Kombinovaná hormonální antikoncepce v prevenci nádorových onemocnění

Overview

Kombinovaná hormonální antikoncepce je spojena s významným snížením rizika karcinomu ovaria o 30–50 %. Riziko karcinomu endometria se dokonce snižuje o 50–70 %. Ochranný vliv je přímo úměrný délce užívání a přetrvává až 20 let po jejím vysazení.

Klíčová slova:
hormonální antikoncepce – karcinom endometria – karcinom ovaria – kolorektální karcinom

Úvod

Zatímco rizika hormonální antikoncepce jsou v odborné i laické veřejnosti často probírána, některé pozitivní vlivy jsou opomíjeny. Jednou ze zajímavých oblastí je možnost snížení relativního rizika (RR) některých nádorových onemocnění jako vedlejší příznivý účinek užívání kombinované hormonální antikoncepce (CC).

Asi nejzajímavější jsou údaje o ochraně před karcinomem ovaria a endometria. Protektivní mechanizmus je vysvětlován útlumem proliferace těchto tkání.

Kombinovaná hormonální antikoncepce a karcinom ovaria

Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer [1] provedla reanalýzu 45 epidemiologických studií zahrnujících celkem 23 257 případů onemocnění karcinomem, přičemž v 7 308 případech (31 %) ženy užívaly CC, a 87 303 kontrol s prevalencí užívání CC 37 % (32 717 žen). Průměrná doba užívání CC v obou skupinách byla 4,4–5 let. Průměrný věk záchytu karcinomu byl 56 let.

Výsledek ukázal statisticky významné (p < 0,0001) snížení rizika rozvoje karcinomu ovaria s RR 0,73 (CI 0,7–0,76). Ochranný vliv přetrvává 30 let po vysazení CC, ale je nejsilnější v prvních 10 letech se snížením rizika o 29 % (CI 23–34%), slabší v odstupu 10–20 let se snížením o 19 % (CI 14–24%) a jen o 15 % (CI 9–21%) v odstupu 20–29 let (graf 1). Pokles rizika je opět statisticky významně (p < 0,0001) přímo úměrný délce užívání CC – každých 5 let přináší snížení rizika o 20 % (CI 18–23 %), graf 2.

Oxford Family Planning Association [2] shromáždila v letech 1968–1974 kohortu 17 032 žen ve věku 25–39 let. Při hodnocení v roce 2004 bylo zaznamenáno 58 karcinomů ovaria v kontrolní skupině a 48 u uživatelek CC. Relativní riziko bylo stanoveno na 0,3 (CI 0,1–0,5). Účinek přetrvává 20 let po ukončení užívání. Za minimální dobu užívání potřebnou k dosažení popisovaného efektu byly stanoveny 4 roky.

Při současně zjištěném nulovém vlivu na riziko vzniku karcinom prsu (RR 1,0; CI 0,8–1,1; 844 případů) a s délkou užívání rostoucím rizikem vzniku karcinomu hrdla děložního (nad 97 měsíců, RR 6,1; CI 2,5–17,9; 59 případů) je souhrnný vliv CC na riziko gynekologických nádorů příznivý s RR 0,7 (95% CI; 0,5–0,8).

Obdobně Royal College of General Practitioners [3] provedla v roce 1968 během 14 měsíců nábor 23 377 uživatelek CC a 23 796 kontrol. V práci publikované v roce 2007 bylo hodnoceno 339 000 let u uživatelek a 774 000 let u kontrolní skupiny s RR 0,51 (CI 0,33–0,78). Také v této studii bylo prokázáno statisticky významné (p < 0,0015) snižování rizika, a to úměrně délce užívání CC (graf 3).

Ochranný vliv CC vzhledem k riziku vzniku karcinomu ovaria je patrný i ve většině kontrolovaných případových studií (case-control studies) nositelek mutace BRCA (tab).

Snížení je obdobné pro epiteliální (clear cell, endometroidní, mucinózní, serózní) i neepiteliální typy karcinomu. Žádný vliv však nebyl zjištěn na RR mucinózního karcinomu ovaria [1].

Také data z Nurse´s Health Study, která hodnotí výskyt karcinomu ovaria v kohortě 107 900 žen v letech 1976–2004 s 612 případy, prokázala ochranný účinek CC užívané déle než 5 let s RR 0,58 (CI 0,39–0,87) s vymizením ochrany při více než 20letém odstupu od vysazení (RR 0,92; CI 0,61–1,39) [8].

