I u metastatického karcinomu slinivky je potřeba myslet na léčebné sekvence
Karcinom pankreatu zůstává onemocněním se špatnou prognózou a brzy se stane celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí na onkologické diagnózy. V roce 2020 bylo globálně zaznamenáno 495 773 nových případů a odhaduje se, že mezi lety 2018 a 2040 stoupne incidence o 77,7 %, tj. bude nově diagnostikován více než 350 tisícům osob, a mortalita o 79,9 %, což znamená přes 345 tisíc úmrtí. Uvedenou tristní statistiku zmínil na úvod svého vystoupení zahraniční host kolokvia PragueONCO 2022 profesor Gerald Prager z Komplexního onkologického centra pří Lékařské univerzitě ve Vídni.
Nové chemoterapeutické možnosti v minulé dekádě změnily dosavadní paradigma léčby mCaP. Úvodní kombinace cytostatik s nab-paklitaxelem (nab-p) v 1. linii a s liposomálním irinotekanem (nal-IRI) ve 2. linii vedly ke zlepšení prognózy pacientů s touto diagnózou. Poznatky z randomizovaných kontrolovaných studií navíc potvrzují data z reálné praxe a jsou reflektovány v současném algoritmu léčby mCaP podle guidelines ESMO a NCCN 2021.
Typický pacient s mCaP a jeho léčba
Přednášející se ve svém vystoupení věnoval především zkušenostem z Rakouska, které demonstroval na modelu dnešního typického pacienta s mCaP: Jedná se o muže ve věku 67 let, aktivního penzistu s BMI 29 a výkonnostním statusem (PS) ECOG 0, arteriální hypertenzí a kontrolovaným diabetem, který nepodstoupil resekci nádoru. Příznaky onemocnění jsou úbytek hmotnosti zhruba o 5 %, bolesti břicha a zad kontrolované analgetiky, v krvi hladiny CA 19-9 2650 kU/l a bilirubinu 18,8 μmol/l. Primární tumor bývá lokalizován v hlavě slinivky, metastázy v peritoneu, molekulární profil zahrnuje mutaci KRAS G12D, mikrosatelitovou stabilitu a nepřítomnost mutace BRCA. Ze zobrazovacích metod se používá výpočetní tomografie (CT) a provádí se biopsie metastáz v peritoneu.
Strategie léčby by měla být plánována, tzn. mělo by se počítat s léčebnými sekvencemi pro optimalizaci kontinua péče o pacienta – pro zlepšení výsledků nemocného je klíčová 2. linie, ta však záleží na volbě linie první (1. linie může otevřít možnosti pro 2. linii léčby založenou na důkazech).
Při porovnání léčebných vzorců z let 2011–2013 vs. 2014–2017 se na základě zkušeností z Rakouska (Kieler et al., J Clin Med 2020) ukazuje, že nárůst používání kombinace gemcitabin/nab-paklitaxel (gem/nab-p) v 1. linii vede k častějšímu používání nal-IRI v 2. linii, díky čemuž více pacientů zahajuje 3. linii léčby (37 vs. 29 %) a prodloužil se medián celkového přežití (OS; na 1. linii 11,90 vs. 8,89 měsíce; poměr rizik [HR] 0,77; p = 0,035; na 2. linii 9,39 vs. 7,14 měsíce; HR 0,77; p = 0,010). Z dat společných pro výsledky 1. a 2. linie léčby vyplynulo, že oproti období 2011–2013 bylo v letech 2014–2017 naživu více pacientů po 12, 18 i 24 měsících (po 24 měsících 17,3 vs. 8,3 %).
1. linie
Jako 1. linie byla pacientovi z kazuistiky podávána kombinace gem/nab-p. Cílem léčby při mCaP je udržet kvalitu života a zlepšit prognózu, přičemž jak již bylo řečeno, volba léčby v 1. linii určuje možnosti v linii druhé. U pacientů s mCaP, kteří jsou v dobré kondici, se v 1. linii preferují režimy gem/nab-p nebo mFOLFIRINOX, neboť jak dokládají studie MPACT a PRODIGE, tyto látky signifikantně prodlužují OS i přežití bez progrese (PFS) a zvyšují celkovou míru odpovědi (ORR). Jejich obdobnou účinnost v 1. linii paliativní léčby potvrzují i data z rakouského registru, tj. z reálné praxe (Riedl et al., Eur J Cancer 2021). Profilem toxicity se však obě modality podstatně liší, výhodnější je z tohoto hlediska gem/nab-p.
