Jaké nové možnosti v léčbě schizofrenie přináší kariprazin? Poznatky z webináře

Aktivní metabolity s dlouhým poločasem

Dr. Kopeček úvodem vyvrátil případnou námitku, že kariprazin je jen další PDA na trhu, který nepřináší nic nového. Jeho unikátnost naopak spočívá především v afinitě k dopaminovým receptorům D₃ a v parciálním agonismu na těchto receptorech. Kariprazin má biologický poločas (t_1/2) srovnatelný s oběma lékovými souputníky, ale pomocí cytochromového systému se metabolizuje na dva farmakologicky aktivní metabolity, desmethyl-kariprazin a didesmethyl-kariprazin, které mají t_1/2 168 a 504 hodin, tedy 1−3 týdny. S určitou nadsázkou lze mluvit o depotním preparátu aplikovaném perorálně. Studie plazmatických hladin u pacientů, jimž byl kariprazin po 12týdenním užívání vysazen, ukázala pokles hladiny o 50 % za den; jeho druhý metabolit s dlouhým t_1/2 měl stejnou koncentraci ještě po týdnu. Z toho plyne výhoda v případě náhlého vysazení přípravku pacientem. Psychotické příznaky nenastanou tak rychle jako při vysazení klozapinu s nízkou okupancí receptorů a krátkým t_1/2. Nevýhodou je však delší přetrvávání případných nežádoucích účinků (NÚ). Akatizie nebo extrapyramidové příznaky (EPS) nezmizí po 2−3 dnech, ale minimálně po týdnu.

Poznatky ze studií i z praxe

Přednášející nabídl průřez 3 studiemi, jež porovnávaly u pacientů se schizofrenií účinky kariprazinu proti placebu. Ve všech bylo zaznamenáno snížení symptomatiky v závislosti na dávce. Došlo nejen ke změně celkové symptomatologie, ale i k signifikantnímu zlepšení dezorganizovaného myšlení a kognitivních funkcí. Kariprazin prokázal lepší účinek při léčbě negativních příznaků v akutní fázi také v porovnání s risperidonem.

Hodnota NNT (number needed to treat − tedy počet pacientů, jimž bylo nutné léčbu podat, aby bylo dosaženo terapeutického cíle u 1 z nich) činila 3, což představuje klinicky významný účinek. Kariprazin působí efektivně také v dlouhodobé léčbě, v porovnání s placebem udrží déle remisi. U 2 z 5 pacientů nastane nejen symptomatická, ale i funkční remise.

Přednášející seznámil posluchače rovněž se zajímavou kazuistikou pacienta, který odpověděl na symptomatickou terapii. Během udržovací léčby se u něj projevila kreativita, v době pracovní neschopnosti začal malovat. 

Výskyt nežádoucích účinků

Významným klinickým ukazatelem při hodnocení NÚ může být NNH (number needed to harm − tedy číslo ukazující, kolik pacientů je třeba léčit, aby se vyskytly konkrétní nežádoucí účinky terapie u jednoho z nich). Tento parametr lze interpretovat opačně než hodnotu NNT, tj. vyšší číslo znamená v tomto případě lepší toleranci.

Nárůst hmotnosti se vyskytl v poměru 1 : 34, což znamená nízké riziko. Kariprazin může být řešením také pro pacienty, kteří si stěžují na útlum, protože somnolence nastává v poměru 1 : 100.

Existuje mírné riziko akatizie (1 : 15), jež však nemusí být jen dílem kariprazinu, ale může se na něm podílet i komedikace. Dr. Kopeček uvedl příklad, s nímž se setkal v praxi, kdy pacient s kombinací kariprazinu a haloperidolu trpěl akatizií, která po vysazení haloperidolu zmizela. Při výskytu akatizie tedy není třeba kariprazin hned vysazovat, může stačit snížení dávky nebo její přesunutí na noc. Nevýraznou akatizii pacient zaspí. Jinou strategii představuje přidání medikace k přemostění problematického období, např. betablokátor propranolol připravený magistraliter, mirtazapin, benzodiazepiny, anticholinergika, amantadin. Na změnu antipsychotika myslíme až v poslední řadě.

Co vyplynulo z diskuse

Následovala diskusní část, které se zúčastnili i další spoluautoři monografie, prof. Jiří Masopust a prof. Pavel Mohr. Zajímavá debata se rozvinula na téma preskripce kariprazinu v ambulantní léčbě. Tazatel si postěžoval na nedostatek zkušeností, protože do léčebny nechodí pacienti na kariprazinu. Dr. Kopeček upozornil, že pacienti s akutními příznaky jsou v léčebně rychle zaléčeni, zahlceni antipsychotiky a expedováni do ambulance. Po odchodu z léčebny začnou léky z důvodu nežádoucích účinků vysazovat. Vstupovat do toho s dalším lékem je problematické. Mnoho antipsychotik účinkuje v akutní fázi, ale v pozdější fázi se objeví metabolické a extrapyramidové příznaky. Kariprazin má efekt v udržovací léčbě, prodlužuje remisi, zlepšuje funkční stav. Lékaři by měli zvážit jeho přidání do dvojkombinace v časné postakutní fázi ještě během hospitalizace. Léčba schizofrenie není jen otázkou akutní fáze, ale jedná se o dlouhodobý proces. Prof. Masopust vyzdvihl nutnost komunikace nemocnice s ambulantním lékařem. Prof. Mohr upozornil na očekávání ambulantů, že nemocnice pacienta nastaví na nějakou medikaci, ve které pak pokračují.

Jeden z dotazů se týkal intenzity akatizie a způsobu jejího zvládání. Dr. Kopeček uvedl, že akatizii můžeme rozlišit na mírnou, střední a závažnou. Závažnému stavu lze předejít, pokud si problému včas všimneme. Jakmile se však akatizie projeví viditelně, je již pozdě. Ošetřující lékař na ni musí myslet předem a ptát se pacientů, jestli mají momenty, kdy nevydrží v klidu a vstávají od televize. Jestliže lékař tyto momenty nepodchytí a pokračuje v léčbě, může se stát, že začnou volat příbuzní, že pacient je neklidný až agresivní, chodí po domě a sousedé se ho bojí. Pokud bude ošetřující lékař s problémem předem počítat a medikaci včas upraví, lze se závažné akatizii vyhnout.

(lkt)

Zdroj: Masopust J., Mohr P., Kopeček M. Kariprazin – antipsychotikum (nejen) pro léčbu negativních příznaků schizofrenie. Galén, Praha, 2021.
Webinář Křest produktové monografie. Richter Gedeon, 8. 4. 2021. Dostupné na: www.richtergedeon.cz/schizofrenie-webinar-288282928298298-82828828292-sssss-masopust