Chemoterapie karcinomů horních cest močových

Download PDF English version

Authors: J. Katolická
Authors‘ workplace: Onkologicko-chirurgické oddělení FN u svaté Anny v Brně
Published in: Urol List 2012; 10(2): 38-39

Overview

Karcinomy horních cest močových se z biologického hlediska chovají obdobně jako karcinomy močového měchýře, proto se zde uplatňují poznatky a schémata používané v léčbě karcinomu močového měchýře. V neoadjuvantní chemoterapii u karcinomu horních cest močových se upřednostňují kombinace chemoterapie založené na cisplatině. Režimy chemoterapie pro metastatický karcinom močového měchýře se používají i v léčbě metastatického karcinomu horních cest močových.

Klíčová slova:
nefroureterektomie, intraluminální léčba, cisplatina

Kurativní léčbou horních cest močových je nefroureterektomie. Vzhledem k poměrně vzácnému výskytu těchto nádorových onemocnění jsou zkušenosti s chemoterapií, radioterapií a případně biologickou léčbou omezené spíše na retrospektivní hodnocení a kazuistiky než na velké prospektivní studie. Karcinomy horních cest močových se z biologického hlediska chovají obdobně jako karcinomy močového měchýře, proto se zde uplatňují poznatky a schémata používané v léčbě karcinomu močového měchýře.

Intraluminální podání léčiv u karcinomů horních cest močových vychází z poznatků léčby neinvazivních uroteliálních karcinomů močového měchýře. Uplatňuje se především u nemocných bez možnosti provedení nefroureterektomie z různých příčin – bilaterální tumory horních cest močových, postižení solitární ledviny, kontraindikace výkonu vzhledem k přidruženým nemocem. Její využití je možné po předchozím endoresekčnímu výkonu u neinvazivních lézí nebo na podkladě cytologicky pozitivního nálezu. Instilace se provádí antegrádně cestou nefrostomie nebo retrográdně cestou katetrizace, a to BCG (Bacillus Calmette-Guérin) vakcínou, mitomycinem C nebo doxorubicinem [1].

ADJUVANTNÍ A NEOADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE

Podání systémové chemoterapie založené na cisplatině aplikované před operačním výkonem (neoadjuvantně) nebo po něm (adjuvantně) má potenciál eradikovat mikrometastázy a může prodloužit přežití takto léčených nemocných. Aplikace chemoterapie neoadjuvantně má několik výhod: intaktní vaskularizaci, která je často operací změněná, s lepším průnikem chemoterapie, je také předpoklad zmenšení primárního tumoru s možností větší radikality operačního výkonu, a tím navození delší remise a/nebo prodloužení přežití takto léčených nemocných. Pacienti mají často lepší toleranci chemoterapie předoperačně než pooperačně [2]. Určitou nevýhodou tohoto postupu je možnost oddálení definitivní lokální terapie, a tím urychlení progrese onemocnění. Vzhledem k malým počtům nemocných s karcinomy horních cest močových a nemožnosti provedení validních randomizovaných prospektivních studií v neoadjuvanci se tento postup opírá o výsledky několika randomizovaných studií [3–7] a metaanalýz [8] všech trialů s neoadjuvantní chemoterapií u invazivního karcinomu močového měchýře, které favorizují kombinaci chemoterapie založené na cisplatině v kombinaci s radikální cystektomií před cystektomií samotnou.