Nežádoucí příhody a symptomy související s onemocněním by měly být řešeny proaktivně. Přednášející připojil vlastní radu ohledně nežádoucích účinků (NÚ) 1. linie léčby a výživy:
- Management NÚ: diskuse o únavě, monitorování krevního obrazu, a je-li to nutné, použití faktoru stimulujícího granulocytové kolonie (G-CSF).
- Nutrice: monitorování hladin albuminu, diskuse o stravě bohaté na proteiny.
- Neuropatie: monitorování periferní neuropatie, zařazení fyzikální terapie.
Léčbu je třeba zastavit před příchodem závažných nežádoucích příhod.
2. linie
Po selhání gem/nab-p byl pacient převeden na kombinaci nal-IRI s 5-fluorouracilem a leukovorinem (5-FU/LV), což je léčebná modalita s úrovní důkazů 1. Studie NAPOLI-1 ukázala, že nal-IRI představuje možnost 2. linie léčby mCaP – jeho přidání k 5-FU/LV zlepšilo OS, PFS, ORR i míru kontroly onemocnění (DCR). Účinnost kombinace nal-IRI + 5-FU/LV potvrzují údaje z reálné praxe, konkrétně z monocentrické retrospektivní observační studie (Kieler et al., Ther Adv Med Oncol 2019), v níž 52 pacientů užívalo nal-IRI a 31 nemocných oxaliplatinu. Tři studie provedené v reálné praxi (Kieler et al., Ther Adv Med Oncol 2019; Bang et al., Ther Adv Med Oncol 2021; Smith et al., Pancreatology 2021) dokládají, že kombinace nal-IRI + 5-FU/LV („postgemcitabinová“ terapie) má lepší účinnost ve 2. linii než v liniích pozdějších.
Ohledně NÚ 2. linie léčby a nutrice přednášející doporučil:
- Management NÚ: průjem – proaktivně diskutovat s pacientem o možnosti výskytu průjmu a jeho zvládání pomocí příjmu velkých objemů nápojů obsahujících elektrolyty nebo též pomocí loperamidu; neutropenie – monitorování krevního obrazu, eventuálně použití G-CSF.
- Nutrice: v případě úbytku tělesné hmotnosti je vhodná spolupráce s nutričním specialistou.
Léčbu je potřeba zastavit a upravit před příchodem závažných nežádoucích příhod. Kontrola onemocnění probíhá po 6 měsících u předléčených pacientů se 4. stadiem nemoci. Toxicita terapie je zvladatelná.
3. linie
Pro 3. linii léčby není standard péče. V popisované kazuistice se s pacientem hovořilo o léčbě založené na oxaliplatině, rozhodl se však podstoupit pouze nejlepší podpůrnou péči.
Náhled na karcinom slinivky na počátku roku 2022
Na co se aktuálně u zhoubného nádoru slinivky břišní soustředí pozornost, nastínil profesor Luboš Petruželka. Zdůraznil posun ve vnímání onkologické nemoci, a sice akcentaci molekulárního pohledu, jenž souvisí s faktem, že každý nádor je genomicky unikátní. Jak uvedl, v pregenomické éře byla nádorová onemocnění klasifikována na základě primární lokalizace tumoru a jeho histologického rozboru, zatímco nyní v genomické éře se zohledňuje především molekulárně-genetický profil. Budoucnost tak spočívá v precizní tumor-agnostické terapii.
Molekulární cílená léčba karcinomu slinivky břišní s sebou nese nutnost změny. Až u 25 % pacientů lze dle slov prof. Petruželky identifikovat struktury zasažitelné cílenou léčbou, ale z toho pouze u 5 % pacientů je možné v klinické praxi podat inovativní léčbu. Překážky představují jednak často agresivní průběh onemocnění, který zahájení léčby neumožňuje, a jednak logistické problémy genomicky řízené léčby (nízká prevalence většiny aberací neumožňuje provádět klinické studie „staršího“ typu a je zapotřebí individualizovat úhradu).
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
