Co říkají doporučené postupy o použití valproátu u pacientů s bipolární poruchou?

Úvod

Termínem valproát jsou v praxi označovány přípravky obsahující kyselinu valproovou nebo její sůl valproát sodný. V organismu mají GABA-ergní účinky, protože snižují degradaci, zvyšují syntézu a snižují celkový obrat kyseliny gamaaminomáselné (GABA). Použití valproátu je schváleno pro diagnózy epilepsie, bipolární afektivní poruchy a migrény.

Akutní manická fáze

Valproát je vedle antagonistů dopaminových receptorů a lithia lékem 1. volby u pacientů s akutní manickou fází bipolární afektivní poruchy. Je preferován u pacientů, u nichž předpokládáme pokračování jeho užívání po zklidnění akutních příznaků. U těžkých stavů je možné použít i jeho kombinaci s lithiem či dopaminergním antagonistou. Dle studií existuje větší pravděpodobnost účinnosti při dysforické nebo smíšené mánii, u alkoholiků, impulzivních či agresivních pacientů nebo při přítomnosti organického podkladu mánie.

V léčbě akutní depresivní fáze není valproát současnými britskými guidelines (British Association for Psychopharmacology) doporučován pro nedostatek kvalitních studií, které by pro jeho účinnost svědčily, guidelines CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) jej v monoterapii doporučují jako lék 2. linie.

Udržovací léčba

Existuje podstatně méně studií sledujících účinnost valproátu oproti pracím s lithiem. Metaanalýza několika menších studií prokázala efekt oproti placebu, nicméně dle studie BALANCE je monoterapie lithiem či kombinovaná terapie lithium + valproát účinnější než monoterapie valproátem. Data z observačních studií však poukazují na obdobný účinek jako má lithium. Britské guidelines valproát doporučují v monoterapii či v kombinaci (u pacientů, kteří mají sklon spíše k manickým epizodám) v případech, kdy selže léčba lithiem.

Dávkování

Za hospitalizace se léčba zahajuje dávkou 20−30 mg/kg a co nejrychleji se titruje do nejnižší účinné dávky. U ambulantních pacientů a starších nemocných se obvykle zahajuje dávkou 250 mg 3× denně a postupně se zvyšuje o 250−500 mg každých několik dní. Maximální denní dávka je u dospělého 60 mg/kg tělesné hmotnosti.

Bezpečnostní profil

Před zahájením léčby je nutné vyšetření jaterních funkcí, krevního obrazu a krevní srážlivosti a tyto testy je doporučeno provádět opakovaně v prvních 6 měsících léčby a dále každých 6 měsíců. Pro snížení rizika rozvoje jaterní dysfunkce se nedoporučuje požívání alkoholu a užívání salicylátů v průběhu léčby. Vzácnou, ale závažnou komplikací užívání jsou idiosynkratické reakce − pankreatitida a agranulocytóza. Při kombinované terapii je nutno myslet na zvýšené riziko neutropenie při současném užívání s olanzapinem. Valproát také dvojnásobně prodlužuje poločas vylučování lamotriginu, je proto nutné upravit jeho dávkování. Dalšími častými nežádoucími účinky, jež se mohou vyskytnout zvláště na začátku léčby a časem odeznívají, jsou únava, třes, nauzea, zvracení, vypadávání vlasů, zvýšení tělesné hmotnosti, hyponatrémie, zmatenost a halucinace.

Valproát je kontraindikovaný v léčbě bipolární poruchy v průběhu těhotenství. U žen ve fertilním věku je nutné před zahájením léčby provést těhotenský test a pacientku poučit o možnosti nepříznivého vlivu na fyzický a duševní vývoj dětí exponovaných valproátu in utero s tím, že dotyčná pacientka by měla podpisem stvrdit, že byla o riziku informována.

(pab)

Zdroje:
1. Goodwin G. M., Haddad P. M., Ferrier I.N. et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2016; 30(6): 495–553, doi: 10.1177/0269881116636545.
2. Doubek P., Herman E., Hovorka J., Praško J.: Valproát v léčbě bipolární afektivní poruchy. Psychiatrie pro praxi 2007; 8 (5): 216–221.
3. Shah N., Grover S., Rao P. Clinical Practice Guidelines for Management of Bipolar Disorder. Indian J of Psychiatry 2017; 59(5): 51–66, doi: 10.4103/0019-5545.196974.
4. Yatham L. N., Kennedy S. H., Parikh S. V. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders 2018; 20(2): 97–170, doi: 10.1111/bdi.12609.
5. SPC Depakine Chrono. Dostupné na: www.sukl.cz