Podání adjuvantní chemoterapie u horních cest močových má podobně jako aplikace adjuvantní chemoterapie u karcinomu močového měchýře řadu otazníků. Opět chybí analýza jednotlivých pacient-ských dat z velkých studií v adjuvantním podání. Doporučení pro adjuvantní léčbu horních cest močových se opírají o hodnocení založené na výsledcích terapie 491 nemocných léčených pro uroteliální karcinom močového měchýře ve studiích, které reprezentují 90 % všech nemocných randomizovaných do sledování založených na cisplatině, a 66 % nemocných ze všech hodnocených studií. Výsledkem je 25% redukce rizika úmrtí pro ramena s chemoterapií ve srovnání s rameny s kontrolami, s celkovým hazard ratio pro přežití 0,75 (p = 0,019), což nepředstavuje spolehlivý základ pro adjuvantní léčbu ani pro uroteliální karcinom močového měchýře [9]. U karcinomu horních cest močových je podání adjuvantní léčby doporučeno pro T3–T4 tumory, kde se předpokládá přítomnost mikrometastáz.

PALIATIVNÍ CHEMOTERAPIE

Terapeutickým postupem v léčbě inoperabilního metastatického karcinomu horních cest močových je chemoterapie. Využívají se chemoterapeutické režimy založené na cisplatině tak jako u uroteliálního karcinomu močového měchýře, a to zejména M-VAC a gemcitabin/cisplatina. Právě kombinace gemcitabin/cisplatina prokázala ve srovnání se čtyřkombinací M-VAC (metotrexát, doxorubicin, cyklofosfamid, vinblastin) stejný počet odpovědí, stejnou dobu do progrese i celkové přežití v obou ramenech. Bezpečnostní profil byl ale jednoznačně lepší pro rameno s gemcitabinem. Tyto výsledky posunuly kombinaci gemcitabin/cisplatina na místo standardního režimu pro pokročilý uroteliální karcinom močového měchýře. U nemocných s intolerancí cisplatiny je možné použít carboplatinu. Celková prognóza nemocných i přes vysoké procento odpovědí je špatná. Střední doba přežití se pohybuje kolem 12 měsíců [1].

ZÁVĚR

Standardní léčbou s kurativním záměrem u nádorů horních cest močových je nefroureterektomie. Léčba chemoterapií karcinomů horních cest močových vychází z poznatků léčby terapie uroteliálních karcinomů močového měchýře. Intraluminální podání BCG vakcíny, doxorubicinu nebo mitomycinu C se uplatňuje u nemocných bez možnosti provedení nefroureterektomie. V léčbě inoperabilního a metastatického karcinomu horních cest močových je doporučena chemoterapie založená na cisplatině tak jako u uroteliálního karcinomu močového měchýře, a to zejména M-VAC a gemcitabin/cisplatina.

MUDr. Jana Katolická, Ph.D.

Onkologicko-chirurgické oddělení

FN u svaté Anny v Brně

jkatolicka@tiscali.cz

Sources

1. Babjuk M, Dvořáček J, Melichar B et al. Onkourologie. Praha: Galen 2005.

2. Teramukai S, Nishiyama H, Matsui Y et al. Evaluation for surrogacy of end points by using data from observational studies: tumor downstaging for evaluating neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer. Clin Cancer Res 2006; 12(1): 139–143.

3. Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: a randomised controlled trial. International collaboration of trialists. Lancet 1999; 354(9178): 533–540.

4. Sherif A, Rintala E, Mestad O et al. Neoadjuvant cisplatin-methotrexate chemotherapy for invasive bladder cancer-Nordic cystectomy trial 2. Scand J Urol Nephrol 2002; 36(6): 419–425.

5. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 2003; 349(9): 859–866.

6. Malstrom PU, Rintala E, Wahlquist R et al. Five-year follow up of prospective trial of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy: nordic cystectomy trial 1. The Nordic Cooperative Bladder Cancer Study Group. J Urol 1996; 155(6): 1903–1906.

7. Cortesi E. Neoadjuvant treatment for locally advanced bladder cancer: a randomized prospective clinical trial. American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. Philadelphia 1995.

8. Vale CL. Meta-analysis Group MCTU, London, UK. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient dataadvanced bladder cancer (ABC)meta-analysis collaboration. Eur Urol 2005; 48(2): 202–205.

9. Vale CL, On behalf of Meta-analysis Group MCTU, London, UK. Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005; 482(2): 189–199.