Infekce související se zdravotní péčí: nejlepší postupy pro prevenci

Stáhnout PDF

Autoři: Md D. Cagle Stephen Jr. ¹; Do L. Hutcherson Brett ²; Md T. Wiley Anna ³
Působiště autorů: Uniformed Services University of the Health Sciences, Offutt Air Force Base, Nebraska ¹; Red Bud Regional Hospital, Red Bud, Illinois ²; Uniformed Services University of the Health Sciences, Offutt Air Force Base, Nebraska ³
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 5, 2023, č. 2, s. 9-14
Kategorie: Medicína ve světě: překladový článek s komentáři

Za článkem následují komentáře

Infekce spojené se zdravotní péčí (health care‑associated infections, HAI) jsou významnou příčinou morbidity a mortality ve Spojených státech. Mezi běžné příklady patří infekce krevního řečiště a močových cest spojené s katetrizací, pneumonie spojená s plicní ventilací, infekce v místě chirurgického zákroku a infekce Clostridioides difficile. Standardizované procesy kontroly infekcí a preventivní opatření snižují míru HAI, cílené postupy pro HAI ukázaly další snížení. Pro různé HAI byly vyvinuty postupy pro bezpečnost pacientů a jsou zdarma pro veřejné použití prostřednictvím iniciativy Centers for Disease Control and Prevention STRIVE (States Targeting Reduction in Infections via Engagement). Iniciativa Choosing Wisely poskytuje lékařům doporučené osvědčené postupy ke zlepšení kvality péče a snížení nákladů; byla vyvinuta cílená doporučení ke snížení rizika HAI. Riziko HAI snižuje například používání invazivních vstupů pouze v indikovaných případech a na nejkratší možnou dobu. Cílem dohledu nad antibiotiky je snížení infekcí C. difficile a další rozvoj multirezistentních organismů (např. Enterococcus rezistentní na vankomycin a Enterobacteriaceae rezistentní na karbapenem). Důležitý je přístup lékařů k zacházení s antibiotiky – kontrola volby antibiotické terapie každých 48 až 72 hodin, kontrola výsledků kultivace, deeskalace antibiotické terapie (je‑li to vhodné) a dokumentace indikací pro zahájení a pokračování antibiotické terapie.

Infekce spojené se zdravotní péčí (health care‑ associated infections, HAI) jsou významným zdrojem morbidity a úmrtnosti ve Spojených státech (přibližně 687 000 infekcí a 72 000 úmrtí ročně), což vede k nákladům v miliardách dolarů.1 Organizace Centers for Disease Control and Prevention (CDC) odhaduje, že až u jednoho z 25 pacientů se vyvine HAI.1, 2 CDC prostřednictvím programu STRIVE (States Targeting Reduction in Infections via Engagement) sleduje a hlásí údaje o výskytu infekcí močových cest spojených s katetrizací (UTI), infekcí krevního řečiště spojených s centrálním venózním katétrem (CLABSI), ventilátorové pneumonie (VAP) a infekcí v místě chirurgického zákroku.

SARS‑CoV- 2 měl negativní dopad na četnost HAI; mezi lety 2019 a 2020 se CLABSI, UTI a VAP zvýšily o 47 %, 19 % a 45 % (v tomto pořadí), počet infekcí v místě chirurgického zákroku nedosáhl významné změny.4

Standardní postupy omezují infekce spojené s nemocniční péčí a cílenější postupy zavedené na místní úrovni počty HAI dále snižují.3 Prostřednictvím iniciativy STRIVE a CDC jsou k dispozici bezplatné nástroje, které lze implementovat a použít ke snížení HAI.3 Prostředí zdravotní péče zvyšuje riziko rozvoje a šíření multirezistentních bakterií, což zvyšuje obtížnost léčby HAI.3 Cílené postupy by měly být zaměřeny na snížení HAI a na omezení vývoje multirezistentních patogenů.2

Obecná doporučení

Zdravotnická zařízení by měla místně zavést procesy prevence infekcí, včetně průběžných vzdělávacích programů, institucionálních kontrolních seznamů a léčebných „balíčků“ (kombinace intervencí, které pomáhají snížit HAI),3 a reportovacích a sledovacích programů.5, 6

Několik profesních organizací vydalo konkrétní a cílená doporučení ke snížení počtu infekcí spojených se zdravotní péčí. Nezbytné jsou dobrá hygiena rukou a správné používání osobních ochranných prostředků.7 Pokyny CDC pro prevenci infekcí spojených se zdravotní péčí jsou k dispozici na adrese https:// www. cdc.gov/ hai/prevent/prevention.html. The Society for Healthcare Epidemiology of America nabízí další doporučení a zdroje na https://shea‑online. org/ compendium‑of‑strategies‑to‑prevent‑healthcare‑associated‑infections‑in‑acute‑care‑hospitals/.

