Multimodální prehabilitace v onkogynekologii –  případová studie

Overview

Východiska: Multimodální prehabilitace v onkogynekologii je založena na úzké spolupráci onkologů a onkogynekologů s prehabilitačním týmem. Součástí týmu jsou rehabilitační lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, nutriční terapeut a klinický psycholog. Cílem je dosažení maximálně možného psychosenzomotorického potenciálu před plánovaným radikálním operačním výkonem. Případ: U 66leté pacientky s diagnostikovaným high-grade serózním ovariálním karcinomem IIIC dle FIGO byla po skončení neoadjuvantní chemoterapie indikována 21denní lůžková prehabilitace v režimu 4/7. Prehabilitaci dominovala individuální fyzioterapie a ergoterapie s frekvencí 2× denně po dobu 20–30 min. Byly aplikovány terapeutické programy obsahující prvky kardiorespiračního tréninku, relaxačních metod, svalového i kognitivního tréninku. Terapie byla doplněna i o prvky teleprehabilitace v domácím prostředí. Závěr: Vyhodnocením aplikovaných funkčních testů lze demonstrovat významné zlepšení celkové fyzické kondice, respiračních parametrů i kvality života popisované pacientky.

Klíčová slova:

disabilita – kvalita života – onkogynekologie – prehabilitace

Úvod

Prehabilitace je chápána jako soubor intervencí s cílem zvýšení odolnosti a funkční kapacity pacientky před plánovanou stresovou událostí – operačním výkonem [1]. Na začátku prehabilitace je zásadní aplikovat funkční testy, které nám objektivizují nejen vstupní funkční stav pacientek, ale i stupeň jejich disability, kvalitu života. Disabilita je definována jako snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, které vzniká, když se zdravotní stav konfrontuje s bariérami prostředí [2]. Na základě analýzy publikovaných klinických studií byly vybrány následující funkční testy. Z objektivních funkčních testů byly aplikovány testy zaměřené na vyšetření motorických a respiračních funkcí: 5× Sit-to-Stand Test (5SST), 6minutový test chůze (6MWT), Timed Up and Go test (TUG), a Hand Grip, což je test hodnotící sílu stisku ruky pomocí dynamometru [3–5]. Pro detekci eventuálního deficitu v oblasti kognitivních funkcí byl vybrán Montrealský kognitivní test (MoCA test-Montreal Cognitive Assessment) [6,7]. Ze subjektivních funkčních testů byly aplikovány tři testy zaměřené na psychosociální faktory: škála vnímaného stresu (PSS-10 – Perceived Stress Scale), WHODAS 2.0 (WHO Disability Assessment Schedule) a Borgova škála subjektivně vnímaného úsilí, škála odhadu vnímané intenzity zátěže (RPE – Borg rating of perceived exertion) [8–10].

Popis případu

Jedná se o 66letou pacientku s bolestmi v podbřišku, flatulencí, ascitem, u které byl diagnostikován high-grade serózní ovariální karcinom (high-grade serous carcinoma – HGSC) ve III. klinickém stadiu, tj. lokálně pokročilý karcinom šířící se mimo pánev, stadium IIIC dle klasifikace International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO).

Dle CT hrudníku byl nález bez ložiskových změn v plicích metastatického charakteru. Byly aplikovány tři cykly NACT CBDCA+PTX (q3w). UZ prokázal regresi nálezu po NACT, byla indikována operace, American Society of Anesthesiologists (ASA) skóre 1 – dolní střední laparotomie, horní střední laparotomie, totální abdominální hysterektomie, bilaterální salpingo-ooforektomie, appendektomie, totální omentektomie a peritonektomie pánve pro peritoneální karcinomatózu. Před operací byla pacientka celkem 3 týdny hospitalizovaná na lůžkovém oddělení a v režimu 4 ze 7 dní podstoupila intenzivní multimodální prehabilitaci.

Před zahájením prehabilitace bylo v den nástupu provedeno vstupní funkční testování a na základě výsledků byla stanovena intenzita a frekvence individuální terapie. Terapeutický program se skládal z individuální fyzioterapie, individuální ergoterapie s frekvencí 2× denně po dobu 20–30 minut a konzultací s klinickým psychologem. Nutriční parametry byly sledovány a hodnoceny po celou dobu prehabilitace [11]. Vlastní fyzioterapie u této pacientky sestávala z kondičního tréninku chůzí, silového tréninku pomocí posilovací gumy Thera-Band i overballu a respirační fyzioterapie pomocí unikátního systému SpiroGym, vytvořeného ve spolupráci s biomedicínskými inženýry z ČVUT [12]. Individuální ergoterapie se zaměřovala na trénink kognitivních a rovnovážných funkcí pomocí virtuální reality, trénink jemné motoriky pomocí terapeutických hmot a relaxační cvičení pomocí Feldenkraisovy metody (FM). Tato metoda pracuje s uvědoměním si těla a pohybu, čímž spouští proces aktivního učení, který zlepšuje kvalitu života. FM pomáhá získat a/nebo zlepšit funkční nezávislost, řadí se do metod neinvazivní neuromodulace [13]. Pacientka byla v domácím prostředí opakovaně po 3 dny (pátek–neděle), kdy prováděla autoterapii zaměřenou na respirační trénink formou teleprehabilitace pomocí mobilní aplikace SpiroGym. Tento systém umožňuje měření průtoku vdechovaného a vydechovaného vzduchu a je připojitelný přes běžný smartphone. Dále poskytuje vizuální zpětnou vazbu a monitoring pohybové aktivity při rehabilitaci v domácím prostředí (obr. 1) [12].

Prehabilitace byla ukončena 2 dny před stanoveným datem operace a bylo provedeno výstupní funkční testování. Byly vyhodnoceny výsledky vstupního a výstupního testování (tab. 1). U pacientky byl proveden plánovaný radikální operační výkon. Dle výsledku definitivní histologie a závěru multidisciplinárního týmu byla indikována k adjuvantní chemoterapii v režimu CBDCA+PTX ve třech cyklech s udržovací léčbou PARP inhibitory dle výsledku genetického vyšetření.

Závěr

Výsledky funkčního testování na začátku prehabilitace a před operací prokázaly, že intenzivní prehabilitace má jistě smysl. Došlo ke zlepšení fyzického i psychického potenciálu pacientky, i k redukci stresu. U vybrané pacientky došlo ke zlepšení všech sledovaných parametrů. Je samozřejmě žádoucí pokračovat v monitoringu pacientky v rámci rehabilitace i v pooperačním období a při další onkologické léčbě.

Dedikace

Práce byla podpořena interním grantem Fakultní nemocnice Bulovka, č. grantu 24-IGS02-36. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBul, 00064211).