Časné cílení na mírné exacerbace je důležité pro včasnou a řádnou léčbu CHOPN

Nutnost zacílit na zánět, a to co nejdříve

Jelikož CHOPN je chronický zánětlivý proces, při němž může akutně docházet k bronchitidě a dlouhodobě vede k nevratnému poškození tkáně, je potřeba zaměřit se u ní na zánětlivou odpověď a její dopady, a to v co nejčasnější fázi onemocnění. Většina funkcí plic se totiž u pacientů s CHOPN zhoršuje velice brzy, zároveň je však pneumologové zpravidla vidí až v pozdější fázi choroby, kdy už je funkce výrazně zhoršená. Cílem je tedy zasáhnout CHOPN co nejdříve. Jako prediktory zhoršování funkcí plic mohou sloužit exacerbace. Časné cílení na mírné exacerbace je proto velice důležité, neboť jde o jeden z efektivních způsobů jak toto onemocnění léčit včas a řádně.

Profesor Page dále připomněl i prokázanou a stále znovu prokazovanou korelaci mezi výskytem CHOPN a kouřením. Problémem je vedle samotného kouření i skutečnost, že kuřáci chodí k lékaři pozdě a často popírají onemocnění. Jestliže přestanou kouřit, funkce plic se zlepší, ale ne v plné míře. Je také třeba mít na paměti korelaci mezi chronickou hypersekrecí hlenu a CHOPN, a to i u pacientů, kteří přestali kouřit; byť u nich je přítomná v menší míře než u aktivních kuřáků. Je známo, že hromadění hlenů vede k obstrukci dýchacích cest, kašli, ale i formování biofilmu a vzniklá kolonizace dýchacích cest způsobuje opakované respirační infekce.

Erdostein nabízí 4 léčebné strategie

Kombinaci 4 přínosných mechanismů představuje erdostein. Registrován je jako mukolytikum. Metaanalýza 10 studií (Cazzola et al., 2018) potvrzuje jasný klinický benefit z jeho přidání ke standardní léčbě při chronické bronchitidě i CHOPN oproti kontrolní skupině. V řadě studii v porovnání s kontrolními skupinami u chronických bronchitid či CHOPN redukoval riziko exacerbací.

Další výzkumy dokládají, že působí rovněž jako antioxidant i protizánětlivě (tlumí interleukin 8), podporuje antibiotickou (ATB) léčbu (již několik studií ukázalo velmi silnou synergii s ATB) a poškozuje biofilm u bakteriálních infekcí. Jasně účinkuje u zlatého stafylokoka, kde zeslabuje jeho adhezi k bukálním epitelovým buňkám. Paniová et al. v Miláně koncem loňského roku zveřejnili zajímavou studii s řadou ATB a různých kmenů bakterií, z níž plyne, že erdostein je schopen podpořit antibiotický účinek použitých léčiv.

Studie RESTORE... 

Stojí za připomenutí, že 78 % všech exacerbací CHOPN je lehkých a velice často probíhají bez povšimnutí, pacient se tak nedostane včas k léčbě. Také je známo, že u 21 % pacientů starších 40 let, kteří alespoň 20 let kouří, spirometrie ukazuje na CHOPN, ovšem (což je alarmující) pouze u 30 % z nich byla stanovena diagnóza. V této souvislosti profesor Page vyzdvihl význam screeningu. Klíčové je podle něj řešit u exacerbací vše − nejen jejich počet, ale také dobu jejich trvání, intervaly mezi nimi atd.

Randomizovaná dvojitě zaslepená studie RESTORE sledovala v reálné praxi léčbu CHOPN v průběhu 12 měsíců ve 47 centrech v 10 evropských zemích. Erdostein, který byl v dávce 300 mg 2× denně přidán k základní léčbě CHOPN, o 25 % snížil výskyt exacerbací v porovnání s ramenem léčeným standardní terapií s přidáním placeba. V erdosteinové větvi klesl počet lehkých exacerbací o 57,4 % oproti placebu za rok. „To znamená, že když ty lidi zachytíme včas a léčíme je, podaří se nám o 57,4 % snížit pravděpodobnost, že se posunou k těžšímu průběhu exacerbací,“ zdůraznil přednášející. Došlo také ke zkrácení doby trvání exacerbací. Podíl pacientů s nežádoucími příhodami byl podobný v obou skupinách.