Samozřejmě, riziko karcinomu ovaria podléhá i jiným vlivům. Zajímavý je údaj ze Study of Health and Reproduction, který potvrzuje ochranný vliv užívání CC s RR 0,6 (CI 0,5–0,8), ale pouze u multigravidních žen, u nuligravid nemá CC žádný vliv [9]. Nicméně tato závislost nebyla dalšími studiemi potvrzena [10].

Nebyl nalezen rozdíl v dávce užitého estrogenu [9]. Stejná míra protektivity byla shledána jak u uživatelek užívajících CC před rokem 1972, tak v letech 1972–1980 a stejně i po roce 1980, přestože dochází ke snižování dávek etinylestradiolu v tabletkách. Relativní riziko pro high dose CC je RR 0,5 (CI 0,3–0,6) stejně jako pro low dose s RR 0,5 (CI 0,3–0,7).

Důležitý není ani věk zahájení ani věk ukončení podávání CC [11].

S relativně novou teorií, která považuje za příčinu vzniku karcinomu ovaria nikoli primárně buňky ovariální, ale buňky endometria, přichází i vysvětlení pozorovaného ochranného efektu před endometroidním karcinomem při přerušení vejcovodů ovaria s RR 0,4 a serózním karcinomem ovaria s RR 0,73, jak jej z přehledu 40 studií (z nichž 13 hodnotí jako relevantní) vyjádřil prof. D. Cibula [12].

Kombinovaná hormonální antikoncepce a karcinom endometria

Metaanalýza 10 kontrolních případových studií zahrnujících 1 728 případů a 6 243 kontrol, která obsáhla 440 000 ženských let [13], ukázala RR 0,4 při užívání CC delším než 1 rok. Ochranný efekt je statisticky významně (p < 0,0001) úměrný délce užívání (graf 4).

Výše citovaná Oxford Family Planning Association [2] zjistila 50 případů karcinomu endometria v kontrolní skupině a 27 případů ve skupině uživatelek CC při celkové době sledování 540 000 osoboroků, což ukazuje protektivní RR 0,1 (CI 0,0–0,4).

Také Royal College of General Practitioners [3] sledovala ve svém souboru oba typy nádorů, tj. ovariální i endometriální. Pro užívání kratší než 48 měsíců zjistila RR 0,6, pro 49–96 měsíců RR 0,16, ale delší užívání již nepřineslo další zlepšení (p = 0,0287), byť dosahuje velmi pěkného RR 0,57.

Autoři také prokazují pozvolné snižování protekce po ukončení podávání CC během 5letého období RR 0,33, 5–10 let 0,41, nad 10 let 0,51.

Kombinovaná hormonální antikoncepce a kolorektální karcinom

Stejně jako u hormonální substituční terapie (HRT) je i u CC možný protektivní vliv vysvětlován změnou koncentrace žlučových kyselin, přímým ovlivněním receptorů ve střevní stěně a ovlivněním inzulinové rezistence.

Doposud nejvalidnější data přináší reanalýza studií publikovaná v roce 2001 [14], která spojuje užívání CC s RR 0,82 (CI 0,74–0,92). V reanalýze je hodnoceno 8 kontrolních případových studií s celkovým RR 0,81 (CI 0,69–0,94) a 4 kohortové studie s RR 0,84 (CI 0,72–0,97). Ochrana se překvapivě nezvyšuje s délkou užívání a přetrvává do 10 let od ukončení užívání CC, nicméně pro současné uživatelky je významně silnější (RR 0,46; CI 0,30–0,71).

Závěr

Kombinovaná hormonální antikoncepce je spojena s významným snížením rizika karcinomu ovaria o 30–50 % s výjimkou karcinomu mucinózního. Riziko výskytu karcinomu endometria se dokonce snižuje o 50–70 %. Ochranný vliv je přímo úměrný délce užívání a přetrvává 20–30 let po vysazení CC.

Kombinovaná kontracepce také snižuje asi o 20 % riziko vzniku kolorektálního karcinomu.

Některé studie připisují hormonální antikoncepci zvýšení rizika karcinomu hrdla děložního. Vliv na karcinom prsu je recentně převážně hodnocen jako neutrální. Nicméně karcinomy hrdla děložního i prsu mají screeningové programy. Významné snížení rizika „nescreenovatelných“ nádorů ovaria a endometria jasně v oblasti gynekologických nádorů přináší převahu pozitiv užívání CC.

Doručeno do redakce dne 28. dubna 2013

Přijato po recenzi dne 10. května 2013

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

tomas.fait@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz