16].

Tyto postupy v zásadě vycházejí z doporučení společností CDC (Centers for Disease Control and Prevention), ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) a AAP (American Academy of Pediatrics) z roku 1996 [1]. Následná analýza těchto opatření z roku 2000 zdokumentovala 65% pokles incidence časné formy GBS infekce novorozenců (do sedmého dne života) [32]. V roce 2002 došlo k aktualizaci a revizi CDC guideline ve smyslu univerzálního screeningu [2] na základě komparativní studie případů a kontrol [31]. Opětovná evaluace doporučení z roku 2007 popsala pokles incidence časné formy novorozenecké infekce o dalších 33 % [28].

Protipólem tohoto nesporného úspěchu je excesivní nadužívání antibiotik během porodu. V multicentrické studii provedené ve Spojených státech popisují 30 % žen, kterým byla podána intravenózní antibiotika během porodu. Ve 24 % byla podána z důvodu GBS kolonizace rodičky a ve zbylých 6 % byla podána pro přítomnost rizikových faktorů předčasného porodu [9]. Současně stoupají obavy ze selekce rezistentních kmenů [22].

Český doporučený postup od svého vzniku nedoznal významných změn. Jen v jeho poslední publikované verzi se ustupuje od podávání ampicilinu a je jednoznačně upřednostněna první volba penicilinu G [21]. V České republice nebyla dosud úspěšnost zavedených postupů studována.

CÍL STUDIE

Naším primárním cílem bylo zhodnotit efektivitu diagnostiky a profylaxe perinatálního onemocnění novorozenců streptokoky skupiny B (GBS) po zavedení závazného doporučeného postupu do klinické praxe. Sekundární cíl pak představovalo popsání incidence GBS kolonizace rodiček a počet vyšetřených žen.

SOUBOR VYŠETŘENÝCH

Studie porovnává mateřské a neonatální údaje všech těhotných žen a novorozenců ve dvou tříletých obdobích na našem pracovišti, roky 1999-2001 před zavedením screeningu a období let 2003-2005 po zavedení doporučeného postupu do klinické praxe. V první skupině se narodilo (v letech 1999 až 2001) celkem 4027 dětí, z toho bylo 3581 novorozenců gestačního stáří rovno nebo více než 36+0, ve druhé skupině (v letech 2003 až 2005) se narodilo 5607 dětí, z nichž bylo 4903 novorozenců narozeno ve 36.+0 týdnu gestace nebo bylo starších. Celkem 1150 novorozenců se narodilo před 36.+0 týdnem gestace a ti nebyli dále hodnoceni (tab. 1, schéma 1).

Table 1. Počet novorozenců v jednotlivých letech a výskyt časné formy GBS infekce
Počet novorozenců v jednotlivých letech a výskyt časné formy GBS infekce
EOGBS = early onset of group B streptococcus

Schéma 1. Počet novorozenců v jednotlivých letech a výskyt časné formy GBS infekce
Schéma 1. Počet novorozenců v jednotlivých letech a výskyt časné formy GBS infekce

METODIKA

Jde o retrospektivní přehled všech případů mikrobiologicky prokázaných onemocnění GBS do sedmého dne života u donošených novorozenců ve Fakultní nemocnici Ostrava za období 1999 - 2001 a 2003 - 2005. Rok 2002 nebyl hodnocen (období zavedení screeningu do ČR, souběh různých postupů). Hodnoceni byli pouze novorozenci narození po 36.+0 týdnu gestace (schéma 1). GBS status byl zaznamenán podle dostupné zdravotnické dokumentace rodičky (těhotenská průkazka). Screeningová vyšetření a peripartální profylaxe byla prováděna podle platného doporučeného postupu [20]. Za adnátní infekci byl považován kultivační nález u novorozence, který neměl klinický ani laboratorní korelát. Jako invazivní infekce byl hodnocen nález u novorozence s klinickými projevy při potvrzeném kultivačním zjištění GBS. Za časnou formu onemocnění novorozenců GBS byla považována infekce vzniklá do sedmého dne života novorozence (EOGBS - early onset of group B streptococcus). Dále byly sledovány incidence GBS kolonizace rodiček, počet vyšetřených a nevyšetřených těhotných žen v době porodu, počet novorozenců s GBS infekcí a typ GBS infekce. Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí χ2 testu u skupiny všech EOGBS infekcí a u podskupiny invazivních EOGBS infekcí.

