Enteroatmosferická píštěl – přehled literatury a současná doporučení

Overview

Enteroatmosferická píštěl (enteroatmospheric fistula – EAF) patří mezi nezávažnější a život ohrožující chirurgické komplikace, které výrazně zvyšují náklady na léčbu pacientů. Řadí se do skupiny pooperačních komplikací souhrnně označovaných jako abdominální katastrofy. EAF je specifický typ střevní píštěle, která vzniká otevřením střevního lumen do nezhojeného defektu břišní stěny, vedoucí k permanentní kontaminaci rány znemožňující její hojení. Léčba této komplikace bývá svízelná, dlouhodobá a vyžaduje multidisciplinární přístup ve třech různých fázích. V první fázi je cílem agresivní terapie abdominální sepse a ošetření jejího zdroje. Po stabilizaci pacienta přichází druhá, chronická fáze zaměřující se na péči o defekt a zvrat nutričního stavu z katabolizmu do anabolizmu. Po maturaci adhezí v dutině břišní, zhojení rány v okolí EAF a po adekvátní nutriční přípravě pacient podstupuje fázi rekonstrukční zahrnující obnovení kontinuity zažívacího traktu a rekonstrukci břišní stěny. Ve všech fázích je pacient ohrožen řadou vedlejších komplikací vycházejících z malnutrice a dlouhodobého pobytu na nemocničním lůžku. Nejdůležitější je proto dbát na prevenci vzniku EAF. Cílem této je práce je shrnout současná doporučení pro léčbu EAF a přiblížit některé z moderních postupů řešení EAF.

Klíčová slova:

píštěl – enteroatmosférická píštěl – abdominální katastrofa – abdominální infekce

Úvod

Enteroatmosferická píštěl (enteroatmospheric fistula – EAF) se řadí mezi nejzávažnější a nejobávanější chirurgické kompli­kace. Systematická data a metaanalýzy na toto téma chybí. Dostupná data a studie jsou v naprosté většině retrospektivní, data nekoherentní, nejednotná a velikosti souborů neumožňují vydat jasná doporučení. Epidemiologická data o jejím výskytu se v literatuře též různí. V práci Majercik et al. hovoří o incidenci 5–19 % pacientů, kteří podstoupili urgentní revizi dutiny břišní pro trauma [1]. Etiologie píštělí je nejčastěji iatrogenní (85–95 %), pouze 5–15 % EAF vzniká spontánně. Zdrojem vzniku píštěle bývá nejčastěji nezhojená střevní anastomóza a přehlédnuté poranění střevní kličky, ke kterému může dojít v rámci úrazu při primárním penetrujícím poranění dutiny břišní nebo iatrogenně při preparaci, adhesiolýze nebo opakovaných revizích dutiny břišní. Tato poranění mohou být zprvu pouze v podobě drobné deserozace s následnou sekundární rupturou na podkladu distenze při pooperační střevní paralýze či přehlédnutá drobná termická poranění střevní stěny s následnou bodovou nekrózou. Specifickou skupinou predisponovanou pro vznik střevních píštělí jsou obecně nemocní s Crohnovou chorobou. Z metabolického hlediska se jedná o pacienty s tzv. intestinálním selháním, které je definováno jako neschopnost střeva v dostatečné míře resorbovat vodu, ionty mikronutrienty a makronutrienty s nutností jejich suplementace [2]. Chirurgická terapie EAF probíhá ve třech základních fázích, kdy každá z těchto fází má svá specifika a základní cíle. V časné fázi (1.–7. den) je základním cílem stabilizace pacienta a agresivní léčba abdominální sepse. Ve druhé, chronické fázi (od 7. dne) je hlavním cílem převést pacienta do anabolické fáze intenzivní nutričně-metabolickou péčí a zvládnout management defektu. V péči o defekt je nejdůležitější zvládnout derivaci enterálního odpadu z rány, minimalizovat její kontaminaci, a nastolit tak optimální podmínky pro její hojení. V derivaci enterálního odpadu se mohou uplatňovat buď techniky, kterými je enterální odpad odváděn z rány ven (derivační techniky v užším slova smyslu), nebo metody umožňující reinzerci chymu do odvodného raménka EAF. Třetí fází je fáze rekonstrukční, která, pokud k ní pacient dospěje, by měla následovat nejdříve za 6, optimálně však za 12 měsíců od primárního zjištění EAF.