**Klíčová doporučení pro praxi (SORT)**
A – konzistentní a kvalitní důkazy zaměřené na pacienta; B – nekonzistentní nebo omezená kvalita důkazů orientovaných na pacienta; C – konsenzus, důkazy zaměřené na nemoci, obvyklá praxe, znalecký posudek nebo série případů Informace o systému hodnocení důkazů SORT naleznete na stránce https://www.aafp.org/afpsort.

SARS‑CoV- 2

Za účelem prevence nebo omezení HAI souvisejících se SARS‑CoV- 2 podporují současné důkazy sociální odstup, nošení obličejových masek a očkování.8 CDC doporučuje dodržovat preventivní postupy u nemocí přenášených vzdušnou cestou, které zahrnují: aby všichni jednotlivci nosili obličejovou masku v jakémkoli vnitřním klinickém prostoru, umístění infikovaného pacienta do izolované místnosti (pokud je k dispozici), omezení návštěv a zajištění toho, aby zdravotníci používali další vhodné osobní ochranné prostředky (např. respirátor KN95, brýle, plášť, pokrývky vlasů, rukavice).8 Není‑ li k dispozici místnost pro izolaci infekcí přenášených vzduchem, mohou šíření nemocí přenášených vzduchem omezit také soukromé pokoje. 8 Ke snížení rizika infekcí spojených se zdravotní péčí způsobeného SARS‑CoV- 2 by měly být osobní ochranné prostředky nasazovány a odkládány pomocí vhodných technik před každým setkáním a po každém setkání s pacientem. 8 Vzdělávací video CDC o technice oblékání je k dispozici na youtube.com/ watch?v=H4jQUBAlBrI. Zdravotničtí pracovníci by také měli být imunizováni proti COVID-19 a dalším přenosným nemocem, kterým lze předcházet očkováním, aby se zabránilo nebo omezilo jejich šíření.9 Bylo prokázáno, že nošení masek zdravotnickými pracovníky snižuje šíření nemocí přenášených vzduchem ve zdravotnických prostředcích.10, 11 Vzhledem k variabilitě materiálu a konstrukce je účinnost látkových masek nejasná a neměly by se nosit během péče o pacienta, pokud jsou k dispozici vhodné lékařské masky nebo respirátory N95.10, 11 CDC doporučuje provést screening všech pacientů vstupujících do klinické budovy (např. otázky týkající se symptomů a expozice, kontroly teploty). Je‑ li dostupná a vhodná, měla by být využívána telemedicína.8 Dodržování doporučení CDC a zavedení místních zásad a postupů jsou účinné při prevenci HAI před SARS‑CoV- 2.12

Infekce močových cest spojené s katetrizací

Katétrové infekce močových cest jsou diagnostikovány u pacientů se symptomatickou bakteriurií po katetrizaci močového měchýře. Infekce močových cest tvoří více než 30 % nozokomiálních infekcí, z nichž většina je spojena s instrumentací močového měchýře.13 V roce 2019 se v zařízeních akutní péče vyskytlo více než 26 000 katétrových infekcí močových cest, což je pokles o 8 % oproti roku 2018.1, 14, 15

Vyvarování se zbytečné katetrizace močového měchýře a použití vhodné techniky umístění jsou prvořadé v prevenci infekcí močových cest spojených s katétrem. Katétry močového měchýře by měly být používány u hospitalizovaných pacientů pouze pro akutní retenci moči, obstrukci vývodu močového měchýře, přesné měření výdeje při kritickém onemocnění, delší imobilizaci a péči na konci života. Katétr by měl být umístěn pomocí sterilní techniky a průtok moči by měl být volný, přičemž sběrný systém by měl být vždy uzavřený a pod úrovní močového měchýře.13 Jedna studie prokázala, že kratší doba používání zavedeného katétru snížila riziko infekce močových cest souvisejících s katétrem.16 Infekce močových cest související s katétrem se nerozvinula u žádného pacienta při kratší než třídenní katetrizaci, zatímco četnost infekcí močových cest spojených s katétrem byla 15 % po dobu katetrizace tří až šest dnů a 68 % po dobu více než osmi dnů katetrizace.16 Katétry močového měchýře by měly být odstraněny, jakmile je to klinicky indikováno.16

