Vývojová porucha koordinace – vývojová dyspraxie

Dyspraxie je vývojová porucha motoriky, při které je porušeno motorické učení a při provádění složitějších pohybových činností se projevuje poruchou obratnosti. Dyspraxií trpí podle různých zdrojů 6–10 % lidí, chlapci jsou postiženi čtyřikrát častěji než dívky. Dyspraxie bývá řazena do specifických poruch učení podobně jako dyslexie, dysgrafie atd. Dyspraxie se vyskytuje samostatně nebo někdy v kombinaci s některou z těchto poruch. Hovoříme o komorbiditách. Dyspraxii rozdělujeme na ideativní (gnostickou, senzorickou, percepční), motorickou (exekutivní, expresivní) a ideomotorickou. Ideativní (gnostická) porucha je spojena se senzorickým zpracováním informací jednoho senzorického systému (jedné modality – proprioceptivní, taktilní, vestibulární, zrakové, sluchové) nebo se může jednat o poruchu multisenzorickou. Porucha exekutivní (výkonná) je charakterizována poruchami selektivní hybnosti, poruchou posturální adaptace, porušenou relaxací, poruchami rovnováhy, silového přizpůsobení, poruchami plynulosti, rychlosti a rytmu pohybu a poruchami pohybového odhadu. Diagnostika dyspraxie je z popsaných důvodů obtížná. Ve světě se používají standardizované testy Movement Assessment Battery for Children (MABC) a Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP). Studie různých autorů ukázaly, že děti s vývojovou dyspraxií se nezlepší spontánně. Problémy těchto dětí velmi vzdorují léčbě, alespoň v krátkém časovém horizontu. Pro terapii platí, že čím dříve se začne s dítětem pracovat, tím větší je naděje na zlepšení. Největší efekt je v předškolním věku. Vhodné je zařadit terapeutické aktivity do běžného života dítěte.

Klíčová slova:
vývojová porucha koordinace – vývojová dyspraxie – lehká mozková dysfunkce – centrální koordinační porucha – neobratnost – senzorická integrace

Úvod

Naše motorické chování je závislé nejen na procesu učení pohybovým dovednostem, ale i na kvalitě centrálních řídících mechanizmů. Jejich vrozený deficit se nazývá vývojová dyspraxie nebo vývojová koordinační porucha (Developmental Coordination Disorder, DCD). DCD se funkčně manifestuje v mnoha aspektech denního života [1]. Neobratnost postihuje běžné denní činnosti, práci ve škole, hru i sport [2]. DCD bývá příčinou úrazů, podílí se na časném vzniku degenerativních poruch, entezopatií a dalších ortopedických poruch vzniklých chronickým přetěžováním. Má vliv na neúspěšnou hybnou reedukaci poúrazových stavů a recidivu bolestivých stavů [3]. DCD se někdy projeví již brzy po narození, jindy probíhá vývoj dítěte v mezích normy až do prvního roku věku a potom se začne opožďovat. Nácvik nových pohybových dovedností mu trvá neúměrně dlouho [4]. I přesto, že není přítomna žádná identifikovatelná neuromuskulární příčina ani intelektuální porucha, dítě selhává v dosahování vývojových motorických „milníků“. Může mít problémy např. se zavazováním tkaniček, oblékáním, psaním, jízdou na kole, skákáním, přeskakováním, míčovými dovednostmi apod. [1,2]. Často se problémy dítěte zvýrazní s nástupem do školy. Dítě pomalu a neúhledně píše, jeho kresby jsou nezralé, může mít potíže s opisováním z tabule, zaostává v tělesné a pracovní výchově, stále se vrtí, ruší vyučování [1,4,5]. Učitelé projevům chování dítěte často nerozumí a považují je za nedbalost, lajdáctví nebo nekázeň [4]. Dyspraxie tedy nepostihuje pouze motoriku, ale často s sebou nese sekundární psychosociální problémy [2].

I v současné době v této problematice přetrvává určitá terminologická nejednotnost. Výše popsané problémy označuje nejen diagnóza DCD či vývojová dyspraxie, ale i clumsy child syndrome, lehká mozková dysfunkce, porucha senzorické integrace, vývojová koordinační porucha a další [6–9].

