Valproát a lithium v udržovací terapii bipolární afektivní poruchy

Úvod

Bipolární afektivní porucha (BAP) je závažné psychické onemocnění, jehož prevalence se pohybuje kolem 2 %. Podle projevů rozlišujeme bipolární afektivní poruchu I. a II. typu. Bipolární porucha I. typu se vyznačuje plně rozvinutými manickými epizodami, které se střídají s fázemi depresivními. Pro bipolární poruchu II. typu jsou charakteristické delší depresivní epizody a epizody hypomanie. 

V terapii bipolární poruchy se uplatňuje kombinace nefarmakologické a farmakologické léčby. Nejčastěji předepisovanými léčivy jsou lithium, antikonvulziva, mezi něž patří například valproát či karbamazepin, a některá atypická antipsychotika. Pro akutní manickou a depresivní fázi je důležitá rychlá redukce příznaků a navození remise. Udržovací terapie má za cíl předcházet výkyvům nálady do manických a depresivních fází. Analýza studie, která je shrnuta níže, se zabývala dvěma zmíněnými léky − valproátem a lithiem.

Lithium a valproát v terapii BAP

Lithium se řadí mezi stabilizátory nálady a je lékem volby v prevenci nestability nálady a také při léčbě mánie. Jeho efektivita byla prokázána i v monoterapii depresivní fáze, dlouhodobé terapii bipolární poruchy a v potlačení agresivního chování u manických pacientů. Vzhledem k úzkému terapeutickému oknu je nutné pravidelně monitorovat hladinu lithia v séru.

Valproát patří mezi antikonvulziva. Jeho hlavními psychiatrickými indikacemi jsou terapie akutních manických epizod, a především udržovací monoterapie bipolární poruchy. V porovnání s lithiem má rychlejší nástup účinku a je nejčastěji užívaným stabilizátorem nálady. Stejně jako v případě lithia by měla být monitorována jeho hladina. Bylo prokázáno, že valproát může způsobovat defekty neurální trubice, neměly by ho proto užívat gravidní ženy.

Citovaná post hoc analýza vycházela ze studie, která měla za cíl porovnat účinnost valproátu a lithia ve stabilizaci nálady během udržovací léčby bipolární poruchy I. typu, a to buď v monoterapii, nebo v kombinaci s atypickým antipsychotikem. 

Poznatky z post hoc analýzy

Autoři provedli post hoc analýzu randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie. Ta trvala 52 týdnů a zúčastnilo se jí 159 pacientů, kteří během léčby BAP I. typu recentně prodělali epizodu mánie a byli již v remisi. Pacienti v rámci udržovací terapie užívali valproát či lithium v kombinaci s atypickými antipsychotiky. Následně jim byla náhodně vysazena atypická antipsychotika v 0., 24. či 52. týdnu sledování. 

Při monoterapii valproátem nebo lithiem nebyly zaznamenány žádné signifikantní rozdíly v účinnosti při manické ani depresivní epizodě (poměr rizik [HR] 0,99; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,66−1,48). Terapie valproátem současně s atypickým antipsychotikem po dobu 24 týdnů vykazovala signifikantně lepší účinek než monoterapie valproátem v prevenci relapsu mánie i deprese (HR 0,46; 95% CI 0,22−0,97). V případě, kdy pacienti užívali lithium a ve 24. týdnu studie vysadili atypické antipsychotikum, byla prokázána větší efektivita v prevenci mánie než léčba samotným lithiem, ne však v prevenci deprese (HR 0,27; 95% CI 0,09−0,85).

Diskuse a závěr

Valproát a lithium mají významnou roli v léčbě bipolární poruchy. Post hoc analýza neprokázala žádný zásadní rozdíl v jejich účinnosti při udržovací léčbě BAP I. typu, a to ani v případě monoterapie, ani v kombinaci s atypickým antipsychotikem. Pokud takový rozdíl existuje, mohlo být jeho nezaznamenání zapříčiněno malým vzorkem pacientů a celkovým designem studie. K porovnání efektivity lithia a valproátu typu by bylo vhodné realizovat studie s odlišným designem.

(vef)

Zdroje:
1. Kang M. G., Qian H., Keramatian K. et al. Lithium vs valproate in the maintenance treatment of bipolar I disorder: a post-hoc analysis of a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aust N Z J Psychiatry 2020; 54 (3): 298−307, doi:10.1177/0004867419894067.
2. Dea L., Tsu L., Gutierrez M. et al. Management of bipolar disorder. US Pharmacist 2016; 41 (11): 34−37.