Určení fází paliativní péče u klientů v domově pro seniory – představení nového dotazníku

Souhrn

Schopnost poskytnout paliativní péči v domovech pro seniory hraje důležitou roli, i když ne všichni klienti ji v určitý čas vyžadují. Hledali jsme nástroj, který by pomohl určit klienty, kteří by měli benefit z poskytnuté paliativní péče. Vytvořili jsme dotazník rozlišující fáze paliativní péče přizpůsobený klientům domovů pro seniory. Jako pilotní projekt jsme testovali dotazník v Domově důchodců Dvůr Králové nad Labem. 

Výsledky: Pomocí dotazníku jsme rozlišili 8 klientů ve 3. fázi (9,84 %), 19 klientů ve 2. fázi (22,89 %), 56 klientů (67,47 %) v 1. fázi nebo křehké. Pouze 30 klientů (36,15 %) ze všech mělo závažné chronické progredující onemocnění. V prvních 3 měsících zemřeli 3 klienti (37,5 %) ve 3. fázi a 2 klienti (10,5 %) ve 2. fázi paliativní péče. Po 1 roce zemřeli celkem 4 klienti (50 %) ve skupině ve 3. fázi paliativní péče, 9 klientů (47,4 %) ve skupině ve 2. fázi a 5 klientů (8,9 %) ve skupině v 1. fázi paliativní péče.

Závěr: Diferenciace fází paliativní péče může hrát důležitou roli v přístupu ke klientům domova pro seniory. Dotazník se vyplňuje poprvé při přijetí klienta a dále po 6 měsících nebo při změně zdravotního stavu. Při přechodu klienta do vyšší fáze je informován multidisciplinární tým domova pro seniory a je přehodnocen individuální a ošetřovatelský plán klienta.
 

Úvod

Schopnost poskytnout paliativní péči v domovech pro seniory hraje důležitou roli, i když ne všichni klienti ji v určitý čas vyžadují. Přesto je vhodné, aby klient a jeho rodina byli při nástupu do domova pro seniory seznámeni v obecné rovině s možnostmi paliativní péče, pokud ji příslušný domov nabízí.

Problematika paliativní péče v domovech pro seniory by měla být řešena komplexně a brát v úvahu specifické prostředí těchto zařízení. Domov pro seniory nahrazuje svým klientům pobyt v jejich původním prostředí, tzn. klienti jsou zde „doma“ a péče o ně je většinou dlouhodobá (minimálně měsíce, ale často i několik let). Podle zaměření konkrétního zařízení se jedná většinou o stabilizované klienty bez významnější symptomatologie (z povahy domovů pro seniory jako sociálních zařízení by měla převažovat péče sociální nad zdravotní problematikou). Pro pobyt v domově pro seniory je důležitá znalost životního příběhu každého konkrétního klienta, což vede k získání vzájemné důvěry a spolupráce a umožňuje otevírat i otázku eventuální paliativní péče.

Velká část klientů domovů pro seniory umírá v nemocnici, ačkoli by si většinou přáli dožít v domovech pro seniory. S nárůstem paliativní péče v těchto zařízeních se postupně zvyšuje procento těch, kteří umírají v domovech pro seniory. Ke konci roku 2020 žilo v domovech pro seniory celkem 32 tisíc osob a v domovech se zvláštním režimem 16,5 tisíce seniorů, celkem v roce 2020 zemřelo 129 289 lidí, z toho 109 244 starších 65 let – v nemocnici nebo léčebném ústavu zemřelo 79 097 lidí (tj. 61,2 % všech zemřelých), v sociálním zařízení (domovy pro seniory i domovy se zvláštním režimem) zemřelo v roce 2020 13 800 klientů (což odpovídá 10,7 % ze všech zemřelých, 12,6 % starších 65 let a 28,5 % klientů zemřelých v sociálních zařízeních).^(1,2) Cílem paliativní péče v domovech pro seniory je mimo jiné i minimalizace tzv. terminálních hospitalizací, kdy je klient v terminálním stavu převážen na akutní nemocniční lůžko, protože domov pro seniory není schopen zajistit kvalitní terminální péči. Nezbytnou podmínkou pro zajištění paliativní péče v domově pro seniory je školený personál a optimálně zdravotní sestra 24/7. V případě dobrého zvládnutí terminální péče je vhodné pokusit se implementovat paliativní péči i do časnějších fází onemocnění a delšího časového úseku pobytu klienta v domově pro seniory. Zároveň však je vhodné odlišit pouze křehké nebo stabilizované klienty, kteří mají větší profit z péče praktického lékaře a geriatra.

