Klinický význam menších rozestupů mezi silami přípravků s levothyroxinem v léčbě hypotyreózy

Individuální dávka levothyroxinu

Celoživotní substituce levothyroxinu (LT4) je základem léčby osob s hypotyreózou. Obvyklá denní dávka při substituční léčbě se pohybuje mezi 12,5 a 150 µg. U řady pacientů je terapie zahajována spíše nižší dávkou (25–50 µg/den), zejména u starších jedinců, osob s nízkou tělesnou hmotností nebo významnými (převážně kardiologickými) komorbiditami.

Téměř u poloviny všech léčených dochází k nedostatečné nebo naopak nadměrné suplementaci. Některé přípravky s LT4 mají relativně velké rozestupy mezi dostupnými silami (tablety s obsahem 25, 50 a 75 µg), což může u některých pacientů představovat bariéru pro dosažení optimální udržovací dávky.

Časté využívaní nízkých dávek LT4 v klinické praxi

Hlavním faktorem určujícím iniciální dávku LT4 je reziduální funkce štítné žlázy. U osob se subklinickou hypotyreózou, pokud jsou indikované k substituci, se obvykle používá zahajovací dávka 25–50 µg/den a udržovací dávka typicky mezi 50 a 100 µg/den. Podobně je tomu pacientů s manifestní hypotyreózou a mírně zvýšenou hladinou tyreotropního hormonu (TSH). Iniciální dávku LT4 ovlivňuje také tělesná hmotnost, věk nebo přítomnost některých onemocnění. Data z reálné praxe ukazují, že velký počet pacientů užívá relativně nízké udržovací dávky LT4 okolo 100 µg/den.

Ve Velké Británii předepisují praktičtí lékaři LT4 v silách 12,5 µg, 25 µg, 50 µg, 75 µg, 100 µg a 125 µg. V EU jsou kromě těchto dávek navíc k dispozici perorální přípravky o síle 150–200 µg, v některých zemích také síly 63 µg, 88 µg, 112 µg a 137 µg. V USA je nejpředepisovanější tableta se silou 50 µg (19 %), poté 75 µg (16 %), 100 µg (12 %) a 25 µg (9 %). I když není známo, zda jsou tyto tablety předepisovány jako monoterapie, nebo v kombinaci s jinou silou přípravku, ukazují tato data, že v klinické praxi jsou často používány tablety se silou < 100 μg.

Přínos přípravků s menšími rozestupy mezi dávkami

Nabídka přípravků s menšími rozestupy mezi jednotlivými silami je přínosem z hlediska flexibilnější titrace dávky. I malé přírůstky denní dávky totiž mohou klinicky významným způsobem ovlivnit hladinu TSH. Relativní rozestup mezi silami tablet je nižší u vysokých dávek. Titrace dávky z 25 na 50 µg/den znamená relativně 100% zvýšení dávky, zatímco při titraci ze 175 na 200 µg/den jde o relativní navýšení dávky o 13 %. Dostupnost více sil na dolním konci spektra dávek LT4 tak usnadňuje opatrnou titraci od zahajovací dávky 25 µg k finální dávce kolem 75 µg/den. Současné přísné regulační požadavky na složení a výrobu tablet s LT4 vycházejí z informací o klinickém významu i mírných výkyvů v dávkování. Proto se skutečně podané dávky nesmějí mezi jednotlivými šaržemi nebo různými přípravky o stejné síle významně odlišovat.

Kromě iniciální titrace dávky se i udržovací dávka může nacházet mezi dostupnými silami přípravku. Pro pacienta to může znamenat užívání více než 1 tablety denně (s potřebou půlení tablet a/nebo kombinování různých sil). Dostupnost více sil přípravků LT4 zvyšuje pravděpodobnost, že pacient dosáhne udržovací dávky s jedinou tabletou denně. Jednoduchost dávkovacího režimu je přitom doloženým faktorem zvyšujícím adherenci k léčbě chronických neinfekčních onemocnění. U 2/3 pacientů s hypotyreózou je doložena nízká nebo střední adherence k léčbě. Neadherence přitom samozřejmě zvyšuje náklady na zdravotní péči a je spojená s horšími klinickými výsledky. Udržovací léčba jedinou tabletou je také méně finančně nákladná než preskripce více přípravků o různých silách pro dosažení potřebné dávky.

Závěr

Mnoho pacientů s hypotyreózou, zejména senioři, nemocní s reziduální funkcí štítné žlázy nebo s významnými komorbiditami, potřebuje nízkou zahajovací dávku LT4 s pomalou postupnou titrací na udržovací dávku, která se řídí podle dosažené hladiny TSH a zmírnění symptomů. Vzhledem k tomu, že LT4 je léčivo s úzkou terapeutickou šíří, mohou menší rozestupy mezi silami přípravků usnadnit titraci dávky i užívání optimální individuální udržovací dávky.

(zza)

Zdroj: Gottwald-Hostalek U., Razvi S. Getting the levothyroxine (LT4) dose right for adults with hypothyroidism: opportunities and challenges in the use of modern LT4 preparations. Curr Med Res Opin 2022; 38 (11): 1865−1870, doi: 10.1080/03007995.2022.2071059.