Infekce krevního řečiště spojené s centrálním venózním katétrem

Infekce krevního řečiště spojená s centrální venózní katetrizací (CLABSI) jsou laboratorně potvrzené nozokomiální infekce, které lze diagnostikovat, pokud k nim dojde alespoň 48 hodin po počátečním zavedení centrálního žilního katétru, katétr zůstane zavedený nebo byl odstraněn ne více než jeden den před datem odběru pozitivní hemokultury a není žádný jiný zdroj infekce. Centrální žilní katétry jsou nejčastějším zdrojem HAI v krevním řečišti, což představuje více než 250 000 infekcí ve Spojených státech ročně.17

Riziko CLABSI je nižší u permanentních centrálních katétrů, jako jsou implantované venózní porty a dialyzační katétry, než u netunelizovaných centrálních katétrů, které jsou dočasné a zahrnují periferně zavedené centrální katétry a centrální katétry umístěné v podklíčkové, vnitřní jugulární nebo femorální žíle. Mezi nemodifikovatelné rizikové faktory pro CLABSI patří mladší věk (zejména novorozenci), mužské pohlaví (pokyn nedefinoval, jak bylo pohlaví určeno) a primární imunodeficience. 18 Ovlivnitelné rizikové faktory zahrnují prodlouženou hospitalizaci před zavedením centrálního katétru, použití vícelumenových katétrů, příjem parenterální výživy a techniky umístění a zavádění.18 Pokud je indikován centrální katétr, s nejnižším rizikem CLABSI je spojeno místo podklíčkové žíly.17 Zavedení katétru může způsobit infekci přenesením z kožní flóry, buď během zavádění katétru, nebo při manipulaci se zavedeným katétrem nečistýma rukama.18

Ke snížení HAI by se měla používat technika sterilní bariéry, včetně celotělové roušky pro pacienta a čepice, masky, sterilního pláště a rukavic pro lékaře. Preferuje se ošetření pokožky s použitím více než 0,5% roztoku chlorhexidinu, po kterém následují chlorhexidinové obvazy po zákroku.19

Osvědčené postupy v prevenci infekcí spojených se zdravotní péčí
(Doporučení Choosing Wisely) — **Osvědčené postupy v prevenci infekcí spojených se zdravotní péčí (Doporučení Choosing Wisely)**
Zdroj: Více informací o Choosing Wisely Campaign najdete na https://www.choosingwisely.org. Podpůrné citace a vyhledávání doporučení Choosing Wisely relevantní pro primární péči naleznete v https://www.aafp.org/afp/ recommendations/search.htm.
Infekce močového traktu (UTI) spojené s katétrem

Centrální katetrizace by měla být používána po co nejkratší možnou dobu a měla by být odstraněna, jakmile již nebude zapotřebí.17, 18 Nebylo prokázáno, že by podávání profylaktických antibiotik před zavedením do centrální linie redukovalo CLABSI.20 Zdá se, že proplachování nebo uzavření tunelových katétrů kombinací heparinu a antibiotika snižuje grampozitivní sepsi související s katétrem u pacientů s rizikem neutropenie. To by však mělo být zváženo pouze u pacientů v zařízeních se zvýšeným výchozím výskytem CLABSI vyšším než 15 %.20 Nejsou k dispozici dostatečné údaje, aby bylo možné doporučit konkrétní frekvenci výměn obvazů po výkonu ke snížení rizika CLABSI.20, 21

Ventilátorová pneumonie

Pneumonie spojená s ventilátorem (VAP) označuje pneumonii, ke které dochází po zahájení mechanické ventilace a jejíž diagnostika může být klinicky náročná kvůli problémům s přesností a reprodukovatelností dostupného testování. Historicky se u 10 až 20 % pacientů podstupujících mechanickou ventilaci vyvinula VAP s úmrtností přibližně 10 %.22 Organismy běžně spojené s těmito infekcemi zahrnují Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa; cílená antibiotika proto mohou zlepšit výsledky léčby a snížit mikrobiální rezistenci.22