Indikace paliativní péče ve stáří má svá specifika. Jako pro ostatní mladší pacienty platí i pro seniory definice WHO, definuje paliativní péči v konečných fázích chronických progredujících onemocnění (onkologických i neonkologických), u geriatrických pacientů se jedná zejména o terminální srdeční selhání, chronickou obstrukční plicní nemoc, demenci apod.⁽³⁾ U geriatrických pacientů je paliativní péče také indikována u nemocných s geriatrickou deteriorací (terminální fáze geriatrické křehkosti) nebo se závažnou symptomovou zátěží (vystupňované geriatrické syndromy, progredující kachektizace, významná funkční závislost apod.), a to i bez přítomnosti současně probíhajícího chronického onemocnění.

Hledali jsme nástroj, který by pomohl zaměstnancům domova pro seniory: a) určit klienty, kteří by měli benefit z poskytnuté paliativní péče, a současně b) rozlišit jednotlivé fáze paliativní péče v závislosti na vývoji onemocnění (1. kompenzované onemocnění, 2. ireverzibilní progresivní onemocnění, 3. terminální fáze).⁽⁴⁾

Rozlišení paliativní péče podle vývoje základního onemocnění a prognózy přežití

1. Fáze kompenzovaného onemocnění

Prognóza přežití se odvíjí od typu základního onemocnění a je v řádu měsíců a u geriatrických pacientů i několika let. Nemocní jsou ve stabilizovaném stavu s relativně dobrou funkční zdatností, projevy onemocnění se daří držet pod kontrolou, akutní exacerbace nejsou příliš časté a jsou terapií uspokojivě zvládnutelné. Primárním cílem péče je maximální prodloužení života, udržení funkční zdatnosti a co nejdelší udržení kompenzace základního onemocnění. V terapii má význam podávání léků primární i sekundární prevence kardiovaskulárních chorob a pozdních komplikací diabetu. Při akutním zhoršení stavu je indikována plná intenzivní a většinou také resuscitační péče.^(4-6)

2. Fáze nevratně progredujícího onemocnění

Prognóza přežití se většinou pohybuje v řádu týdnů až jednotek měsíců, ale někdy může dojít k náhlé dekompenzaci stavu s úmrtím během několika dní. Odhadnout prognózu nemocného zejména v případě chronických neonkologických onemocnění je většinou poměrně obtížné. Dochází k zvyšování frekvence akutních dekompenzací, negativním prognostickým ukazatelem je tři a více epizod během půl roku. Léčba a opakované hospitalizace vedou k postupnému zhoršování funkčního stavu a kvality života nemocného. Primární cíl péče se od maximálního prodloužení života posouvá směrem k udržení co nejvyšší kvality života se zohledněním preferencí pacienta. Opatření, která bezprostředně nepřispívají k udržení nebo zlepšení kvality života, přestávají být indikována. V tomto ohledu je nutné individuálně přehodnotit také indikaci primární a sekundární prevence a přístup k intenzivní a resuscitační terapii v případě akutních stavů. V případě prognostické nejistoty a možné terapeutické reverzibility akutního onemocnění je indikována plná léčba.^(4-6)

3. Terminální fáze

Prognóza přežití je v řádu několika málo týdnů, dnů nebo hodin, kdy dochází k nevratnému zhoršení celkového stavu s imobilizací, poruchou vědomí a nemožností perorálního příjmu. Primárním cílem péče je důstojné umírání s minimalizací diskomfortu pacienta. Není indikována intenzivní a resuscitační léčba, ale je indikováno účinné mírnění obtěžujících symptomů. Rozhodování o podání ATB v případě známek infekce je vždy individuální, v případě prognostické nejistoty je vhodná terapie probíhajícího zánětu.^(4-6)

Dotazník na určení fází paliativní péče

V rámci projektu na rozvoj paliativní péče „Pečujeme společně“ byl vypracován dotazník rozlišující od sebe výše zmíněné fáze paliativní péče (tab. 1). Cílem bylo nalézt jednoduchý nástroj odlišující klienty, kteří by již profitovali z paliativní péče, ale ještě nejsou terminální. Snahou bylo posunutí paliativní péče v domově pro seniory směrem k časné paliativní péči a pomoci personálu domova pro seniory zorientovat se, v jaké fázi se zhruba klient nachází. Dotazník byl vytvořen de novo, v ČR ani v zahraničí není podle dostupných informací podobný nástroj přizpůsobený přímo klientům domovů pro seniory k dispozici. Dotazník se skládá ze tří skupin indikátorů barevně odlišených podle významnosti (červené indikátory jsou prognosticky významnější, zelené méně významné) – SEMAFOR. Vyplnění dotazníku předchází otázka na přítomnost chronického progredujícího onemocnění (viz definice paliativní péče podle WHO).