 

Akutní fáze

V akutní fázi dochází k úniku střevního obsahu defektem střevní stěny. Únik střevního obsahu ranou nebývá zprvu vždy patrný a většinou se projeví jako hluboký či orgánový infekt zasahující podkoží i fascii. Během několika dní a opakovaném ošetřování infektu se pak objeví ranou zřetelná střevní sekrece. Při operační revizi je cílem identifikovat zdroj sekrece. To bývá ztíženo často již adherujícím, obtížně rozrušitelným konvolutem břišních útrob, v němž další preparace může vést ke vzniku dalších defektů. Přímá sutura nalezeného defektu v takto těžce zánětlivě změněném terénu má minimální šanci na zhojení a do několika dní obvykle dochází k její opětovné dehiscenci. Ideálním řešením je v tomto případě založení derivační stomie nad defektem. Tato technika však vzhledem k pokročilým zánětlivým změnám na střevě a jeho závěsu a nemožnosti anteponovat střevo často není možná. Efektivní metodou v této situaci je ošetření defektu zavedením drénů k defektu ve střevní stěně a jejich vyvedení mimo hlavní operační ránu nebo cílená drenáž defektu ve střevě balonkovým (močovým) katetrem, tzv. katetrová enterostomie (obr. 1). Vzhledem k obvykle probíhajícímu hlubokému infektu v ráně je nutno výkon doplnit o nekrektomii břišní stěny, čímž dochází ke zvětšení defektu břišní stěny, který tak dále snižuje možnosti definitivního uzávěru dutiny břišní a ztěžuje v budoucnosti možnosti rekonstrukce. Nejvhodnější metodou krytí je abdominální podtlaková terapie za užití adekvátního materiálu ke krytí konvolutu útrob s cílem zamezit vzniku dalších střevních defektů a vyhojení infektu břišní stěny. Hodnota podtlaku by neměla přesáhnout více než 100 mmHg [3]. Vyšší hodnoty jsou právě spojeny s vyšším rizikem vzniku dalších EAF. Důležitou roli při sanaci zdrojů abdominální sepse hrají také možnosti intervenční radiologie, kdy se v řadě případů některé části dutiny břišní stávají vlivem pokročilých zánětlivých a infiltrativních změn nedostupné chirurgickému ošetření. Tyto zdroje (patologické kolekce a abscesy) lze často efektivně ošetřit CT či UZ navigovanou perkutánní drenáží.

Součástí léčby je agresivní antimikrobiální terapie abdominální sepse. Ta je zprvu empirická, která by v souladu s pravidly pro terapii sepse neměla překročit 4–7 dní [4]. Následně by měla být terapie upravena na základě mikrobiálního nálezu a citlivosti. V průběhu celé léčby by měla být antibiotická terapie pravidelně revidována a vždy opodstatněna mikrobiologickým nálezem a celkovým stavem pacienta (pokračující známky sepse, rostoucí zánětlivé parametry atd.). I když v různé míře dochází stále ke kontaminaci defektu enterálním odpadem, a mikrobiologický nález rány tak prakticky nikdy není bakterií prostý, není EAF sama o sobě indikací k antibiotické terapii, pokud je řádně kontrolována. Nález v ráně je proto vždy třeba řádně zhodnotit, zda se jedná o prostou kontaminaci, či již rána vykazuje známky invazivní infekce. Infekt v ráně by měl vždy primárně zvládán lokální péčí s pravidelnými převazy. Antibiotická léčba by měla být vyhrazena pouze ke zvládání abdominální sepse či přidružených infekčních komplikací. Dlouhodobá a necílená antibiotická terapie vede k selekci rezistentních kmenů a může dále ztěžovat léčbu jak dalších zdrojů abdominální sepse, tak i přidružených infekčních komplikací (katetrové sepse, pneumonie, infekce močových cest atd.)

