Přes existenci nových léků stále mnoho českých pacientů s ITP užívá vysoké dávky prednisonu
Jaká je realita používání kortikoidů v léčbě ITP v Česku, nastínil ve své přednášce doc. MUDr. Jaromír Gumulec, Ph.D., z Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava. Vysvětlil také, proč je zapotřebí restartovat starý nebo postavit nový registr ITP.
Léčbu ITP kortikosteroidy je třeba individualizovat
Terapie ITP se zahajuje při počtu krevních destiček 20–30 × 109/l, při volbě léčby je potřeba zvážit krvácivý fenotyp, prokrvácivá rizika (věk, pohlaví, užívání antikoagulancií a NSAIDs, komorbidity, stavy predisponující ke krvácení, zaměstnání a životní styl) i rozhodnutí pacienta. Cíle léčby kortikosteroidy (KS) je potřeba individualizovat jak pro konkrétního pacienta, tak podle fáze nemoci. Měla by zabránit epizodám těžkého krvácení, udržet cílový počet destiček na > 20–30 × 109/l alespoň u symptomatických pacientů, mít minimální toxicitu a optimalizovat kvalitu života související se zdravím.
Benefity vs. rizika
Od podávání KS (využívají se methylprednisolon, dexamethason, prednison) lze očekávat snížení clearance destiček, zvýšení jejich tvorby i působení na endotel kapilár a venul bez ohledu na počet destiček. Je s ním spojená vysoká míra odpovědi (59–80 %), která se dostavuje poměrně rychle (medián 3–6 dnů), navíc se jedná o nízkonákladovou léčbu.
Nežádoucí účinky KS se dostavují u > 95 % pacientů. V prvních 3–6 měsících dochází k poklesu kostní denzity o 75 %, u 30–40 % jsou v rámci rentgenového snímku patrné známky fraktur obratlů. V případě kombinace s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) nebo nesteroidními protizánětlivými léčivy (NSAIDs) navíc existuje riziko gastrointestinálního krvácení, s dávkou prednisonu > 20 mg denně je také spojeno riziko infekcí.
Přesto KS tvoří celosvětově nejrozšířenější modalitu léčby ITP, a to napříč liniemi (> 80 % pacientů s ITP), a většina (59,5 %) nemocných užívá KS déle než 6 týdnů. Například zmíněný prednison se přitom má užívat v dávce 1 mg/kg denně (max. 80 mg) po dobu 2, max. 3 týdnů. Pokud na něj pacient odpovídá, má se vysadit do uplynutí doby 6–8 týdnů od zahájení léčby. Neodpoví-li nemocný do 2 týdnů, má být prednison rychle vysazen v průběhu 1 týdne. Dlouhodobě jej lze užívat jen ve vybraných případech, a to ≤ 5 mg/den. Pravidlo délky léčby ITP prednisonem lze shrnout jako „3 + 3 týdny“ (3w + 3w), tedy 3 týdny léčby, 3 týdny vysazování.
Obr. Nežádoucí účinky kortikosteroidů
Používání KS u ITP v Česku
Přednášející si postěžoval, že v tuzemsku roky chybí funkční registr ITP a sběr dat probíhá „na úrovni ústní lidové slovesnosti“, se špatnou spolehlivostí informací. Určitá data sice lze čerpat od zdravotních pojišťoven, docent Gumulec se ovšem vyslovil pro restart starého nebo postavení nového registru ITP.
K přiblížení preskripce prednisonu pacientům s dg. D69.3 (Idiopatická trombocytopenická purpura) použil data pojištěnců VZP od roku 2019 do října 2023. Je však potřeba mít na zřeteli, že se jedná o velmi hrubé síto, předepsaný lék nelze vnímat automaticky jako podaný, existují možné další indikace kortikoterapie a nejsou k dispozici žádné informace o účinnosti a/nebo toxicitě. Celkem se jedná o údaje 378 pacientů z celé republiky, tj. velkých center i malých hematologických ambulancí.
Z jejich analýzy vyplývá, že v roce 2021 významně stoupl počet nemocných s ITP pravděpodobně v souvislosti s epidemií COVID-19. Nejvíce pacientů dostávalo iniciální i udržovací léčbu, řada z nich velmi vysoké kumulativní dávky. Většina pacientů byla léčena 1 rok. Průměrná roční dávka prednisonu byla nejvyšší (statisticky nevýznamně) v roce 2022. Počet pacientů léčených vysokou dávkou prednisonu se během let významně neměnil. Zatím ještě neúplná data z roku 2023 mohou naznačovat trend zvýšení počtu pacientů léčených kortikosteroidy pouze krátkodobě, přičemž toto může korelovat se vstupem mimetik trombopoetinového receptoru (TPO) do léčby časné fáze ITP. Alarmující je, že většina pacientů, kteří užívali vysokou dávku, byla léčena nepřetržitě ≥ 3 roky, přičemž průměrná roční dávka se v průběhu let zásadně neměnila a převyšovala bezpečnou udržovací dávku (5 mg denně, tj. 1823 mg za rok) u téměř poloviny pacientů. Co se týká toxicity, z analýzy bohužel nelze potřebná data vyčíst.
Docent Gumulec konstatoval, že významný game changer byl COVID-19. Aktuálně jsou k dispozici nové léky a zavedené léky v nových indikacích, „přes tyto skutečnosti, veškerou edukaci a dostupná doporučení pro praxi je však významná část pacientů stále dlouhodobě léčena vysokou dávkou prednisonu“.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Gumulec J., Demel I. Jaká je realita používání kortikoidů v léčbě ITP v ČR. 24. pražské hematologické dny, Praha, 18. 1. 2024.