Výsledky použití dotazníku v Domově důchodců Dvůr Králové nad Labem

Jako pilotní projekt byl dotazník testován v Domově důchodců ve Dvoře Králové nad Labem od 9/2021. Bylo vyšetřeno všech 83 klientů domova (56 žen, 27 mužů), 18 klientů (14 žen, 4 muži) zemřelo během prvního roku sledování.

Graf 1 ukazuje rozdělení klientů v domově pro seniory podle fází paliativní péče. Pomocí dotazníku bylo vyhodnoceno 8 klientů (9,8 %) ve 3. fázi (terminální), 19 klientů (22,9 %) ve 2. fázi (dekompenzované onemocnění) a 56 klientů (67,5 %) v 1. fázi (kompenzované onemocnění) nebo pouze křehkých (stabilizovaný klient pouze se sníženými funkčními rezervami bez přítomnosti chronického progredujícího onemocnění).

U geriatrických pacientů se nelze při indikaci paliativní péče řídit pouze přítomností nebo nepřítomností chronického progredujícího onemocnění. Pouze 30 klientů (36,2 %) ze všech mělo diagnózu vážného chronického progredujícího onemocnění, jak ukazuje tabulka 2.

Mortalita

V prvních 3 měsících sledování zemřelo celkem 5 klientů, z toho 3 klienti ve 3. fázi a 2 klienti ve 2. fázi paliativní péče. Po 1 roce sledování zemřelo celkem 18 klientů, z toho 4 klienti ve skupině ve 3. fázi paliativní péče, 9 klientů ve skupině ve 2. fázi a 5 klientů ve skupině v 1. fázi paliativní péče nebo křehkých (tab. 3). U klientů ve 2. a 3. fázi paliativní péče byla jednoroční mortalita významně vyšší (téměř 50 % klientů) oproti skupině v 1. fázi paliativní péče (8,9 %).

Význam a praktické výstupy dotazníku pro paliativní péči v domově pro seniory

Rozlišení fází paliativní péče může hrát důležitou roli v diferenciaci přístupu k jednotlivým klientům domova pro seniory. Dotazník se vyplňuje poprvé při přijetí klienta do domova pro seniory, dále pak při přehodnocování ošetřovatelských plánů po půl roce nebo při změně zdravotního stavu klienta. Dotazník vyplňuje denní sestra ve spolupráci s pracovníkem v sociálních službách. Při přehodnocování klienta do vyšší fáze je tato změna diskutována na schůzce multidisciplinárního týmu domova pro seniory a následuje přehodnocení individuálního plánu klienta.

Klienti ve fázi kompenzovaného onemocnění nebo pouze křehcí (0–29 bodů v dotazníku)

V první fázi paliativní péče personál domova pro seniory s klienty obecně hovoří, aby zjistil jejich budoucí přání a preference. Rozhovory vede vyškolený sociální pracovník, adaptační či klíčový pracovník nebo jiný pracovník v sociálních službách. U klientů v této fázi není nutná při rozhovorech přítomnost zdravotní sestry nebo praktického lékaře. Cílem je získat důvěru klienta, navázat na jeho biografii, nabídnout v případě potřeby možnost využití paliativní péče v domově pro seniory. Součástí rozhovorů je také zjištění přání a preferencí klienta a jeho rodiny a seznámení s možností sepsání „Dříve vysloveného přání“. Dotazník je přehodnocován po půl roce nebo při zhoršení zdravotního stavu klienta.

Příklady témat rozhovoru:

• Zná klient svůj zdravotní stav, resp. chce ho znát?
• Jak by si přál řešit svůj zdravotní stav, kdyby se zhoršil?
• Přál by si na konci svého života hospitalizaci, resuscitaci, napojení na přístroje, umělou výživu apod.?
• Kde by chtěl zemřít? Koho by chtěl mít u sebe?
• Chtěl by se při zhoršení stavu přestěhovat na paliativní pokoj?
• Jak tyto otázky vnímají nejbližší rodinní příslušníci klienta?
• Měl by ještě nějaké další přání?