VÝSLEDKY

V první skupině (3581 novorozenců) bylo zaznamenáno celkem 12 (3,35 š) novorozenců s EOGBS infekcí, z nich mělo adnátní infekci 5 (1,39 š) novorozenců a invazivní infekci 7 novorozenců (1,96 š). V této podskupině byli 4 novorozenci s pneumonií a 3 se sepsí. V druhé skupině (4903 novorozenců) bylo nemocných s EOGBS infekcí celkem 14 (2,86 š) novorozenců, zde převládala adnátní infekce (8 novorozenců) (tab. 1); z invazivních infekcí (celkem 6 novorozenců – 1,22 š) to byla pyelonefritida (2 novorozenci), sepse (2 novorozenci), pneumonie (1 novorozenec) a meningitida (1 novorozenec) (tab. 2). Ani jeden novorozenec v souvislosti s GBS infekcí nezemřel.

Table 2. Typ GBS infekce
Typ GBS infekce

Ve druhé analyzované skupině screening proběhl u 3019 (62 %) těhotných, u 1884 (38 %) proveden nebyl. V jednotlivých letech se počet vyšetřených žen zvyšoval ze 40 % (2003) na 65 % (2004) a 69 % (2005) (tab. 3). Ve vyšetřené skupině byla GBS kolonizace u 577 (19 %) rodiček a byla stejná v jednotlivých letech, u 2442 (81 %) byl GBS screening negativní (tab. 4).

Table 3. Počet vyšetřených a nevyšetřených těhotných žen v době porodu v letech 2003-2005
Počet vyšetřených a nevyšetřených těhotných žen v době porodu v letech 2003-2005

Table 4. GBS kolonizace ve skupině vyšetřených žen v letech 2003-2005
GBS kolonizace ve skupině vyšetřených žen v letech 2003-2005

Statistické hodnocení

Chí kvadrátový test pro skupinu všech GBS onemocnění: p=68,33 %, v podskupině s invazivním GBS onemocněním: p=39,52 %. Hodnota p je větší než 5 %, nemůžeme tedy zamítnout hypotézu, že jsou stejné. Sledované počty v obou sledovaných skupinách jsou tak malé, že statisticky významný rozdíl v analyzovaném souboru se nedá prokázat.

DISKUSE

Limitací naší studie je vyřazení předčasných porodů z celkového hodnocení. V našem souboru hodnotíme výskyt EOGBS infekce jen u těhotenství od 36.+0 týdne, novorozenci narození před 35+6 týdnem gestace nebyli hodnoceni. Jedná se o 12 % (1150/9634) předčasných porodů v naší porodnici v letech 1999–2001 a 2003–2005. Právě tito nezralí novorozenci jsou v nejvyšším riziku vážného průběhu časné formy GBS infekce a představují její významnou část. Prevalence předčasných porodů v populaci je mezi 7 % a 11 %, ale právě tato skupina představuje celkově 29 % až 38 % časných forem GBS infekcí [4, 24, 28]. Nelze proto porovnat námi popsaný výskyt prevalence ~ 3,4 š (skupina 1) respektive ~ 2,9 š (skupina 2) EOGBS infekce s prevalencí tohoto onemocnění v jiných studiích. Vedl nás k tomu fakt, že český doporučený postup se nevztahuje ke specifickým opatřením u předčasných porodů [16–21, 39], tak jako revidovaný guideline CDC [2]. Naopak díky vyřazení předčasných porodů z celkového hodnocení, jsme získali přesnější představu o fungování jednotlivých kroků doporučeného postupu nezatížené GBS pozitivními výsledky předčasných porodů. Problematiku časných GBS infekcí u předčasně narozených dětí považujeme za specifickou kategorii, kterou je vhodné studovat samostatně.

Design naší studie současně podporuje pochybnosti Schragové et al. [32], která vyhodnotila všechny dosud publikované randomizované kontrolované studie [5, 14, 23, 38]. Poukázala na významnou redukci časné formy GBS sepse díky antibiotické profylaxi prováděné u GBS kolonizovaných těhotných žen. Pouze podskupina předčasně narozených nemocných novorozenců měla větší pravděpodobnost (relativní riziko 6,7) úmrtí na stejné onemocnění. Léčebný efekt u GBS pozitivních žen rodících v termínu proto nemusí být stejně efektivní, a především ženy v termínovém těhotenství by měly z profylaktických opatření těžit nejvíce.

Incidence EOGBS onemocnění novorozenců

Incidence onemocnění se pohybuje v rozmezí 0,3 (Dánsko), 1,3 (USA) až 5,4 (Rakousko) případů na 1000 živě narozených dětí [34, 40]. V roce 2004 se situaci ohledně prevence GBS infekce v Evropské unii snažil popsat pomocí dotazníkové studie Trijbels-Smeulders [37]. Dotazníky byly rozeslány všem členům Evropské společnosti pro pediatrická infekční onemocnění a Evropské asociace perinatální medicíny. I přes nízkou návratnost dotazníků (15 %) údaje ukázaly, že incidence časné formy GBS infekce novorozenců je 0,5 až 2 na 1000 živě narozených dětí. V databázi oficiálních statistických údajů Státního zdravotního ústavu EPIDAT HS není zjištěn žádný údaj o výskytu časných infekcí novorozenců vyvolaných Streptococcus agalactiae. Straková s Motlovou provedly v roce 2001 dotazníkovou studii za účasti 40 mikrobiologických pracovišť České republiky (návratnost dotazníků 34 %) se zaměřením na výskyt časných novorozeneckých infekcí vyvolaných GBS. V jednoletém období bylo do Národní referenční laboratoře zasláno 180 kmenů GBS izolovaných z klinických materiálů od novorozenců. Z tohoto počtu bylo 60 (33 %) kmenů od novorozenců s prokázanou invazivní infekcí (meningitida, sepse, infekce dolních dýchacích cest), 29 (16 %) kmenů od dětí se suspektním onemocněním a 34 (19 %) kmenů od zdravých kolonizovaných novorozenců. U 57 (32 %) pacientů nebyla diagnóza přesně specifikována. Autorky odhadují incidenci 0,96 na 1000 živě narozených dětí [35, 36]. Náš soubor identifikoval celkem 26 novorozenců s GBS infekcí v prvních sedmi dnech, z toho byla polovina s invazivní infekcí (13/8484), což představuje 1,53 na 1000 živě narozených novorozenců po 36.+0 týdnu gestace s invazivní GBS infekcí.

Kolonizace

GBS kolonizace těhotných žen 19 % byla ve shodě jak s českou, tak se světovou literaturou. Dosud nejrozsáhlejší rozbor frekvence GBS kolonizace žen v České republice provedli v ostravské laboratoři: v letech 1997-2004 ze 125 498 vzorků poševních sekretů izolovali 24 343 kmenů Streptococcus agalactiae, což představuje 19 % takto pozitivních vzorků [10]. Nejvyšší GBS kolonizaci v České republice na souboru 586 těhotných popsala Motlová: při použití vaginálního i rektálního stěru je celkové nosičství 29 %, při samostatném anorektálním stěru 24 %, při samostatném vaginálním stěru 22 % a při současné pozitivitě vaginálního a anorektálního stěru 17 % [16]. Také další práce upozorňují na důležitost místa stěru, kdy vynechání anorektálního stěru navýší falešně negativní výsledky až ve 24 % případů [6, 26]. České doporučení tento fakt dosud opomíjí.

Celosvětově je každá pátá žena rektovaginální nosičkou GBS [33]. Rektovaginální GBS kolonizace v Evropě se pohybuje mezi 6–36 %. Nosičství v jednotlivých regionech je následující: východní Evropa 20-29 %, západní Evropa 11-21 %, Skandinávie 24-36 % a jižní Evropa 6-32 % [3]. Ve vybraných státech je situace následující: Itálie 18 % [7], Německo 16-20 % [6], Belgie 13-25 % [15], USA 10-30 % [27], Portugalsko 18 % [30], Izrael 14 % [8], Polsko 20 % [12].

Efektivita screeningu

Celkový počet těhotných žen, u kterých byl při porodu znám výsledek GBS kolonizace, je nízký (průměr za období 2003-2005 je 62 %), ale trend celkového počtu vyšetřených žen má příznivou tendenci (2003 – 40 %, 2004 – 65 %, 2005 – 69 %). Nižší podíl vyšetření v roce 2003 byl jistě zapříčiněn zaváděním doporučeného postupu do klinické praxe. Na nedostupnosti výsledku se dále může podílet porod před zajištěním výsledků z laboratoře nebo zpoždění laboratorních výsledků. Jiní autoři popsali lepší výsledky zavádění postupů do klinické praxe. Cheon-Lee et al. popisují 80 % odebraných vaginálních stěrů ve správném gestačním týdnu [11] a Riley et al. popisují jen 9,4 % nevyšetřených těhotných ve svém souboru [29].

Mortalita

Úmrtí novorozence v souvislosti s GBS infekcí nebylo ani ve skupině před zavedením, ani po zavedení ATB profylaxe. Ve studii, kterou prováděla Puopolo na souboru 67 000 živě narozených dětí v období po zavedení screeningových a preventivních opatření, zemřel ve skupině donošených jeden novorozenec (1 ze 17) [25].

ZÁVĚR

V retrospektivní kohortové studii jsme se pokusili prokázat efektivitu zavedení screeningu a profylaxi EOGBS onemocnění novorozenců na našem pracovišti. Po zavedení screeningu došlo k poklesu celkového počtu EOGBS infekcí o 15 %, na úrovni velikosti našeho souboru jde však o rozdíl statisticky nevýznamný. Přesto se ale domníváme, že dosažené výsledky podporují správnost zavedeného postupu. V klinické praxi je obtížné vyšetřit dostatečný počet těhotných žen, ale počet vyšetřených vzrostl za tříleté období o 29 %. GBS kolonizace těhotných žen je 19 %.

MUDr. Ondřej Šimetka

Porodnicko – gynekologická klinika

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: ondrej.simetka@fnspo.cz


Sources

1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR, 1996, 45, p. 1-24.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: Revised guidelines from CDC. MMWR, 2002, 51, p. 1-22.

3.  Barcaite, E., Bartusevicius, A., Tameliene, R., et al. Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in European countries. Acta Obstet Gynecol Scand, 2008, 87, p. 260-271.

4.  Beardsall, K., Thompson, MH., Mulla, RJ. Neonatal group B streptococcal infection in South Bedfordshire, 1993–1998. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2000, 82, p. F205-F207.

5.  Boyer, KM., Gotoff, SP. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis. N Engl J Med, 1986, 314, p. 1665-1669.

6.  Brimil, N., Barthell, E., Heindrichs, U., et al. Epidemiology of Streptococcus agalactiae colonization in Germany. Zentralblatt fur Bakteriologie. Int J Med Microbiol, 2006, 296, p. 39-44.

7.  Busetti, M., D’Agaro, P., Campello, C. Group B streptococcus prevalence in pregnant women from North-Eastern Italy: advantages of a screening strategy based on direct plating plus broth enrichment. J Clin Pathol, 2007, 60, p. 1140-1143.

8.  Eisenberg, VH., Raveh, D., Meislish, Y., et al. Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Infection: is universal screening by culture universally applicable?. Isr Med Assoc J, 2006, 8, p. 698-702.

9.  Gilbert, R. Prenatal screening for group B streptococcal infection: gaps in the evidence. Int J Epidemiol, 2004, 33, p. 2.

10.  Holec, V. Vyšetření GBS aneb screening Streptococcus agalactiae v těhotenství. Zdravotní ústav Ostrava [online]. Poslední revize 29.7.2005 [cit. 2009-02-27]. Dostupné z < http://www.zuova.cz/informace/mgt002.php>.

11.  Cheon-Lee, E., Amstey, MS. Compliance with the Centers for Disease Control and Prevention antenatal culture protocol for preventing group B streptococcal neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol, 1998, 179, p. 77-79.

12.  Kowalska, B., Niemiec, KT., Drejewicz, H., et al. Prevalence of group B streptococcal colonization in pregnant women and their newborns based on the results of examination of patients in the Obstetric and Gynecology Department of the National Research Institute of Mother and Child—a pilot study. Ginekol Pol, 2003, 74, p. 1223-1227.

13.  Macko, J., Zach, J. Postup péče o novorozence Streptococcus agalactiae (GBS) negativních, pozitivních nebo nevyšetřených matek. Čes Gynek, 2008, 73, S1, s. 39-42.

14.  Matorras, R., Pijoan, JI., García-Perea, A. Group B streptococcal prophylaxis randomized trials. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172, p. 1326-1327.

15.  Melin, P., Schmitz, M., Tsobo, C., et al. Rapid intrapartum test (Strep B OIA) and prenatal cultures for identification of group B streptococcal carriers at delivery: a prospective study. In 40 th Intersciences Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2000, Toronto, Canada, Abstract book, p. 145, no. 357.

16.  Měchurová, A. Infekce streptokoky skupiny B, screening, léčba v těhotenství - doporučené postupy. Prakt Lek, 2006, 86, s. 92-94.

17.  Měchurová, A., Unzeitig, V., Vlk, R. Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. Prakt Gynek, 2005, 9, s. 15-16.

18.  Měchurová, A., Unzeitig, V., Vlk, R.. Doporučený postup při diagnostice a léčbě kolonizace streptokoky skupiny B v těhotenství a za porodu. Klin Mikrobiol Inf Lek, 2006, 12, s. 76-77.

19.  Měchurová, A., Unzeitig, V., Vlk, R. Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. Moderní Gynek Porod, 2007, 16, supp.A, s. 129-131.

20.  Měchurová, A., Vlk, R., Unzeitig, V. Doporučený postup při screeningu a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství. Čes Gynek, 2004, 69, s. 421-422.

21.  Měchurová, A., Vlk, R., Unzeitig, V. Doporučený postup při screeningu a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu. Čes Gynek, 2008, 73, S1, s. 7-8.

22.  Moore, MR., Schrag, SJ., Schuchat, A. Effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of group-B-streptococcal disease on the incidence and ecology of early-onset neonatal sepsis. Lancet Infect Dis, 2003, 3, p. 201-213.

23.  Morales, WJ., Lim, DV., Walsh, AF. Prevention of neonatal group B streptococcal sepsis by the use of a rapid screening test and selective intrapartum chemoprophylaxis. Am J Obstet Gynecol, 1986, 155, p. 979-983.

24.  Oddie, S., Embleton, ND. Risk factors for early onset neonatal group B streptococcal sepsis: case-control study. BMJ, 2002, 325, p. 308.

25.  Puopolo, KM., Madoff, LC., Eichenwald, EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics, 2005, 115, p. 1240-1246.

26.  Quinlan, JD., Hill, DA., Maxwell, BD., et al. The necessity of both anorectal and vaginal cultures for group B streptococcus screening during pregnancy. J Fam Pract, 2000, 49, p. 447-448.

27.  Regan, JA., Klebanoff, MA., Nugent, RP. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Obstet Gynecol, 1991, 77, p. 604–610.

28.  Reingold, A., Gershman, K., Petit, S., et al. Perinatal Group B Streptococcal Disease After Universal Screening Recommendations. MMWR, 2007, 56, p. 701-705.

29.  Riley, L., Appollon, K., Haider, S.,et al. “Real World” Compliance With Strategies to Prevent Early-Onset Group B Streptococcal Disease. J Perinatol, 2003, 23, p. 272-277.

30.  Santos, C., Mendinhos, G., Sancho, L., et al. Screening Group B Streptococcus colonization in 98.6% of pregnant women - is it enough? J Maternal - Fetal & Neonatal Med: Book of Abstracts, 2006, 19, p. 15-16.

31.  Schrag, SJ., Zell, ER., Lynfield, R., et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med, 2002, 347, p. 233-239.

32.  Schrag, SJ., Zywicki, S., Farley, MM., et al. Group B streptoccocal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med, 2000, 342, p. 15–20.

33.  Schuchat, A. Neonatal group B streptococcal disease – screening and prevention. N Engl J Med, 2000, 343, p. 209-210.

34.  Spellerberg, B. Pathogenesis of neonatal Streptococcus agalactiae infections. Microbes and Infection, 2000, 2, p. 1733-1742.

35.  Straková, L., Motlová, J. Jsou u nás evidovaná novorozenecká onemocnění časného typu vyvolaná Streptococcus agalactiae špičkou ledovce? První výsledky aktivní surveillance leden–prosinec 2001. Zprávy CEM (SZÚ, Praha), 2001, 11, s. 25-27.

36.  Straková, L., Motlová, J. Active surveillance or early neonate infections caused by Streptococcus agalactiae. Indian J Med Res, 2004, 119, supp., p. 205-207.

37.  Trijbels-Smeulders, MA., Kollée, LA., Adriaanse, AH., et al. Neonatal group B streptococcal infection: incidence and strategies for prevention in Europe. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23, p. 172-173.

38.  Tuppurainen, N., Hallman, M. Prevention of neonatal group B streptococcal disease: intrapartum detection and chemoprophylaxis of heavily colonized parturients. Obstet Gynecol, 1989, 73, p. 583-587.

39.  Vlk, R., Měchurová, A. Streptokoky skupiny B v těhotenství a za porodu – doporučený postup. Neonatol listy, 2004, 10, s. 20-21.

40.  Zaleznik, DF., Rench, MA., Hillier, S., et al. Invasive disease due to group B streptococcus in pregnant women and neonates from diverse population groups. Clin Infect Dis, 1999, 30, p. 276-281.

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account