Cenobamát má být nasazen časně, platný je ovšem také ultrarefrakterním pacientům − kazuistika

Kazuistikou přispěla také MUDr. Babeta Hofericová z Neurologické kliniky JLF UK a Univerzitní nemocnice Martin. Jejím prostřednictvím ilustrovala fakt, že cenobamát (CNB) díky vysoké účinnosti může fungovat i u ultrarefrakterních pacientů.

Účinnost CNB u ultrarefrakterní epilepsie

Účinnost CNB i u ultrarefrakterní epilepsie potvrdilo více klinických výzkumů. Jedním z nich byla irská retrospektivní studie s 57 pacienty, kde byla ultrarefrakterní epilepsie definována jako selhání ≥ 6 léčebných pokusů včetně protizáchvatové terapie (adekvátně zvolené, dobře tolerované), epileptochirurgie a implantace vagového stimulátoru. V tomto souboru pacientů došlo ke 100% redukci záchvatů u 3 pacientů, ke zlepšení o 75–99 % u 42 % účastníků a o 50–74 % u 28 %. 6 pacientů přerušilo léčbu. (2)

Lékové interakce mají řešení

S ohledem na časté lékové interakce SPC cenobamátu uvádí, jak při jeho přidání do medikace přistupovat k dávkám jiných protizáchvatových léků. V zásadě u většiny z nich platí, že se zahájením přidávání cenobamátu se čeká na nežádoucí účinky, a jakmile se objeví, reaktivně se snižují dávky těchto preparátů. V případě klobazamu doporučují některé práce snížení dávky o 5−10 mg, v případě lakosamidu o 100 mg, v případě ostatních léků zhruba o 25 %. U klobazamu se doporučuje snižovat dávku proaktivně, tj. hned s přidáním cenobamátu. (4)

Cenobamát v kombinaci

Post hoc analýza studie C017 potvrdila, že CNB je vysoce účinný v kombinaci s blokátory sodíkových kanálů (SCB) i látkami s odlišným mechanismem účinku (non-SCB). Nežádoucí účinky byly srovnatelné v obou skupinách, pouze závratě se vyskytovaly častěji ve skupině, kde byl cenobamát přidán k SCB. (3)

   

   Převzato z prezentace autora sdělení

               

Popis případu

34letý muž měl první záchvat v 11 letech, jednalo se o fokální záchvat přecházející do bilaterálního tonicko-klonického (FBTCS). O rok později měl druhý a byla zahájena léčba karbamazepinem. Na ní byl 5 let bez záchvatů, třetí se dostavil při redukci dávky ve věku 17 let. Perinatální ani rodinná anamnéza neobsahovala pozoruhodnosti, objektivní neurologický nález měl v normě. Do roku 2012, kdy přišel na pracoviště přednášející, vyzkoušel širokou škálu různých protizáchvatových léků.

Záchvaty mívá jednak krátké (zraková aura), ty popisuje jako poruchu vízu, zorné pole se mu zužuje z obou stran, až přestává vidět, jednak delší, které začínají zrakovou aurou, potom se zahledí, nereaguje, usmívá se a dostaví se periorální i končetinové automatismy. Trvá-li záchvat déle, objevuje se konvulzivní aktivita a spadne. V anamnéze má opakované úrazy. Těchto záchvatů má 10–20 měsíčně, FBTCS cca 2–3× ročně při změně léčby.

Na základě video-EEG monitorování byl stanoven následující klinický závěr: fokální záchvaty s poruchou vědomí (FIAS), automatismy, v úvodu se zrakovou aurou; epilepsie pravého temporálního (okcipitálního) laloku.

Pacient byl odeslán do Centra pro epilepsie Brno, kde v roce 2013 podstoupil kortikální resekci temporálně, temporookcipitálně vpravo; histologický nález byl negativní. Frekvence záchvatů se zmenšila jen přechodně, nadále jich bylo 10–20 měsíčně.

V letech 2013−2019 pacient zkoušel další protizáchvatové léky, a když opět v roce 2019 přišel na pracoviště přednášející, užíval trojkombinaci levetiracetam (LEV) + karbamazepin (CBZ) + klobazam (CLB). Z jeho iniciativy byl CBZ vyměněn za fenytoin (PHT) – měl pocit, že při užívání PHT mu bylo nejlépe.

Brněnské centrum bylo požádáno o zvážení reoperace nebo dalšího postupu. Reoperace z technických důvodů nebyla možná, takže v roce 2019 byl muži implantován vagový stimulátor. Nicméně byl nonrespondér, frekvence záchvatů se dokonce zvýšila na 4–5 denně (120–150 měsíčně).

V září 2022 byl vagový stimulátor explantován a do medikace byl přidán cenobamát (na Slovensku již dostupný) se zahájením doporučené titrace. Zároveň pokračovalo dovyšetření v brněnském centru, kde byl v říjnu 2022 hospitalizován a byla zvažována hluboká mozková stimulace (DBS). Průběh hospitalizace byl komplikovaný generalizovaným status epilepticus s potřebou farmakologického kómatu. Do stávající čtyřkombinace preparátů (LEV, PHT, CLB, CNB) byl přidán valproát. Přetrvávaly stavy zmatenosti, zjištěna byla hyperamonémie, léčba musela být ještě rozšířena o laktulózu, karnitin a dávka valproátu musela být snížena.

Ambulantně pokračovalo zvyšování dávky cenobamátu až 400 mg denně. Valproát byl pro nežádoucí účinky postupně vysazen, dávka CLB snížena o 10 mg na 20 mg, PHT o 100 mg na 300 mg. Aktuální kombinace zahrnuje LEV 2× 2000 mg, PHT 2× 150 mg, CLB 2× 10 mg a CNB 400 mg. Na této léčbě se výskyt záchvatů snížil na 4–8 měsíčně, převážně v nočních hodinách, denní záchvaty má již jen ojediněle.

Otázkou zůstává implantace stimulátoru pro DBS, neboť pacient stále splňuje kritéria farmakorezistence a je k ní indikovaný. Momentálně však tomuto postupu není nakloněn.

Závěr

Cenobamát se ukazuje jako vysoce účinný proti záchvatům. Určitě je třeba začít ho používat včas, může však fungovat i u ultrarefrakterních pacientů. Je bezpečný a má vysokou míru setrvání na léčbě, interakcí se není třeba obávat.

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroje:
1. Hofericová I. Cenobamát a ultra-refraktérny pacient. 35. český a slovenský epileptologický sjezd a 69. český a slovenský sjezd klinických neurofyziologů, Brno, 9. 11. 2023.
2. Peña-Ceballos J., Moloney P. B., Munteanu T. et al. Adjunctive cenobamate in highly active and ultra-refractory focal epilepsy: a "real-world" retrospective study. Epilepsia 2023 May; 64 (5): 1225–1235, doi: 10.1111/epi.17549.
3. Brandt C., Sánchez-Álvarez J. C., Steinhoff B. J. et al. Efficacy and safety of adjunctive cenobamate: post-hoc analysis of study C017 in patients grouped by mechanism of action of concomitant antiseizure medications. Seizure 2022; 96: 86–93, doi: 10.1016/j.seizure.2022.02.003.
4. Smith M. C., Klein P., Krauss G. L. et al. Dose adjustment of concomitant antiseizure medications during cenobamate treatment: expert opinion consensus recommendations. Neurol Ther 2022 Dec; 11 (4): 1705–1720, doi: 10.1007/s40120-022-00400-5.