Klienti ve fázi progredujícího onemocnění (30–49 bodů v dotazníku nebo menší počet bodů + rizikový ukazatel: 18 bodů v červených indikátorech u klientů klinicky odpovídajících fázi progredujícího onemocnění)

Ve 2. fázi paliativní péče praktický lékař a všeobecná sestra hovoří s klienty a jejich rodinami o jejich aktuálních preferencích, ověřují, zda platí přání vyjádřená v předchozích rozhovorech ve fázi kompenzovaného onemocnění, ve spolupráci s klientem je revidují a upravují podle změny aktuálního zdravotního stavu a preferencí klienta. S klientem a rodinou je veden rozhovor o případné limitaci péče při dalším zhoršení stavu – omezení postupů, které jsou z medicínského hlediska považovány za neúčelné. Praktický lékař, popř. ve spolupráci s geriatrem by měl provést úpravu/racionalizaci medikace a přehodnotit ošetřovatelský plán na základě změny zdravotního stavu a preferencí klienta. Dotazník je přehodnocován po půl roce a vždy při zhoršení zdravotního stavu klienta.

Klienti v terminální fázi onemocnění (50–75 bodů v dotazníku nebo menší počet bodů + rizikový ukazatel: 30 bodů v červených indikátorech u klientů klinicky odpovídajících terminální fázi)

Klient, jeho rodina a praktický lékař s všeobecnou sestrou, eventuálně ve spolupráci s paliatrem připravují plán péče zaměřený na maximální komfort klienta. Součástí plánu péče je terapie obtěžujících symptomů včetně nastavení SOS medikace, přehodnocení ošetřovatelského a individuálního plánu, zajištění klidného a důstojného prostředí, přestěhování na paliativní pokoj s možností pobytu rodiny, pokud si to klient nebo jeho rodina přejí. V případě obtížně řešitelných symptomů je možná spolupráce domova pro seniory s mobilním hospicem. Součástí péče je i podpora rodiny klienta včetně post finem péče.

Závěr

Pro indikaci paliativní péče ve stáří nelze plně vycházet pouze z definice WHO (přítomnost chronického progredujícího onemocnění), ale je potřeba vzít v úvahu i terminální geriatrickou deterioraci se závažnou symptomovou zátěží. Paliativní péče v domově pro seniory má svá specifika. Zhruba dvě třetiny klientů domova pro seniory jsou pouze křehcí nebo mají kompenzované onemocnění, ale je vhodné (pokud o těchto tématech chtějí hovořit), aby v rámci pobytu v domově pro seniory byli o možnostech paliativní péče informováni. Obtížně lze odlišit klienty ve fázi stabilizovaného onemocnění a pouze křehké seniory, ale zásadní je odlišit klienty ve fázi progredujícího onemocnění a terminální, kteří jsou ohroženi vyšší mortalitou. Dotazník určení fází paliativní péče se při pilotním použití v Domově důchodců Dvůr Králové nad Labem ukázal jako účinný nástroj rozlišení klientů do jednotlivých skupin, které umožňují cílenější plánování péče o tyto klienty, od pilotního projektu je v domově pro seniory trvale používán a stal se součástí dokumentace jednotlivých klientů. V současnosti probíhá validace dotazníku na větším souboru klientů v jiných domovech pro seniory a domovech se zvláštním režimem.

Korespondenční adresa:
MUDr. et Mgr. Dana Hrnčiariková, Ph.D.
III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: dana.hrnciarikova@fnhk.cz

Poděkování: Dotazník byl vytvořen v rámci OPZ a ESF projektu „Pečujeme společně“, registrační číslo CZ.03.2.63/0.0/0.0/19_098/0015074. Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti INDI.

MUDr. et Mgr. Dana Hrnčiariková

Studium na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové ukončila v roce 2001. Od promoce pracuje na III. interní gerontometabolické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové. Získala atestace v oboru vnitřní lékařství, geriatrie a paliativní medicína. V roce 2014 absolvovala magisterské studium na Katolické teologické fakultě Univerzity Karlovy v Praze na katedře teologické etiky a spirituální teologie. Je členkou výboru České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP a vedoucí Sekce geriatrické paliativní péče České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP. Je geriatrem zaměřeným na výživu a paliativní péči ve stáří.