V akutní fázi pacienti obvykle netolerují perorální příjem. V této fázi lze omezit perorální příjem ve snaze o lepší kontrolu odpadů do píštěle. Optimální je zajištění alespoň minimální enterální trofické výživy pro enterocyty. Pokud není možné kontrolovat odpady do EAF i při minimálním enterální příjmu, je možné zvážit kompletní bowel rest (tj. ­úplné vyřazení enterálního příjmu) s cílem maximálně omezit množství enterálního odpadu do píštěle a snížit stimulaci pankreatické a žlučové sekrece enterální stravou. U EAF je však šance na spontánní uzávěr i při nízkých odpadech minimální. Z farmakologických prostředků lze výdej střevní píštěle zejména v počátečních fázích ovlivnit podáním somatostatinu a somatostatinových analog [5]. V metaanalýze Coughlina et al. zabývající se užitím somatostatinových analog u pacientů s enterokutánní píštělí bylo zjištěno zkrácení doby hospitalizace a zkrácení doby ke spontánnímu uzávěru enterokutánní píštěle. U EAF nelze očekávat spontánní uzávěr, lze však snížit výdej z píštěle. Výživu u pacientů v akutní fázi, která je často spojena s kompenzatorní hypersekrecí střeva, musíme zajistit parenterální cestou. Při jejím zahájení, ale i v průběhu celé akutní fáze je třeba přísné monitorování a replece iontogramu a podávání thiaminu. Zahájení výživy po delší periodě hladovění může vést k rozvoji refeeding syndromu s prudkým poklesem hladin fosfátů, kalia a magnesia vedoucím k možným závažným poruchám srdečního rytmu, kvalitativním i kvantitativním poruchám vědomí.

 

Chronická fáze

V této fázi dochází ke klinické stabilizaci pacienta a odpady EAF jsou kontrolovány. Na spodině defektu je patrný infiltrát útrob, zpravidla již fixován k okrajům fascie, které nelze sblížit. V různých částech spodiny je patrný jeden nebo více defektů s produkcí enterální sekrece. EAF je v této fázi již zřejmá a z defektu ve střevě je evertovaná sliznice, okraje defektu ve střevě jsou tuhé a zánětlivě změněné. Tyto faktory spolu s faktem, že část střeva nelze volně mobilizovat, vedou k tomu, že otvor ve střevě nelze efektivně uzavřít. Pokusy o jeho přímou suturu vedou v řádu několika dní k selhání a výslednému zvětšení ústí EAF. Snahou v této fázi je tedy izolace píštěle od zbytku rány a minimalizace kontaminace celého defektu s nastolením podmínek pro hojení a zmenšování celého defektu do takové míry, že bude dobře ošetřitelný za použití stomických pomůcek i v domácím prostředí. Tedy v ideálním případě převedení EAF v píštěl enterokutánní (obr. 2).

 

Klasifikace a anatomie EAF

Hlavním problémem v této fázi je tedy péče o defekt, kdy největším problémem je prakticky setrvalá enterální sekrece a kontaminace rány. Kontaminace rány je ovlivněna celkovým objemem výdeje EAF, z čehož plyne i klinicky nejvýznamnější klasifikace píštělí na nízkoobratové s výdejem do 200 ml/24 hod, středněobratové s výdejem ­200–500 ml/24 hod a vysokoobratové píštěle s výdejem převyšujícím 500 ml/24 hod. Výdej píštěle samozřejmě souvisí s její anatomickou lokalizací, tedy čím orálněji na zažívacím traktu je píštěl uložena, tím je její výdej vyšší. Součástí chronické fáze by proto měla být snaha definovat anatomii píštěle, tedy stanovit úroveň na zažívacím traktu, kde se píštěl nachází, definovat přívodné a odvodné raménko píštěle a vyloučit obstrukci pod úrovní píštěle. Orientačně lze definovat anatomii píštěle při ošetřování defektu sondáží přívodné a odvodné kličky a případnou okluzí ověřit, z jakého raménka střevní odpad přitéká. K bližší a komplexnější definici je však nutné využití zobrazovacích metod, nejčastěji CT s podáním perorální kontrastní látky včetně podání kontrastní látky do odvodného raménka píštěle k ozřejmění anatomie distálně od píštěle a vyloučení případné obstrukce. Přesná znalost anatomie píštěle nám umožňuje efektivně sondovat přívodné a odvodné raménko, což může při použití vhodného, dostatečně širokého katetru s efektivním systémem jímání střevního odpadu výrazně snížit sekreci do okolní rány. V druhé řadě sondáží odvodného raménka můžeme zejména u vysoko uložených EAF zahájit enterální výživu či reinfuzi chymu do odvodného raménka. Tato enterální výživa distálně od EAF umožňuje využít resorpční plochu střeva pod píštělí a současně vede k jeho stimulaci a zabraňuje atrofii střevní sliznice.

 

Péče o defekt a metody derivace enterálního odpadu

V péči o defekt kolem píštěle se jako nejefektivnější metoda jeví použití podtlakové terapie (negative pressure wound therapy – NPWT). NPWT podporuje granulace v ráně, zlepšuje prokrvení a dobře odvádí exsudát ze samotné rány, navíc u EAF odvádí enterální odpad, který vždy v určitém množství kontaminuje defekt i při efektivní selektivní drenáži EAF. Selektivní drenáž je derivační metodou ošetření píštěle, kdy katetrem dostatečného průsvitu (min. 20 Ch) opatřeným na konci nafukovacím balonkem nasondujeme přívodné raménko píštěle (v případě vícečetných EAF nasondování přívodného raménka EAF nejproximálněji uložené) a připojíme jej na aktivní sání s nízkým podtlakem (do 50 mmHg). Do okolí je aplikován standardní systém NPWT, kdy katetry do píštěle mohou být vyvedeny houbou NPWT či samostatnou incizí mimo hlavní defekt (obr. 3). Cílem této metody jsou dva oddělené systémy aktivního sání zajišťující co nejmenší kontaminaci celé rány. Další možností derivačního ošetření EAF je tzv. floating stoma, kdy k okraji píštěle vyšijeme za protrudující sliznici planžetu stomické pomůcky. Okolní defekt je pak ošetřen NPWT či standardním krytím. Existují i pomůcky kompatibilní přímo se systémy NPWT (např. Fistula Funnel^®, 3M, USA), jejichž jeden konec je zaveden do píštěle, střední část prochází přes houbu, od které je izolována, druhý konec na povrchu systému je určen k naložení standardní stomické pomůcky. Problémem těchto derivačních metod je, že dochází k odvádění veškerého enterálního odpadu do sběrných nádob, střevo pod píštělí je tak kompletně vyřazeno z pasáže a není nijak stimulováno. Současně pacient ztrácí velké množství tekutin, iontů a bílkovin, které je nutno v dostatečném množství suplementovat. Je tedy výhodné, pokud to anatomie EAF umožní, využít odvodné raménko k aplikaci enterální výživy nebo k reinfuzi sterilně sbíraného enterálního odpadu. Toto využití enterální výživy či reinzerce enterálního odpadu (souhrnně označované jako fistuloklýza) je vhodné zejména v případě vysokých píštělí (délka střeva nad EAF menší než 1,5 m). Základním předpokladem však je vyloučení obstrukce pod úrovní EAF [6]. Pomocí moderních technik, pokud to umožní anatomie EAF a celého defektu, je možné využití některé z následujících metod k přemostění defektu ve střevě tvořící EAF. Jednou z možností jsou píštělové zátky (phistula plugs) a píštělové stenty (phistula stents), které jsou aplikovány do střeva s cílem zevnitř překrýt ústí píštěle, a píštěl tak přemostit. Toto umožňuje pokračování v pasáži enterálního odpadu za píštěl a snižuje únik enterálního odpadu do defektu. Jejich nevýhodou může být zvětšení velikosti EAF, eroze či poškození střevní stěny a možnosti jejich spontánního vycestování při nevhodné fixaci. Tyto metody se jeví slibně, avšak jsou omezené na relativně malé množství pacientů s vhodnou anatomií píštěle (malé ústí píštěle, přímý úsek střeva bez větších ohybů pod a nad EAF) [7]. V průběhu hojení navíc často dochází ke změně anatomie píštělí vlivem jizvení a retrakce tkáně, což způsobí, že stent se stane neefektivním a dochází ke zvýšení střevního úniku. Asi nejmodernějším navrhovaným postupem je implantace 3D stentu, který je vyroben „na míru“ anatomie píštěle na základě 3D rekonstrukce z CT fistulografie (obr. 4). Na míru vyrobený stent usnadňuje implantaci a usazení do střevní kličky s EAF. Je však zatížen obdobnými problémy jako techniky uvedené výše, zejména při změně anatomie píštěle v průběhu hojení se stent stane neefektivním [7]. Tyto techniky umožňující průchod enterálního odpadu přes píštěl se snížením úniku enterálního odpadu do defektu se však pohybují spíše na experimentální úrovni, jejich užití je prezentováno zatím pouze na jednotlivých kazuistikách a nejsou ověřeny na větších souborech pacientů. Metodu derivace a ošetřování je třeba u každého pacienta řešit individuálně s přihlédnutím k lokalitě píštěle v defektu a její anatomii. Metody užívané v začátku léčby mohou v jejím průběhu selhávat, a naopak. Píštěl a její okolí se v průběhu léčby mění a tomu je třeba přizpůsobit i lokální péči o píštěl a celou ránu.

