Stupňované cílové saturace dle postmenstruačního stáří

Souhrn

Příspěvek obsahuje český překlad doporučení European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome ohledně používání oxygenoterapie u nezralých novorozenců, doplněný o nové patofyziologické poznatky, na jejichž základě může v budoucnu dojít k úpravě a individualizaci používání oxygenoterapie podle gestačního stáří pacienta.

Klíčová slova:

řízená oxygenoterapie, saturace kyslíkem, postmenstruační věk

EVROPSKÁ DOPORUČENÍ

V European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update jsou v oddílu Oxygen Supplementation beyond Stabilisation uvedena následující doporučení:

1. In preterm babies receiving oxygen the saturation target should be between 90–94% (B2).
2. Alarm limits should be set to 89% and 95% (D2).
3. Protocols for screening and treating preterm babies for ROP should be in place (A1).

Nastavení cílového pásma saturace kyslíkem (SpO₂) u nezralých novorozenců má vliv na morbiditu. Nižší cílové pásmo (85–89 %) je sice spojeno s nižším výskytem retinopatie nedonošených (retinopathy of prematurity, ROP), ale za cenu vyššího výskytu nekrotizující enterokolitidy (necrotizing enterocolitis, NEC) a vyšší celkové mortality. Většina pracovišť proto volí vyšší cílová pásma.

V posledních letech přibývá literatury, která popisuje až o 50 % nižší výskyt plicní hypertenze u novorozenců s bronchopulmonální dysplazií (BPD, kteří byli udržováni ve vyšším saturačním pásmu (90–95 %). To je další argument pro používání vyšších cílových pásem SpO₂.

V posledních letech přibývá přístrojové vybavení s tzv. kyslíkovou smyčkou, umožňující automatickou regulaci frakce O₂ ve vdechované směsi (FiO₂) dle nastaveného saturačního cíle, a to jak u invazivní, tak neinvazivní ventilační podpory (více automatické smyčky).

Podle dostupné literatury tato zařízení redukují podíl času, který novorozenec stráví mimo cílové saturační pásmo. Dosud ale neexistují důkazy o dlouhodobém klinickém benefitu z využívání kyslíkových smyček.

Jinou alternativou je pro pacienty různého gestačního stáří používat rozdílná pásma cílové SpO₂, kdy jsou děti narozené ve vyšším gestačním stáří udržovány v pásmu vyšších cílových hodnot. Argument pro toto rozdělení je patofyziologický – u nedonošených novorozenců tvoří fetální hemoglobin (HbF) až 90 % celkového hemoglobinu. Má schopnost vazby a disociace O₂ při nižším parciálním tlaku kyslíku než adultní hemoglobin (HbA), a může tak snadněji vázat kyslík disociující z Hb matky v placentě. U gestačně mladších novorozenců tvoří většinu krevního barviva fetální hemoglobin, u nějž je disociační křivka vazby pro kyslík posunuta doleva. Druhým důvodem je vyšší hladina hematokritu u těchto pacientů, tudíž k uspokojení kyslíkových nároků organismu není třeba tak vysoké nasycení hemoglobinu kyslíkem. Třetím důvodem je nevyzrálost antioxidačních mechanismů ve fázi extrémní a těžké nezralosti [1].

Nejdůležitějším argumentem pro používání nižších saturačních pásem v nižším gestačním stáří jsou závěry několika studií, které jednoznačně prokázaly souvislost nízkého cílového saturačního pásma a nižšího výskytu ROP [2–4]. Ve fetálním vývoji se sítnice vyvíjí v prostředí relativní hypoxie při SpO₂ v rozmezí 50–70 % a indukuje pomocí lokálních mediátorů novotvorbu cév. U předčasně narozených dětí je tento proces narušen relativní hyperoxií (SpO₂ v rozmezí 80–100 %), kdy sítnice není nucena tyto mediátory produkovat. Kolem 32. až 33. gestačního týdne pak dochází k předělu, kdy stoupající metabolické nároky sítnice naopak způsobí prudké navýšení novotvorby cév, které ale probíhá aberantně a nekoordinovaně a ve svém důsledku vede k rozvoji ROP. Někteří autoři [5] proto navrhují rozdělit cílová saturační pásma dle gestačního stáří na nižší (83–89 % pro děti narozené ve věku < 32+6 g. t.) a vyšší (90–94 % pro děti narozené ve věku mezi 33+0 až 35+6 g. t) a ve věku ≥ 36+0 g. t. > 94 %, právě s cílem přiblížit se fyziologii fetálního vývoje. Studie neprokázala vyšší mortalitu u dětí s nižším saturačním cílem, na rozdíl od některých starších, ve kterých ovšem nebylo zkoumáno postupné zvyšování cílového SpO₂ s gestačním věkem. U nezralých novorozenců léčených kyslíkem je doporučeno udržovat SpO₂ v pásmu 90–94 %. V posledních letech se však na základě patofyziologického vývoje objevují nové poznatky o možných benefitech nižšího saturačního cíle pro děti narozené před 33. gestačním týdnem, je však třeba dalšího výzkumu ohledně jejich bezpečnosti a vlivu na mortalitu.

Konflikt zájmu: žádný.
Došlo do redakce: 19. 9. 2023

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Josef Matoušek
Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie
1. LF UK a VFN
Apolinářská 18 128 51 Praha 2
e-mail: josef.matousek@vfn.cz