Riziko VAP lze snížit vyloučením intubace a použitím neinvazivní ventilace pozitivním tlakem, pokud je to možné. Neinvazivní přetlaková ventilace při akutním respiračním selhání způsobeném chronickou obstrukční plicní nemocí nebo exacerbacemi městnavého srdečního selhání může snížit potřebu nebo zkrátit celkovou dobu trvání mechanické ventilace, zkrátit dobu hospitalizace a snížit úmrtnost na VAP. Minimalizace sedace u pacientů podstupujících mechanickou ventilaci také snižuje HAI, protože tato praxe zkracuje průměrnou dobu používání ventilátoru o dva až čtyři dny.22

Využití léčebných plánů nebo kontrolních seznamů (např. pro každodenní hodnocení připravenosti na extubaci) může pomoci snížit výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí. 22 Existují slabé důkazy, že zvednutí hlavy lůžka na 30 až 45 stupňů u intubovaných pacientů snižuje riziko VAP a že je třeba se vyhnout enterální výživě v poloze na zádech.22 Cochranův přehled z roku 2020 prokázal, že použití ústní vody nebo gelu s chlorhexidinem (Peridex) u kriticky nemocných pacientů snižuje VAP, ale nesnižuje dobu trvání mechanické ventilace, pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) nebo celkovou mortalitu.23 Vzhledem ke spojení mezi histaminovými H2 blokátory a inhibitory protonové pumpy a zvýšenému riziku VAP by rutinní použití mělo být vyhrazeno pouze pro pacienty s vysokým rizikem krvácení z gastrointestinálních vředů.24

Infekce v místě chirurgického zákroku

Infekce v místě chirurgického zákroku jsou infekce, které se vyskytují po chirurgickém zákroku a zahrnují odpovídající řez, orgán nebo prostor.25 Odhaduje se, že až 55 % infekcí v místě chirurgického zákroku lze předcházet.26, 27 Mezi doporučení pro prevenci těchto infekcí patří chirurgicky specifická antibiotická profylaxe na základě dostupných doporučení, peroperační kontrola glykemie (cíl méně než 9,99–11,10 mmol/l u pacientů s diabetes mellitus nebo bez něj), celotělová koupel nejdříve večer před operací (s antiseptiky nebo bez nich) a intraoperační příprava kůže antiseptiky.27–29 Methicilin‑rezistentní S. aureus (MRSA) je nejčastějším organismem identifikovaným při infekcích v místě chirurgického zákroku. Kolonizace nosních dutin S. aureus zvyšuje míru infekcí v místě chirurgického zákroku pětkrát až desetkrát. 30, 31 Studie ukázaly, že pacienti s pozitivním screeningem na S. aureus mají nižší výskyt infekcí v místě chirurgického zákroku, pokud jsou dodržovány dekolonizační protokoly před ortopedickým a kardiotorakálním chirurgickým zákrokem.28, 29, 32 Tato praxe by však neměla být používána univerzálně pro jiné operace kvůli obavám z rozvoje bakterií rezistentních na mupirocin nebo chlorhexidin.32 Zásady týkající se screeningu S. aureus mohou být specifické pro instituci na základě místní míry kolonizace S. aureus a infekcí v místě chirurgického zákroku.33 Studie neprokázaly lepší kvalitu žádného typu pooperačních obvazů v prevenci infekcí v místě chirurgického zákroku.34, 35 Pokyny doporučují použití antimikrobiálních stehů, zvláště pokud existuje vysoké riziko infekce v místě chirurgického zákroku, jako jsou intrakolorektální operace. A také v případech, kdy je riziko nižší, ale infekce může mít fatální následky, jako například při kardiotorakální chirurgii.27, 28

Infekce Clostridioides difficile

Clostridioides difficile (dříve Clostridium difficile) je bakterie nejčastěji spojovaná s HAI.26 Ačkoli roste výskyt komunitních infekcí C. difficile, většina případů je nadále HAI.1 Kromě toho se zvyšuje virulence C. difficile, zejména mezi kmeny, které jsou rezistentní na metronidazol (Flagyl), což vedlo v léčebných pokynech k přidání perorálního vankomycinu nebo fidaxomicinu (Dificid) jako látek první volby.36, 37 Mezi hlavní strategie pro snížení C. difficile HAI patří izolace pacienta, kontaktní opatření a vhodná hygiena rukou v případě podezření na infekci nebo při jejím potvrzení. Doporučuje se denní a terminální dezinfekce prostředí sporicidními látkami C. difficile. Bylo prokázáno, že snižuje riziko přenosu v prostředí a mezi zdravotnickými pracovníky.38