Užitím výše uvedených metod či jejich kombinací v průběhu hojení defektu se snažíme maximálně zabránit kontaminaci defektu a jeho okolí. Pokud je defekt neustále kontaminován enterálním odpadem, nedochází k jeho hojení a pokračuje nekróza okolních tkání a zvětšování defektu. Aktivita proteázových enzymů a acidita enterálního odpadu způsobuje iritaci a maceraci okolní zdravé kůže a vede k zástavě reepitelizace od okrajů defektu a pacientům působí výrazné bolesti [8]. Při ošetřování defektu by se tak mělo věnovat maximální úsilí k ochraně okolní zdravé kůže. Při ošetřování těchto obvykle rozsáhlých defektů je vždy vhodné spolupracovat se stomickou sestrou a zvolit vhodné doplňkové pomůcky a prostředky k ochraně kůže a minimalizaci kontaminace defektu. Pokud se daří efektivní derivace enterálního odpadu a větší část defektu je možno udržet zcela bez kontaminace, lze za předpokladu čisté a granulující rány, zejména u velkých defektů, zvážit krytí této části defektu dermoepidermálním štěpem k urychlení reepitelizace kolem píštěle, což usnadňuje aplikaci stomické pomůcky (obr. 5).

 

Management výdeje EAF

Výdej píštěle je hlavní faktor ovlivňující hojení defektu, a je proto vhodné využít veškeré metody k jeho snížení. Zejména u středně- a vysokoobratových píštělí je vhodné farmakologicky minimalizovat výdej EAF a zajistit tzv. antisekretorický režim. K běžnému užití jsou dvě základní skupiny léčiv – antisekretorická terapie a léky snižující střevní motilitu. Z antisekretorické skupiny jsou základním lékem inhibitory protonové pumy (IPP). Enterální píštěle jsou stejně jako syndrom krátkého střeva spojeny s hypergastrinemií [9]. IPP snižují množství a aciditu žaludeční sekrece a současně jsou prevencí ke vzniku stresové vředové choroby. Z antisekretorické terapie lze užít somatostatin a somatostatinová analoga, jejichž použití je však vázáno na minimální per­orální příjem. Užití somatostatinu, který se v antisekretorické terapii jeví efektivnější než jeho analoga, je vázáno na kontinuální intravenózní podání kvůli jeho krátkému biologickému poločasu [5]. V chronické fázi, kdy je snaha o co nejvyšší tolerovaný perorální příjem, užití somatostatinu a somatostatinových analog ztrácí svůj význam, a je proto vyhrazen zejména pro využití v akutní fázi za současného „bowel restu“. Nejhojněji užívaným léčivem ke zpomalení motility, a tím snížení obratu EAF, je loperamid v dávce až 16 mg na den, u pacientů s vysokoobratovými píštělemi a vysokým rizikem ztrát vody a natria lze navýšit dávku až na 40–80 mg den [10]. Limitem je rozvoj subileozní symptomatologie. Další možností je užití kodeinu v dávce až 240 mg na den. Synergický efekt loperamidu a kodeinu lze využít ke snížení celkových dávek obou léků, a tak snížit riziko jejich vedlejších účinků [11]. Nově se v indikaci managementu hojení píštělí testují také rekombinantní analoga glukagon like peptidu 2 (GLP-2 RA) teduglutid [12]. V této pilotní studii u pěti ze šesti pacientů s enterokutánní píštělí došlo po 2měsíčním podávání teduglutidu k poklesu sekrece do píštěle o více než 20 %.

Podstatné pro kontrolu odpadů jsou i další režimová opatření, zejména omezení příjmu hypotonických tekutin a jejich nahrazení rehydratačním roztokem, oddělení tekutých a tuhých částí stravy a rozdělení stravy do menších porcí.

 

Nutriční péče při EAF

Výživa nemocných s EAF je kruciálním faktorem jak pro hojení defektu, tak i pro přípravu před případnou rekonstrukční fází. Pacienti s EAF jsou kriticky nemocní, často po dlouhou dobu s minimálním, či dokonce žádným perorálním příjmem, a jejich nutriční riziko je tedy velmi vysoké. Jedním z cílů chronické fáze je proto zvrat z katabolizmu do anabolizmu. V časných fázích je výživa zajištěna především parenterální výživou. V momentě, kdy se pacient dostává z akutní fáze a stabilizuje se jeho stav, je vhodné zahájit enterální výživu. Časné zahájení enterální výživy zlepšuje střevní bariérovou a imunitní funkci, snižuje riziko atrofie střeva, a umožňuje tak zachovat střevu co nejlepší resorpční schopnost [13]. Pacienti s vysokoobratovou píštělí, která je lokalizována v proximálních částech zažívacího traktu, mají velmi omezenou resorpční plochu a jedná se funkčně o pacienty se syndromem krátkého střeva. Jak bylo uvedeno výše, pokud anatomie EAF dovolí, je vhodné užít odvodné raménko píštěle k doplňkové enterální výživě, a stimulovat tak střevo, které by jinak bylo vyřazeno ze střevní pasáže. EAF sama o sobě není důvodem k zamezení enterální výživy (včetně perorálního příjmu), naopak luminální výživa zajišťuje trofiku enterocytů a udržuje bariérovou funkci střeva. Omezení trofiky střeva zpomaluje celý hojicí proces. Enterální výživa by měla být zahájena co nejdříve po stabilizaci stavu, a pokud ji pacient toleruje. I u vysokoobratových píštělí, kde je často obava o další zvýšení kontaminace defektu, je doporučena enterální výživa [14]. Při adekvátní péči o defekt, tedy při vhodně zvoleném krytí a co nejlepší derivaci enterálního odpadu enterální výživa nezhoršuje hojení defektu [14]. Právě v oblasti nutrice je kru­ciální multioborová spolupráce zejména s oddělením klinické výživy. Nastavení správného složení enterální i parenterální výživy je velmi důležité pro správnou suplementaci všech nutrientů, která je vlivem omezené resorpce snížena. Řada pacientů, zejména s vysokoobratovými píštělemi, i přes relativně dobrý perorální příjem nedosáhne nutriční soběstačnosti a vyžaduje doplňkovou parenterální výživu. Parenterální výživa by vždy měla odrážet metabolické potřeby pacienta a bývá připravována individuálně oddělením klinické výživy. Samozřejmostí by měla být pravidelná kontrola klinického stavu, zejména s ohledem na volemickou bilanci, kontrola mineralogramu a stavu výživy. Omezená resorpční schopnost střeva má velký dopad i na ostatní chronickou medikaci pacienta s EAF, kdy nedochází ke vstřebávání daného léčiva ve střevě vůbec nebo v malém množství. Perorální medikaci je proto vhodné konzultovat s klinickým farmaceutem ke zvolení nejvhodnější formy podávaného léčiva a dosažení jeho účinné plazmatické koncentrace.

 

Rehabilitace a podpůrná péče

Neopomenutelným faktorem souvisejícím s výživou je intenzivní rehabilitace. Bez anabolického stimulu ve smyslu fyzické zátěže nelze očekávat efekt výživy. Dlouhodobá imobilita vede k progresivní ztrátě svalové hmoty, prohlubuje protein-energetickou malnutrici a často znesnadňuje až znemožňuje propuštění pacienta do domácí péče. Při péči o defekt, aplikaci NPWT a různých derivačních systémů je tak třeba myslet nejen na jejich správnou funkci, ale i na to, aby umožňovaly pacientovi mobilizaci z lůžka a rehabilitaci. Fyzioterapeut a případně rehabilitační lékař jsou tak nezbytnou součástí týmu pečujícího o pacienta s EAF.

V neposlední řadě je důležitou součástí péče o nemocné s EAF psychologická podpora. Péče je zdlouhavá s řadou přidružených komplikací vedoucí k dlouhodobým, nezřídka několikaměsíčním hospitalizacím. S pacientem a jeho blízkými je třeba opakovaně komunikovat jeho stav, nastalé komplikace, plán péče a co nejlépe ho připravit na dlouhodobý průběh onemocnění. I s ohledem na to, že většina EAF je iatrogenní etiologie, je třeba komunikaci s nemocným a jeho blízkými přikládat velkou váhu a pečlivě se jí věnovat. Právě selhání komunikace pak bývá příčinou stížností a soudních sporů i přes maximální možnou lékařskou a ošetřovatelskou péči.

 