Prevalence DCD

Prevalence DCD se nejčastěji udává 5–6 % v populaci školních dětí [4,6,10–12], přičemž z toho až 2 % jsou postiženy těžce [1]. Dalších přibližně 10 % dětí má podobné, jen mírnější příznaky [1]. Podle Kirbyové [13] trpí dyspraxií až každý 12. člověk v populaci, jak děti, tak i dospělí. Tyto počty naznačují, že ve většině školních tříd bychom našli nejméně jedno dítě s DCD [1,14]. Častější výskyt dyspraxie je uváděn u chlapců než děvčat, různé studie udávají poměr chlapců a děvčat 2 : 1 až 5 : 1 [1,13,14]. Signifikantně vyšší riziko DCD zaznamenáváme u předčasně narozených dětí a dětí s extrémně nízkou porodní hmotností [15]. Podle Holsti et al [16] až 50 % dětí s extrémně nízkou porodní hmotností (< 800g) jeví ve školním věku známky DCD, přičemž poměr dívek a chlapců byl v této skupině rovnocenný. Výskyt DCD u předčasně narozených dětí sledovali Kipiani et al [17]. Uvádějí, že pravděpodobnost DCD u předčasně narozených dětí je až 3,1krát vyšší než u dětí narozených v termínu.

Kirbyová udává, že v posledních 15 letech dětí s dyspraxií přibývá [18,19]. Rodiče s „problémovými dětmi“ častěji vyhledávají odbornou pomoc a diagnóza je stanovena ve více případech. Dle Kirbyové může mít vliv i změna životního stylu: nedostatek pohybu, změny v jídelníčku, převaha práce na PC nad ruční prací, příliš rychlé tempo výuky. Souvislost je třeba hledat i v abnormálním posturálně lokomočním vývoji [20]. Tyto faktory sice samy o sobě dyspraxii nezpůsobí, ale mohou být přitěžujícími činiteli.

Podtypy a komorbidity

Děti s DCD tvoří nehomogenní skupinu [1,5,14,19]. Jejich projevy se mohou velmi lišit. Mohou mít nedostatky v hrubé motorice, v jemné motorice nebo v obojím. Některé děti mají problémy s jemnými pohyby prstů, jiné s koordinací oko-ruka, jiné mohou mít zhoršené rovnovážné schopnosti. Zdá se tedy, že existují určité podtypy DCD lišící se klinickým obrazem, příčinou i potřebnou léčbou [12,18,19]. Dosavadní výzkumy zabývající se problematikou podtypů DCD dělily děti podle výsledků v jednotlivých částech motorických a senzorických testů [21–23]. Některé skupiny mají potíže pouze v dílčích oblastech vyhodnocovaných testů (např. jemné motorice, chytání, rovnováze apod.), ale existuje i skupina dětí, která vykazuje problémy ve všech testovaných oblastech. Tato skupina má zřejmě generalizovaný senzomotorický deficit [22,24].

DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) [25] stanovuje následující čtyři kritéria dia­gnózy DCD – kód 315.4. (volný překlad z angličtiny do češtiny autory tohoto článku):

1. Výkon běžných denních činností, které vyžadují motorickou koordinaci, je podstatně horší než u zdravých vrstevníků odpovídající inteligence. Toto zhoršení se může projevit signifikantním zpožděním v dosahování motorických vývojových milníků (chůze, lezení, sed), vypadáváním věcí z rukou, nešikovností, sportovní nezdatností, ošklivým rukopisem.
2. Poruchy spadající do bodu 1 významně ovlivňují školní aktivity (vzdělání) a běžné denní činnosti.
3. Poruchy náležící do bodu 1 nevznikly v důsledku jiné diagnózy (např. DMO, hemiplegie, svalová dystrofie), ani se nejedná o jiné vývojové postižení.
4. Je-li současně přítomna mentální retardace, motorická porucha je závažnější, než by odpovídalo stupni mentální retardace.

DCD se často vyskytuje v kombinaci s poruchami i v jiných oblastech než motorických. Hovoří se o tzv. komorbiditách. Podle některých autorů je přítomnost komorbidit spíše pravidlem než výjimkou [26,27]. Současný výskyt DCD s ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), dyslexií, s poruchami emocionálními a či poruchami psychologicko-sociálními je tak častý, že je otázka, zda se jedná o komorbidity, nebo spíše o různé symptomy, které mají stejný etiologický základ. Kaplan et al proto navrhují jednotnou dia­gnózu „Atypical Brain Development (ABD)“, která může zahrnovat různou kombinaci motorických, senzorických, emocionálních a psychologicko-sociálních příznaků [28]. 40–45 % dětí s DCD (dyspraxií) trpí zároveň další vývojovou poruchou – dyslexií, ADHD, autizmem [28]. Více než 50 % dětí s dyspraxií má problémy s osvojováním řeči [29]. Přibližně 30–50 % dětí má současně dyspraxii a dyslexii [30]. Dewey [31] polemizuje, zda vůbec existuje dyspraxie nezávisle na dalších vývojových poruchách (např. poruchy řeči, učení). Děti s DCD vykazují vyšší výskyt problémů s učením (čtením, psaním, hláskováním), mají potíže s udržením pozornosti, a tím i vyšší riziko selhání ve škole oproti dětem bez motorické poruchy [27,32]. Nejtěsnější spojení je nejspíše mezi DCD a ADHD. Až polovina dětí s ADHD má zároveň významné motorické potíže shodné s DCD a naopak přibližně 50 % dětí s DCD splňuje i kritéria pro ADHD [33,34]. Některé studie poukazují na rozdílnou vazbu subtypů ADHD k DCD [35,36]. Děti převážně nepozorné mají větší problémy s jemnou motorikou, zatímco děti impulzivní, hyperaktivní s kombinovanou poruchou pozornosti mají výraznější potíže v oblasti rovnovážných schopností [35,36]. Vzhledem k silnému propojení problémů s pozorností a kontrolou pohybu a vzhledem k nesnadnému určení primární příčiny vznikl v severských zemích na počátku 80. let 20. století tzv. koncept „DAMP = Deficits in Attention, Motor control, and Perception“ spojující projevy ADHD a DCD [33]. Gibbs et al navrhují termín „DCD plus“, který je pro veřejnost, a zejména pak pacienty s tendencí k nízkému sebevědomí, přijatelnější [1]. Prevalence komorbidit je obzvláště vysoká u dětí s generalizovaným senzomotorickým deficitem [22]. Detailní vyšetření jedince s DCD a identifikace dominujících typů poruchy je pro cílenou terapii zásadní [27].

Klasifikace DCD, resp. vývojové dyspraxie

V klasifikaci DCD (dyspraxií) stále není jednotný systém [37]. Většina autorů rozlišuje dyspraxie ideativní, kdy je porušena jak představa daného pohybového stereotypu, tak i schopnost jej provést, a častější dyspraxie motorické, kdy si je pacient schopen příslušný úkon představit, ale nemůže jej provést [38]. Do této skupiny patří i vývojová verbální dyspraxie, jež narušuje komunikační schopnosti dítěte. Nejčastější je typ smíšený, tj. ideomotorická dyspraxie, při níž jedinci vykazují poruchu v obou oblastech pohybových schopností – v plánování i provedení. Většina dětí s DCD patří právě do této skupiny [1].

DCD (dyspraxie) motorická

Při tomto typu dyspraxie je sice zachován plán pohybu, ale je porušeno jeho provedení. Dítě je schopné naplánovat pohybové sekvence nutné pro vykonání pohybu, ale má problém se samotným provedením. Je porušena plynulost a rychlost pohybu. Dle našich zkušeností je porucha exekutivní (výkonná) charakterizována:

• poruchami selektivní hybnosti: tj. selektivní pohyb pouze v jednom pohybovém segmentu (kloubu)
• poruchou posturální adaptace: přizpůsobení distribuce svalového tonu aktuální posturální situaci
• porušenou relaxací: neschopnost svalové relaxace (často i psychické)
• poruchami rovnováhy
• poruchami silového přizpůsobení
• poruchami plynulosti, rychlosti a rytmu pohybu
• poruchami pohybového odhadu.

U jedinců s DCD mohou být porušeny všechny pohybové složky nebo pouze některé.

DCD (vývojová dyspraxie) ideativní

Tento typ dyspraxie může být u jedinců s DCD vázán na poruchy gnostické, tj. na abnormální zpracování senzorických informací [21,39]. Pojem „sensory integration dysfunction“ poprvé použila Ayresová v roce 1963 [40]. I v současné době se diskutuje o tom, zda může jít o poruchu v percepci jednoho senzorického systému (jedné modality – proprioceptivní, taktilní, vestibulární, zrakové, sluchové) nebo se vždy jedná o poruchu multisenzorickou [41]. Dodnes zůstává nejasné, zda může existovat porucha gnostická nezávisle na motorické a opačně.

Multisenzorická teorie

Podle této teorie je DCD následek problémů se senzorickou integrací (intersenzorickým vnímáním) [1,21,39,41,42]. Děti nejsou schopny současně integrovat informace z několika senzorických modalit. Přesný vztah mezi senzorickou integrací a pohybovou koordinací je však zatím jen málo prozkoumán a postrádá přesvědčivé experimentální podklady [21,39,41,42]. U dětí s DCD je většinou zřejmě narušena jak představa, tak i plán pohybu, který chtějí provést [1]. Ayresová chápe DCD jako typ poruchy senzorické integrace, která se projevuje nedostatky v motorickém plánování [43]. Motorické plánování je závislé na komplexní senzorické integraci. Aby dítě mohlo dobře naplánovat svůj pohyb, musí mít dobrou představu o svém těle. Senzorický vstup z jeho těla musí být organizován do jednoznačného „obrazu“ jeho těla (tělesného schématu – body image). K vytvoření tohoto schématu jsou důležité informace zejména ze zrakového, hmatového, proprioceptivního a vestibulárního systému. Děti s dyspraxií vykazují abnormity v hmatovém vnímání (chybnou lokalizaci taktilních podnětů), snížené vědomí propriocepce, případně poruchu vestibulárního systému [41,43], mají problémy s určováním prostorových vztahů mezi předměty a stejně tak se vztahem svého těla k okolnímu prostředí. Tyto děti se pak typicky jeví jako nešikovné, často rozbíjejí hračky, protože neodhadnou vhodnou sílu nutnou pro manipulaci s hračkou [41]. Ačkoli teorie senzorické integrace patří do multisenzorických teorií [41–43], Ayersová označovala za klíčové systémy taktilní a vestibulární [43,44]. Multisenzorickou teorii podporuje i studie autorů Horak et al [45], která uvádí, že většina dětí s poruchami učení, koordinace a s neobratností má potíže s integrací vestibulárních informací se zrakovými a somatosenzorickými vstupy. Není však jisté, zda by byly stejné výsledky u dětí s poruchou motorické koordinace, ale bez poruch učení.

Unisenzorické teorie

Podle některých studií jsou poruchy koordinace u dětí s DCD zapříčiněny deficitem pouze jednoho senzorického systému. Nejčastěji bývá v této souvislosti uváděn systém vestibulární, zrakový a proprioceptivní, někdy i taktilní.

Propriocepce, kinestezie

Kinestezii lze definovat jako vědomou schopnost rozlišit pozici jednotlivých částí těla a rozsah, směr, rytmus (timing) a sílu pohybu bez využití zrakových nebo sluchových vjemů. Je důležitá pro získávání a provádění všech pohybových činností, poskytuje nám informace při iniciaci (zahájení) pohybu, hodnocení, detekci chyb a korekci pohybu. Kinestezie tvoří základní část kličky senzorického feedbacku ve veškerém pohybovém chování. Vliv porušené kinestezie na provádění pohybů, zejména na vizuo-manuální koordinaci, některé studie prokazují [46,47], jiné ji zpochybňují [35].

Vestibulární systém

V novějším pojetí teorie senzorické integrace zajišťuje vestibulární systém propojení zrakového a propriocepčního systému, a to ve třech důležitých funkcích: uvědomění si pozice těla a pohybu v prostoru, posturální kontrole a stabilizaci očí během pohybu [48]. Vestibulární systém umožňuje správnou integraci senzorických vstupů a jejich využití pro prostorovou orientaci a navigaci pohybu [49]. Odlišit ale efekt vestibulárního a proprio­ceptivního vstupu na pohybový projev je obtížné [49–51]. Periferní vestibulární patologie postihuje výběr pohybové strategie, vede ke sníženému výkonu v balančních aktivitách a musí být kompenzována vstupy z ostatních senzorických systémů [49].

Zrakový systém

Role zrakového systému v procesu motorického učení a u dětí s DCD je častým předmětem výzkumu [52–55]. Zrakové vnímání je nezbytné pro vedení pohybů ve vztahu k okolnímu prostředí. Pro náš pohyb je důležité jednak hloubkové vnímání, které nám umožňuje vnímat trojrozměrné tvary, odhadovat vzdálenosti a během pohybu nám pomáhá koordinovat přiměřenou motorickou odpověď, a jednak schopnost rozlišovat popředí od pozadí, což má význam zejména pro pohybové aktivity, kdy je třeba sledovat, trefit nebo chytit předmět. Na těchto komplexních činnostech se vedle zrakového systému podílí řada dalších CNS oblastí s vedoucí úlohou mozečku, zejména neo­cerebella [56]. Řada studií poukazuje na to, že děti s DCD mají problémy se zrakovou integrací a vizuálně-prostorovým motorickým učením [52–55]. Výzkumy sice svědčí pro souvislost zrakového vnímání s motorickou poruchou u dětí s DCD, není ale zřejmé, zda nedostatečná kvalita zrakového vnímání je příčinou motorického problému, nebo zda porušená motorická koordinace vývoj zrakového vnímání narušuje. Teoreticky se také může jednat o současný výskyt na sobě relativně nezávislých poruch [55]. Alloway et al v této souvislosti upozorňují na selektivní deficit vizuálně-prostorového vnímání v rámci krátkodobé a pracovní paměti [54]. Tsai et al specifikují vizuálně-prostorový deficit u dětí s DCD jako pomalou identifikaci cíle, pomalé zpracování a přepojení mezi kognitivní a motorickou složkou na úrovni centrálního řízení a nezralost jak v anticipační, tak v exekutivní složce řízení [53]. Zwicker et al připisují poruchu motorického učení zejména vizuálně-prostorové integraci na úrovni mozečku [52].

Taktilní čití

Umožňuje rozpoznat taktilní, event. bolestivé stimuly na kůži. Většinou se testuje jako grafestezie, tj. čtení čísel a písmen na kůži s určením směru pohybu. Ayresová uvádí, že mnoho dětí s dyspraxií vykazuje určité neobvyklosti v hmatovém vnímání (chybnou lokalizaci taktilních podnětů), snížené vědomí propriocepce, případně poruchu vestibulárního systému [43]. O’Brien et al považují za nejdůležitější faktor motorického deficitu u DCD zpracování vibrotaktilních informací na úrovni CNS [57]. Pro tuto teorii může svědčit i fakt, že řada dětí s DCD vnímá taktilní podněty jako nepříjemné a vyhýbá se jim [41,57].

Diagnostika DCD

Jedním z problémů, které ztěžují diagnostiku DCD, je, že zatím neexistuje žádný test, jenž by byl považován za „zlatý dia­gnostický standard“ [5,19]. Nicméně existují testy, které se pro četnost jejich použití ve výzkumu i klinické praxi de facto standardy v této oblasti staly. Mezi ně patří zejména Movement Assessment Battery for Children (MABC) [58] a Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP) [59]. Oba tyto testy lze využít k identifikaci dětí s DCD – určují přítomnost, nepřítomnost nebo podezření na DCD [5,58,59]. Movement Assessment Battery for Children (MABC) je v současnosti zřejmě nejpoužívanější test pro identifikaci DCD. Přesto některé studie význam tohoto testu zpochybňují, resp. navrhují, aby byl k definitivnímu stanovení diagnózy doplněn MABC ještě dalším testováním a standardizovanými dotazníkovými formuláři [57,60,61]. Např. Steinman et al či O’Hare et al navrhují, aby kompletní vyšetření u dětí s podezřením na DCD zahrnovalo napodobování gest a provedení gest na verbální instrukci [62,63]. U nás tomuto testování odpovídá orientační test dynamické praxe, který navrhl již v roce 1982 J. Míka [64]. Dítě napodobuje osm testů zaměřených na pohyb rukou, nohou a jazyka.

Přehled terapeutických přístupů

Terapeutické přístupy používané u dětí s DCD lze rozdělit do několika skupin podle různých kritérií. Pless a Carlsson [65] člení intervenční programy do tří teoretických přístupů:

1. Přístup všeobecných schopností (General Abilities Approach)

Metody založené na tomto přístupu jsou obecně nazývány neurovývojová léčba (patří sem např. Bobath koncept) nebo percepčně-motorický trénink. Tento přístup předpokládá, že věku přiměřené reflexy, posturální reakce a percepčně-motorické schopnosti tvoří základ funkčních motorických dovedností. Terapeutická intervence spočívá ve facilitaci těchto rovnovážných a percepčně-motorických vzorů.

2. Přístup senzorické integrace (Sensory Integration Approach)

Tento terapeutický přístup je zaměřen na podporu senzorické integrace s kinestetickým tréninkem (např. terapeutický přístup podle Ayresové). Předpokládá, že vývoj kognitivních schopností, jazyka, školních a motorických dovedností závisí na schopnosti senzorické integrace. Děti se senzomotorickými problémy nemají podle této teorie přiměřenou orientaci svého těla vzhledem k prostředí, v němž se aktuálně nacházejí, a nejsou schopny adekvátní adaptace. Tyto techniky ovlivňují kvalitu motorických funkcí prostřednictvím proprioceptivní, taktilní či vestibulární stimulace.

3. Přístup specifických dovedností (Specific Skills Approach)

Metody založené na tomto přístupu předpokládají, že základem obratného pohybu je řízení motoriky a proces motorického učení (např. Feldenkraisova metoda). Cílem je propojit geneticky determinované a empiricky získané (naučené) pohybové schopnosti. Tyto přístupy kladou důraz na opakování pohybu, dostatečný čas a na kvalitní vedení pacienta tak, aby nakonec došlo k zafixování a automatickému využívání získané dovednosti. Jedinec musí být aktivním účastníkem terapeutického procesu.

Polatajko a Cantin [5] uvádějí obecnější rozdělení terapeutických přístupů podle modelu ICF (International Classiffication of Functioning, Disability and Health) na dvě skupiny:

1. Přístupy orientované na deficit (deficit-oriented)

Terapie se zaměřuje na rozvoj senzorických modalit zapojených do pohybového provedení. Patří sem např. senzorická integrace nebo kinestetický trénink. Všechny tyto přístupy vyžadují velmi intenzivní a dlouhodobou léčbu [1,5].

2. Přístupy orientované na úkol (task-oriented)

Tyto přístupy se zaměřují na zlepšení specifických úkolů prostřednictvím procvičování. Lze sem zařadit ergoterapeutické metody, např. přístup CO-OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance).

Ke konkrétním terapeutickým metodám a jejich aplikaci u dětí s vývojovou dyspraxií existuje velké množství knižní literatury, odborných studií i přehledných článků. Souhrnně lze říci, že stejně jako ve vyšetření, ani v terapii neexistuje žádný „zlatý standard“. Nebyl prokázán jednoznačný pozitivní efekt konkrétního typu rehabilitační intervence. Na základě metaanalýzy dostupných dat a vědeckých studií jsou za nejpřínosnější považovány techniky senzorické integrace (sensory integration approach) [65,66] a přístupy orientované na úkol (task-oriented) [65]. Polatajko a Cantin na základě analýzy dostupných evidence-based studií uzavírají, že děti s DCD profitují z ergoterapeutických přístupů, i když jednoznačný efekt samostatné ergoterapie potvrdit nelze [67]. Hung a Pang [68] porovnávali efekt skupinové a individuální pohybové terapie u dětí s DCD a došli k závěru, že ani mezi těmito přístupy není ve výsledku signifikantní rozdíl.

