Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Poruchy štítné žlázy: Novinky
Vybrané články a kazuistiky
Odborná centra
Odborné společnosti
Standardy péče
Kongresy
Další...
 

Stále kontroverzní kombinovaná léčba hypotyreózy

Specializace: endokrinologie interní lékařství praktické lékařství pro dospělé
Téma: Poruchy štítné žlázy

Vydáno: 22.5.2017

Stále kontroverzní kombinovaná léčba hypotyreózy

Doporučené postupy jsou skeptické ohledně přidávání liothyroninu k levothyroxinu v léčbě hypotyreózy, ale někteří pacienti jsou přesvědčeni, že právě kombinovaná léčba jim pomáhá lépe.

Přidat, či nepřidat?

Nemocný s hypotyreózou si neustále stěžuje, že se necítí dobře, přestože užívá thyroxin v optimálně nastaveném dávkování. V rámci vyhledávání informací na internetu zjistí, že někteří se cítí lépe poté, co jim jejich lékař přidal k léčbě další hormon – „T3 nebo tak něco…“. Jsme tak postaveni před dilema. Rozhodnutí o léčbě stojí na doporučení expertů ATA (American Thyroid Association) a ETA (European Thyroid Association), kde základním lékem při léčbě hypotyreózy zůstává levothyroxin (T4). Klinické studie neprokázaly benefit v přidání liothyroninu (T3). Štítná žláza primárně produkuje thyroxin, který se konvertuje na aktivní trijodthyronin v periferních tkáních, méně pak produkuje samotný T3. Rozdílný je i jejich biologický poločas – v případě T4 činí 7–8 dní, u T3 pak 1–2 dny. U většiny pacientů tak funguje užívání monoterapie T4 a jeho následná konverze. V 5–10 % (někdy až v 15 %) případů ovšem substituční léčba nevede k plné úpravě všech symptomů (hlavně psychických).

Nejednoznačné výsledky studií

Zájem o kombinovanou léčbu T4 + T3 vzbudila již litevská studie z roku 1999 týkající se 33 pacientů s hypotyreózou, z nichž většina dostávala supresní dávky T3 při léčbě karcinomu štítné žlázy. Autoři dospěli k závěru, že kombinovaná léčba „může zlepšit náladu a neuropsychologické funkce“. Ukázalo se však, že tyto poznatky je obtížné přesně ověřit a potvrdit. Následně bylo navrženo 10 či 12 studií s použitím různých poměrů thyroxinu k T3. Ve většině případů žádná z těchto studií a 4 jejich metaanalýzy neprokázaly benefit kombinované léčby.

Účinnost kombinované léčby však zůstává otevřenou otázkou kvůli metodickým nedostatkům v předchozích výzkumech a nedostatku dobře navržených randomizovaných studií. U kombinované léčby bylo ve studiích dávkování často nastaveno jen na 1× či 2× denně, což nestačí k udržení stálých hladin. Při podávání T3 vytváříme spíše pulzy T3. Pokud nebudeme schopni vyvinout systém podávání, který by zajistil stabilní úroveň T3, nejsme schopni odpovědět na otázku, zda je kombinovaná terapie lepší, či horší než monoterapie.

Možnost zlepšení adherence a well-being 

Doporučení ETA říkají, že použití kombinované léčby by mělo být zvažováno jako experimentální léčba, která patří do rukou zkušeného endokrinologa a měla by být ukončena, pokud nedojde ke zlepšení do 3 měsíců léčby. Nejnovější doporučení italské odborné společnosti AIT (Associazione Italiana della Tiroide) z konce roku 2016 rovněž všeobecně nedoporučují léčbu T4 + T3, ale je možné ji vyzkoušet ke zlepšení adherence nebo tzv. well-being.

Při podávání T3 má být poměr T3 : T4 asi 1 : 10–14. V České republice dostupný preparát obsahuje 25 µg T3 a tabletu lze rozdělit na 1/2 až 1/4 (tableta obsahuje půlicí a čtvrticí rýhu). V praxi podáváme T3 obvykle jednou denně s tabletou T4, i když teoreticky je vhodnější podání ve 2 denních dávkách. U mladých a zdravých osob není kontraindikace, u osob s ICHS, osteoporózou, dysrytmiemi apod. se snažíme této terapii vyhnout. Kombinační léčba není vhodná v těhotenství (rozdílný průnik T4 a T3 do tkání plodu, především do CNS).