... a její post hoc analýzy

První post hoc analýza studie RESTORE hodnotila data 254 pacientů s CHOPN GOLD 2. Vyplynulo z ní, že pokud tito nemocní dostávají ke standardní léčbě erdostein, významně se snižuje roční výskyt exacerbací (o 47 % v porovnání s ramenem standardní léčba + placebo), zkracuje se doba trvání exacerbací za rok (o 26 %) a zároveň se prodlužuje doba bez exacerbací za rok (o 51 dnů). Účinnost přitom není ovlivněna užíváním inhalačních kortikosteroidů (KS).

Ve druhé post hoc analýze se autoři zabývali mimo jiné tím, zda pacienti užívají KS a ATB a jakou mají kvalitu života. U pacientů s CHOPN GOLD 2 se potvrdila předchozí analýza, že erdostein má výrazný vliv na snížení počtu exacerbací. Celkově se ve studii snížil počet dnů, kdy bylo potřeba podávat KS, ale i samotná jejich nutná dávka (redukce o více než 25 %). Znamená to, že erdostein umožňuje snížit užívání KS při exacerbacích. Rovněž se podařilo dosáhnout redukce užívání ATB v rámci léčby exacerbací, a to téměř o 20 %. Díky tomu, že exacerbací bylo méně, trvaly kratší dobu a navíc erdostein vykazuje synergický efekt s ATB, může to vést k používání menších dávek antibiotik pro léčbu zánětů a proti biofilmu.

Pozor na přechod z GOLD 1 do GOLD 2

Guidelines zdůrazňují, že erdostein má výrazný vliv zejména na lehké exacerbace. Ze studie RESTORE zároveň vyplývá, že lehké exacerbace, které nastávají v ranějších fázích onemocnění, mohou být pravidelným užíváním erdosteinu velice efektivně léčeny. Profesor Page důrazně připomněl, že v přechodu ze stadia GOLD 1 do GOLD 2 dochází k největšímu zhoršení funkce plic. Měla by proběhnout řádná 5letá studie, která by umožnila sledovat, jak přesně k tomuto zhoršení dochází a zda proti němu nějakým způsobem pomůže právě i aplikace erdosteinu.

Jak erdostein optimálně používat v praxi

V diskusi v odpovědi na dotaz, která skupina pacientů je nejvhodnější pro léčbu erdosteinem, autor sdělení konstatoval, že zatím chybí dobrý biomarker, ale ze studie RESTORE je jasné, že pacienti s lehkými až středně těžkými exacerbacemi si vedli nejlépe. Nebude se jednat o pacienty s emfyzémem. Přednášející znovu upozornil na nutnost velmi brzké identifikace a léčby exacerbací a konstatoval, že v současné době se doporučuje přidání erdosteinu ke standardní terapii, protože pro to jsou podklady ve studiích. Je však potřeba více studií, které objasní účinek na snižující se funkce plic.

Na otázku, jak dlouho by erdostein měl být užíván, odpověděl, že nejčastěji se ve studiích uvádí 7–10 dnů během akutní epizody bronchitidy, ovšem zároveň připomněl, že ve studii RESTORE byl podáván 1 rok a sledoval se počet exacerbací i jejich trvání.

Erdostein je proléčivo, a proto ho na rozdíl od N-acetylcysteinu (NAC) lze podávat současně s léky, které se používají v léčbě respiračních onemocnění, např. ATB a p.o. i inhalačními KS.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Cazzola M., Calzetta L., Page C. et al. Impact of erdosteine on chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis. Pulm Pharmacol Ther 2018 Feb; 48: 185−194, doi: 10.1016/j.pupt.2017.11.009. 
2. Pani A., Lucini V., Dugnani S., Scaglione F. Erdosteine enhances antibiotic activity against bacteria within biofilm. Int J Antimicrob Agents 2022 Mar; 59 (3): 106529, doi: 10.1016/j.ijantimicag.2022.106529.
3. Dal Negro R. W., Wedzicha J. A., Iversen M. et al.; RESTORE group. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. Eur Respir J 2017; 50 (4): 1700711, doi: 10.1183/13993003.00711-2017.
4. Calverley P. M., Page C., Dal Negro R. W. et al. Effect of erdosteine on COPD Exacerbations in COPD patients with moderate airflow limitation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019; 14: 2733−2744, doi: 10.2147/COPD.S221852.
5. Calverley P. M. A., Papi A., Page C. et al. The effect of maintenance treatment with erdosteine on exacerbation treatment and health status in patients with COPD: a post-hoc analysis of the RESTORE dataset. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022 Aug 22; 17: 1909−1920, doi: 10.2147/COPD.S369804.
6. Page C. Frequent chronic bronchitis as a predictor of deterioration of lung health. Odborný seminář Aktuality v léčbě respiračních onemocnění, 25. ledna 2023.