Ačkoliv jsou závěry o efektivitě jednotlivých terapeutických přístupů k DCD poněkud rozpačité, mnoho autorů uzavírá, že děti z vývojové dyspraxie „samy nevyrostou, věk a čas to nevyřeší“ [10,19,57,68,69]. Tito jedinci v pozdějším věku trpí horší sociální integrací, dosahují nižšího stupně vzdělání, mají nižší sebevědomí, oproti vrstevníkům nedokáží využít volný čas ve stejné kvalitě, častěji trpí poruchami spánku [39,68]. Jakákoliv smysluplná terapie má u dětí s DCD lepší efekt než terapie žádná [69,70]. Pro výběr léčebného postupu je nutné identifikovat dysfunkční senzorický vstup//vstupy [41,27] a zjistit, zda dominuje porucha hrubé či jemné motoriky [69]. Na základě rozboru klinického obrazu je možné vybrat potenciálně nejefektivnější typ terapie.

V současné době v rámci České republiky zřejmě nenajdeme centrum, které by dětem s DCD poskytovalo komplexní terapii zaměřenou na všechny zmíněné aspekty choroby. Psycholog obvykle aplikuje kognitivně-behaviorální terapii zaměřenou na potlačení nevhodných schémat a nácvik obecně akceptovatelných forem jednání a chování [71,72]. V případě dominující poruchy pozornosti (podskupina ADHD) farmakoterapii řídí psychiatr (za lék volby je považován metylfenidát sodný), řada rehabilitačních pracovišť soustřeďuje léčbu na ergoterapii. Fyzioterapeutické postupy umožňující cílenou dia­gnostiku percepčního a pohybového deficitu a adekvátní fyzioterapii zatím nejsou standardizovány. Určitý přehled konkrétních diagnosticko-terapeutických postupů nabídnou autoři tohoto referátu v rámci dalších publikací.

Diskuze

I přes rozsáhlý výzkum a ohromné množství dostupné literatury stále zůstává nezodpovězena řada otázek:

1. Jak vzájemně souvisí gnostická a motorická funkce, tj. je možné zlepšit selektivní hybnost, posturální adaptaci atd. bez tréninku gnostických (percepčních, senzorických) funkcí?
2. Jaká je vzájemná kompenzační schopnost jednotlivých senzorických modalit, tj. je možné poruchy optické percepce kompenzovat nácvikem somatosenzorických, především proprioceptivních a taktilních funkcí?
3. Jak u vývojové dyspraxie funkčně souvisí jemná a hrubá motorika? Je možné, aby byly kvalitní praktické funkce akrální motoriky spojeny s poruchou hrubé motoriky, resp. opačně?
4. Je možné, aby nebyly poruchy selektivní hybnosti doprovázeny poruchami rovnováhy?
5. Dají se zlepšit gnostické funkce pomocí reflexní lokomoce dle Vojty?
6. Jsou vývojové poruchy posturálních funkcí spojeny s poruchami praktických funkcí?
7. Jaké jsou projevy vývojové dyspraxie v dospělosti?
   Atd.

Závěr

Vývojová dyspraxie, resp. DCD označuje poruchu vyskytující se v různých oblastech motorického projevu i senzorického vnímání dítěte. Bývá terénem, na kterém častěji vznikají úrazy, ortopedická onemocnění z přetížení (včetně vertebrogenních onemocnění) a další nespecifická symptomatologie, jako jsou bolesti hlavy, závratě atd. Orientační zhodnocení kvality praktických funkcí by mělo být součástí rutinního vyšetření ve všech klinických oborech. Reedukace dyspraxie/DCD je dlouhodobý proces a prognóza není vždy jednoznačná. Stav dítěte se nehorší, ale pohybový projev bude zřejmě vždy jeho slabou stránkou. Děti s dyspraxií jsou často samotářské, sociálně izolované, hůře navazují přátelství, mají nízké sebevědomí. Rodiče i ostatní osoby, které pečují o dítě, včetně učitelů, by měli být poučeni o podstatě potíží dítěte a možnostech terapeutických postupů.

Seznam zkratek

• DCD Developmental Coordination Disorder
• ADHD Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
• ABD Atypical Brain Development
• DAMP Deficits in Attention, Motor Control, and Perception
• CNS centrální nervový systém
• MABC Movement Assessment Battery for Children
• BOTMP Bruininks-Oseretsky Test of Motor Profi- ciency
• CO-OP Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance
• DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition

doc. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D.
Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství
2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: pavel.kolar@fnmotol.cz

Přijato k recenzi: 3. 2. 2011
Přijato do tisku: 24. 3. 2011