Zdravotníci a povrchy v pokojích, které dříve byly v kontaktu s pacientem s C. difficile, jsou známými přenašeči a zvyšují riziko následných infekcí C. difficile. 39, 40 Přibývá důkazů, že dezinfekce ultrafialovým světlem spolu se standardními sporicidními postupy může snížit riziko následných infekcí v těchto vysoce rizikových místnostech.35, 39, 41 Pokyny doporučují mytí rukou založené na tření rukou mýdlem (neantimikrobiálním i antimikrobiálním) spíše než alkoholem. Avšak lepší výsledky nebyly v klinických studiích prokázány.42, 43

Několik antibiotik je spojováno s vysokým rizikem infekce C. difficile, přičemž klindamycin vykazuje nejvyšší riziko v porovnání s léčbou bez antibiotik.44, 45 Pokud je infekce C. difficile diagnostikována v době, kdy pacient užívá antibiotika, měla by být léčba přerušena, jakmile to klinická situace dovolí.39 Odhaduje se, že dohled nad léčbou antibiotiky snižuje výskyt infekcí C. difficile až o 50–77 %.43, 46

Nově se objevující důkazy potvrzují použití probiotik při předepisování antibiotik jako vhodnou prevenci infekcí C. difficile.43, 47 Systematický přehled 31 randomizovaných kontrolovaných studií prokázal počet potřebný k léčbě (NNT – number needed to treat) 12, aby se předešlo jednomu případu průjmu souvisejícího s C. difficile u osob, u nichž se předpokládá vysoké riziko infekce C. difficile.47 Vzhledem k relativnímu bezpečnostnímu profilu by probiotika měla být zvážena u imunokompetentního pacienta s vysokým rizikem infekce C. difficile.47

Dohled nad léčbou antibiotiky

Dohled nad antibiotickou léčbou je základním kamenem prevence HAI (Tab. 1).48 CDC odhaduje, že téměř 30 % všech antibiotik předepsaných hospitalizovaným pacientům je zbytečných nebo suboptimálních, čímž se zvyšuje riziko infekce C. difficile a multirezistentních organismů.44 Vhodné předepisování antibiotik může zlepšit výsledky a zároveň minimalizovat újmu na zdraví pacienta. Při hodnocení podezření na infekci CDC doporučuje používat správné diagnostické testování a dokumentovat indikace pro zahájení a pokračování antibiotické terapie.44

Lékařská a lékárenská intervence pro zlepšení dohledu nad antibiotiky
v nemocnicích — **Tab. 1. Lékařská a lékárenská intervence pro zlepšení dohledu nad antibiotiky v nemocnicích**

Při volbě antibiotika, dávkování, frekvence a trvání by se měly dodržovat pokyny Infectious Diseases Society of America (https://www.idsociety.org/practice‑ g ui d e l i n e / imp l e m e n t ing ‑an‑ASP/). 44 Vzhledem k nejistotě kolem mnoha pacienty hlášených alergií na penicilin mohou lékaři k posouzení skutečného rizika použít nástroje, jako je PEN‑FAST nebo formální testování alergií, což potenciálně umožňuje budoucí použití beta‑ laktamových antibiotik.49

Multirezistentní organismy

Multirezistentní organismy jsou organismy, které jsou odolné vůči jednomu nebo více běžně používaným antibiotikům. Mezi nejběžnější z těchto organismů patří MRSA a Enterococcus rezistentní na vankomycin. Nedávno byly organizací CDC za vážnou hrozbu pro veřejné zdraví prohlášeny enterobakterie rezistentní na karbapenemy.50

Ačkoli vývoj enterobakterií rezistentních na karbapenemy zdůrazňuje nebezpečný problém rezistence na antibiotika, národní výskyt této infekce zůstává nízký, přibližně 0,3 až 2,93 případu na 100 000 osoboroků.51