Shrnutí a závěr

Levothyroxin je dlouhou dobu zlatým standardem v léčbě hypotyreózy, ale významná menšina pacientů je s ním nespokojena. Ačkoli doporučené postupy odrazují od přidávání liothyroninu k levothyroxinu, část pacientů tuto kombinaci preferuje, což pak může vést ke zvýšení celkové adherence k léčbě hypotyreózy.

Zdroje:

  1. Seaborg E. A Controversy Continues: Combination Treatment for Hypothyroidism. Endocrionology Society, Endocrine News 2017 Apr. Dostupné na: http://endocrinenews.endocrine.org/controversy-continues-combination-treatment-hypothyroidism
  2. Cynomel − informace. Indikace k léčbě trijodtyroninem (T3) a způsob použití. Česká endokrinologická společnost ČLS JEP. Dostupné na: www.endokrinologie.cz/aktuality/75/cynomel-informace

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     3/5, hodnoceno 2x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

Diagnostika poruch štítné žlázy v ambulanci praktického lékaře

Nemoci štítné žlázy zaujímají významné místo v široké diferenciální diagnostice všeobecného praktického lékaře (PL). Úkolem PL je nejenom rozpoznat příčinu onemocnění, ale také v nekomplikovaných případech vést substituční léčbu.

Substituční léčba hypotyreózy v ordinaci praktického lékaře

Diagnostika a léčba nekomplikovaných forem hypotyreózy při autoimunitním zánětu nebo sledování po totální tyreoidektomii patří do rukou praktického lékaře. Samotná zvýšená hodnota TSH bez další diferenciální diagnostiky by neměla vést k automatickému předání do sekundární péče. Tam patří případy komplikované, těhotné ženy nebo ženy mající problémy s fertilitou.

Screening onemocnění štítné žlázy u asymptomatických dospělých – ano, či ne?

K určení klinického benefitu screeningu poruch štítné žlázy je nutný další výzkum. U asymptomatických a subklinických forem těchto poruch totiž výsledky dosavadních studií nepřinesly jednoznačné závěry a doporučení.



Všechny novinky

Emailový zpravodaj

 
Zůstaňte informováni a registrujte
se zdarma k odběru zpravodaje.

 

Odborné centrum

 

Oddělení nukleární medicíny Nemocnice Blansko
Sadová 33
678 31  Blansko

zobrazit

Gynekologická endokrinologie na Gynekologicko - porodnické klinice 1. LF UK a VFN
Apolinářská 18
128 51  Praha 2

zobrazit

ENDOCARE, s.r.o.
Roškotova 1225/1
14021  Praha 4

zobrazit

III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická
Ivana Petroviče Pavlova 185
779 00  Olomouc-Nová Ulice

zobrazit

Endokrinologický ústav
Národní 8
116 94  Praha 1

zobrazit

3. interní klinika 1. LF UK a VFN
U nemocnice 1
128 08  Praha 2

zobrazit

Dětská endokrinologická ambulance Nemocnice na Homolce
Roentgenova 2
150 30  Praha 5

zobrazit

Endokrinologická ambulance I.interní kliniky FN Plzeň Lochotín
alej Svobody 80
304 60  Plzeň Lochotín

zobrazit

2. Interní klinika - oddělení klinické hematologie FN HK
Sokolská 581
500 05  Hradec Králové

zobrazit

Nemocnice České Budějovice, a.s.
B. Němcové 585/54
370 01  České Budějovice

zobrazit

Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno a LF MU
Jihlavská 20
625 00  Brno

zobrazit

Endokrinologická ambulance I. interní kliniky FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52  Ostrava-Poruba

zobrazit

Endokrinologická ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91  Brno

zobrazit

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie UK 2. LF a FN Motol (KNME)
V Úvalu 84
150 06  Praha 5 - Motol

zobrazit

 
 

Odborné společnosti

 
 
 

Standardy péče

 
 
 

Kongresy

 

Časopisy