Strategie prevence infekcí multirezistentními organismy jsou podobné jako strategie prevence infekcí C. difficile: izolace pacienta, kontaktní opatření a vhodná hygiena rukou u pacientů kolonizovaných nebo infikovaných organismem odolným vůči mnoha lékům, každodenní a terminální dezinfekce prostředí a dohled nad antibiotiky.52 CDC doporučuje dekolonizační protokoly pro pacienty na JIP, u kterých bylo zjištěno, že jsou kolonizováni MRSA, ale chybí důkazy ohledně protokolů pro jiné multirezistentní organismy.52

Existují důkazy, že každodenní hygiena pacientů na JIP s použitím chlorhexidinu snižuje míru kolonizace a infekce MRSA a míru kolonizace Enterococcus rezistentními na vankomycin ve srovnání s obvyklými protokoly hygieny.30 Přínos této praxe pro obecnou hospitalizovanou populaci však není jasný, protože metaanalýza zahrnovala pouze studie provedené na JIP.30, 53

Byly hlášeny kmeny MRSA, které jsou rezistentní vůči chlorhexidinu a mupirocinu, ale klinický význam není jasný, protože se snížila míra infekce MRSA s rostoucí rezistencí.30 Rozvoj organismů odolných vůči dezinfekčním prostředkům je možný při opakované expozici, ale předpokládá se, že je nepravděpodobný v klinickém prostředí, kde se používají vyšší koncentrace těchto prostředků. 54

Tento článek aktualizuje předchozí článek na toto téma https://www.aafp.org/ pubs/afp/issues/2014/0915/p377.html.55

Zdroje dat: Vyhledávání PubMed bylo uskutečněno s použitím klíčových pojmů zkřížená infekce/prevence a kontrola, léková rezistence, mnohočetná bakteriální, Clostridium difficile, Clostridioides difficile, pneumonie spojená s ventilátorem, močová katetrizace, centrální žilní katétr, SARS‑CoV -2, COVID-19 a nemocnice. Prohledali jsme také Essential Evidence Plus a Clinical Evidence, Cochrane Library, Centers for Disease Control and Prevention a Society for Healthcare Epidemiology of America.

Termíny vyhledávání: říjen až prosinec 2020; leden 2021.

Vyjádřené názory jsou názory autorů a neodrážejí oficiální politiku nebo postoj ministerstev armády nebo letectva, ministerstva obrany nebo vlády USA.

Informace o autorovi:

Stephen D. Cagle Jr., MD, je odborným asistentem na katedře rodinné medicíny na Uniformed Services University of the Health Sciences, Offutt Air Force Base, Neb.

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2022;105(3):262–270.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP

Chráněno autorským právem

Stephen D. Cagle Jr., MD

Uniformed Services University of the Health Sciences, Offutt Air Force Base, Nebraska

Brett L. Hutcherson, DO

Red Bud Regional Hospital, Red Bud, Illinois

Anna T. Wiley, MD

Uniformed Services University of the Health Sciences, Offutt Air Force Base, Nebraska

Zdroje

1. Centers for Disease Control and Prevention. Data portal. Accessed November 23, 2021. https://www.cdc.gov/hai/data/portal/index.html.

2. Saint S, Meddings J, Fowler KE, et al. The guide to patient safety for health care-associated infections. Ann Intern Med 2019;171(7 suppl):S7–S9.

3. Popovich KJ, Calfee DP, Patel PK, et al.; The Centers for Disease Control and Prevention STRIVE Initiative: construction of a national program to reduce health care–associated infections at the local level. Ann Intern Med 2019;171(7 suppl):S2–S6.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Current HAI progress report. Accessed January 20, 2021. https://www.cdc.gov/hai/data/portal/progress‑report. html.

5. Flodgren G, Gonçalves‑Bradley DC, Pomey M‑P. External inspection of compliance with standards for improved healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2016;(12):CD008992.

6. Kaur J, Stone PW, Travers JL, et al. Influence of staff infection control training on infection‑related quality measures in US nursing homes. Am J Infect Control 2017;45(9):1035–1040.

7. Gould DJ, Moralejo D, Drey N, et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst Rev 2017;(9):CD005186.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for healthcare personnel during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Updated September 10, 2021. Accessed November 23, 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ infection‑control‑recommendations. html.

9. Centers for Disease Control and Prevention; Immunization of healthcare workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1997;46(RR-18):1–42.

10. Chughtai AA, Seale H, Macintyre CR. Effectiveness of cloth masks for protection against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Emerg Infect Dis 2020;26(10):e200948.

11. Sharma SK, Mishra M, Mudgal SK. Efficacy of cloth face mask in prevention of novel coronavirus infection transmission: a systematic review and meta‑analysis. J Educ Health Promot 2020;9(1):192.

12. Rhee C, Baker M, Vaidya V, et al. Incidence of nosocomial COVID-19 in patients hospitalized at a large US academic medical center. JAMA Netw Open 2020;3(9):e2020498.

13. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al.; Healthcare Infection Control Practices Committee (HICPAC). Guideline for prevention of catheter‑associated urinary tract infections 2009. Updated June 6, 2019. Accessed September 23, 2021. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/ cauti‑guidelines‑H. pdf.

14. Nicolle LE. Catheter associated urinary tract infections. Antimicrob Resist Infect Control 2014;3:23.

15. Sabir N, Ikram A, Zaman G, et al. Bacterial biofilm‑based catheter‑associated urinary tract infections. Am J Infect Control 2017;45(10):1101–1105.

16. Al‑Hazmi H. Role of duration of catheterization and length of hospital stay on the rate of catheter‑related hospital‑acquired urinary tract infections. Res Rep Urol 2015;7:41–47.

17. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al.; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter‑related infections, 2011. Updated October 2017. Accessed November 23, 2021. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/ guidelines/bsi‑guidelines‑H. pdf.

18. The Joint Commission. Preventing central line–associated bloodstream infections. May 2012. Accessed November 23, 2021. https://www. jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/hai/clabsi_ monographpdf.pdf.

19. Lai NM, Lai NA, O’Riordan E, et al. Skin antisepsis for reducing central venous catheter‑related infections. Cochrane Database Syst Rev 2016;(7):CD010140.

20. van den Bosch C, van Woensel J, van de Wetering MD. Prophylactic antibiotics for preventing gram‑positive infections associated with long‑term central venous catheters in adults and children receiving treatment for cancer. Cochrane Database Syst Rev 2021;(10):CD003295.

21. Gavin NC, Webster J, Chan RJ, et al. Frequency of dressing changes for central venous access devices on catheter‑related infections. Cochrane Database Syst Rev 2016;(2):CD009213.

22. Ansari E, Klompas M. What is ventilator‑associated pneumonia? How do I diagnose it? How do I treat it? In: Deutschman CS, Neligan PJ, eds. Evidence‑based practice of critical care. 3rd ed. Elsevier; 2020:325–331.

23. Zhao T, Wu X, Zhang Q, et al. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator‑associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2020;(12):CD008367.

24. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al; Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA); Strategies to prevent ventilator‑associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(8):915–936.

25. Berríos‑Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017 [published correction appears in JAMA Surg. 2017;152(8):803]. JAMA Surg 2017;152(8):784–791.

26. Magill SS, O’Leary E, Janelle SJ, et al.; Emerging Infections Program Hospital Prevalence Survey Team; Changes in prevalence of health care‑associated infections in U.S. hospitals. N Engl J Med 2018;379(18):1732–1744.

27. Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases; Division of Healthcare Quality Promotion. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: record of the proceedings. May 17–18, 2018. Accessed January 23, 2021. https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/2018-May‑HICPAC‑Summary- 508.pdf.

28. Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al.; American College of Surgeons and Surgical Infection Society: surgical site infection guidelines, 2016 update. J Am Coll Surg 2017;224(1):59–74.

29. Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, et al.; WHO Guidelines Development Group; New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention. Lancet Infect Dis 2016;16(12):e276–e287.

30. Madden GR, Sifri CD. Antimicrobial resistance to agents used for Staphylococcus aureus decolonization: is there a reason for concern? Curr Infect Dis Rep 2018;20(8):26.

31. Pop‑Vicas A, Safdar N. Pre‑operative decolonization as a strategy to reduce surgical site infection. Curr Infect Dis Rep 2019;21(10):35.

32. Humphreys H, Becker K, Dohmen PM, et al. Staphylococcus aureus and surgical site infections: benefits of screening and decolonization before surgery. J Hosp Infect 2016;94(3):295–304.

33. Ling ML, Apisarnthanarak A, Abbas A, et al. APSIC guidelines for the prevention of surgical site infections. Antimicrob Resist Infect Control 2019;8:174.

34. Dumville JC, Gray TA, Walter CJ, et al. Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2016;(12):CD003091.

35. Centers for Disease Control and Prevention. Core infection prevention and control practices for safe healthcare delivery in all settings – recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Updated March 15, 2017. Accessed November 23, 2021. https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/core‑practices. pdf.

36. Leaper D, Wilson P, Assadian O, et al. The role of antimicrobial sutures in preventing surgical site infection. Ann R Coll Surg Engl 2017;99(6):439–443.

37. Nelson RL, Suda KJ, Evans CT. Antibiotic treatment for Clostridium difficile ‑associated diarrhoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;(3): CD004610.

38. Anderson DJ, Moehring RW, Weber DJ, et al.; CDC Prevention Epicenters Program; Effectiveness of targeted enhanced terminal room disinfection on hospital‑wide acquisition and infection with multidrug‑resistant organisms and Clostridium difficile. Lancet Infect Dis 2018;18(8):845–853.

39. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018;66(7):e1–e48.

40. Centers for Disease Control and Prevention. Strategies to prevent Clostridioides difficile infection in acute care facilities. Accessed January 23, 2021. https://www.cdc.gov/hai/prevent/cdi‑prevention‑strategies. html.

41. Casini B, Tuvo B, Cristina ML, et al. Evaluation of an ultraviolet C (UVC) light‑emitting device for disinfection of high touch surfaces in hospital critical areas. Int J Environ Res Public Health 2019;16(19):3572.

42. Centers for Disease Control and Prevention. Hand hygiene guidance. Accessed January 25, 2021. https://www.cdc.gov/handhygiene/providers/ guideline.html.

43. Principi N, Gnocchi M, Gagliardi M, et al. Prevention of Clostridium difficile infection and associated diarrhea: an unsolved problem. Microorganisms 2020;8(11):1640.

44. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic prescribing and use: core elements of hospital antibiotic stewardship programs. Updated April 28, 2021. Accessed January 23, 2021. https://www.cdc.gov/antibiotic‑use/ core‑elements/ hospital.html.

45. Mounsey A, Smith KL, Reddy VC, et al. Clostridioides difficile infection: update on management. Am Fam Physician. 2020;101(3):168-175. Accessed October 6, 2021. https://www.aafp.org/afp/2020/0201/p168.html.

46. Dancer SJ, Kirkpatrick P, Corcoran DS, et al. Approaching zero: temporal effects of a restrictive antibiotic policy on hospital‑acquired Clostridium difficile, extended‑ spectrum β‑ lactamase‑ producing coliforms and methicillin‑resistant Staphylococcus aureus. Int J Antimicrob Agents 2013;41(2):137–142.

47. Goldenberg JZ, Yap C, Lytvyn L, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2017;(12):CD006095.

48. Centers for Disease Control and Prevention. The core elements of hospital antibiotic stewardship programs: 2019. Accessed September 23, 2021. https://www.cdc.gov/antibiotic‑use/ healthcare/pdfs/hospital‑core‑elements‑H. pdf.

49. Trubiano JA, Vogrin S, Chua KYL, et al. Development and validation of a penicillin allergy clinical decision rule. JAMA Intern Med 2020;180(5): 745–752.

50. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic/antimicrobial resistance (AR/AMR): biggest threats and data. 2019 AR threat report. Accessed January 23, 2021. https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest‑threats. html.

51. Livorsi DJ, Chorazy ML, Schweizer ML, et al. A systematic review of the epidemiology of carbapenem‑resistant Enterobacteriaceae in the United States. Antimicrob Resist Infect Control 2018;7:55.

52. Centers for Disease Control and Prevention. Infection control: IV. MDRO prevention and control. Management of multidrug‑resistant organisms in healthcare settings (2006). Accessed January 23, 2021. https://www.cdc. gov/infectioncontrol/guidelines/mdro/prevention‑control. html.

53. Xiao G, Chen Z, Lv X. Chlorhexidine‑based body washing for colonization and infection of methicillin‑resistant Staphylococcus aureus and vancomycin‑resistant Enterococcus: an updated meta‑analysis. Infect Drug Resist 2018; 11:1473–1481.

54. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008. Updated May 2019. Accessed November 23, 2021. https:// www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/disinfection‑guidelines‑H. pdf.

55. Hsu V. Prevention of health care‑associated infections [published correction appears in Am Fam Physician 2015;91(10):676]. Am Fam Physician 2014;90(6):377–382. Accessed September 23, 2021. https://www.aafp. org/afp/2014/0915/p377.html.