Rekonstrukční fáze

Cílem rekonstrukce je obnovení zažívacího traktu nejen do podoby anatomické, ale i do podoby funkční, která pacientovi zajistí nutriční soběstačnost, tedy zajištění dostatečného energetického příjmu perorální cestou bez nutnosti doplňkové enterální či parenterální výživy. K rekonstrukci přistupujeme v momentě, kdy jsou sanovány veškeré zdroje infekce, pacient není v septickém stavu a po řádné, nejlepší možné nutriční přípravě pacienta. Před výkonem by měl být pacient řádně poučen o rozsahu výkonu, jeho náročnosti a rizicích, vč. recidivy píštěle. Časový odstup od poslední operační revize k rekonstrukčnímu výkonu by měl být minimálně 6 měsíců, lépe však 12 měsíců. V této době probíhá nutriční optimalizace pacienta, ideálně za pečlivého sledování nutričního specialisty. Dále je nezbytné naplánovaní rekonstrukčního výkonu chirurgem na základě aktuálních zobrazovacích metod ukazujících anatomii píštěle a její vztah k okolním strukturám. Nejčastěji je využíváno CT s perorálním podáním kontrastní látky, CT fistulografie, případně MR enteroklýza. Na zobrazovacích metodách je třeba pátrat po reziduálních patologických kolekcích, dalších píštělích a vyloučit střevní obstrukci pod úrovní píštěle. Je také třeba vyloučení případné malignity. Nachází-li se píštěl na tlustém střevě, je vhodné provedení kolonoskopie. Výše udávaný časový odstup je důležitý k vyzrání měkkých tkání v okolí píštěle a srůstů v dutině břišní. Maturací srůstů dochází k vytvoření anatomických vrstev umožňující jejich disekci při rekonstrukci. Krátký časový odstup chirurga přivede do pevných srůstů bez jasných anatomických vrstev vedoucích k četným poraněním střeva, které mohou vyústit v další abdominální katastrofu. Rekonstrukční výkon obsahuje tři základní fáze – pečlivá a kompletní adheziolýza celého tenkého i tlustého střeva, resekce postiženého úseku střeva s píštělí, obnovení kontinuity zažívacího traktu a uzávěr defektu břišní stěny, obvykle vyžadující její komplexní rekonstrukci. Adheziolýza musí být kompletní, abychom dosáhli co nejlepší mobility úseku střeva s píštělí a jasně toto místo ozřejmili. Dále je nutno vyřešit případné obstrukce pod úrovní píštěle a místem budoucí anastomózy. Adheziolýza bývá náročná, zdlouhavá, vyžadující trpělivost a pečlivost. Po adheziolýze musí být celé střevo opakovaně prohlédnuto k vyloučení veškerých drobných poranění, která je třeba pečlivě ošetřit. Resekce postiženého úseku by měla být provedena v nejkratším možném úseku, abychom zachovali dostatečnou délku střeva, avšak dostatečnou natolik, aby anastomóza byla konstruována ve zdravé a vitální tkáni. Postižený úsek střeva by měl být resekován celý. V retrospektivní analýze Lynch et al. zhodnocují 205 pacientů, kteří podstoupili rekonstrukční výkon pro externí tenkostřevní píštěl, kde byly nejrizikovějšími faktory pro rekurenci píštěle právě načasování rekonstrukčního výkonu za méně než 12 týdnů po primárním výkonu a chirurgická technika ošetření střevního defektu. Nástěnné excize, parciální resekce střeva či pouhé přešití defektu ve střevě, které nezahrnují celý obvod střeva, se nedoporučují a jsou rizikové pro vznik recidivy píštěle. Parciální resekce či přešití defektu lze použít tam, kde by resekce střeva vedla k příliš krátkému reziduálnímu úseku střeva s rizikem rozvoje syndromu krátkého střeva [15]. Kontinuita traktu by měla být obnovena dostatečně širokou side-to-side anastomózou. Rekonstrukce břišní stěny po abdominálních katastrofách s EAF bývají spojeny se širokými defekty s výraznou retrakcí okrajů fascie do stran. Prostá sutura sblížením okrajů fascie proto nebývá možná a vyžaduje některou z technik komplexních rekonstrukcí břišní stěny. Defekty šíře do 10–20 cm lze řešit separací komponent břišní stěny. U širších defektů je třeba využití technik volných či místních laloků za účasti plastického chirurga. Při velkých defektech vyžadujících náročnější rekonstrukci, zvláště pokud je nutné použít implantát, není chybou provést rekonstrukci ve dvou fázích, tedy nejprve obnovení kontinuity s uzávěrem dutiny břišní pouze suturou podkoží a kůže a v druhé době provést komplexní rekonstrukci břišní stěny [16].

Pooperační průběh může být provázen protrahovanou pooperační střevní paralýzou danou zejména pomalým obnovením funkce úseku střeva dříve vyřazeného z pasáže. Je však třeba pečlivě monitorovat pacienta a vyloučit ostatní příčiny střevní paralýzy. Resorpční schopnost opětovně zatíženého střeva bývá nižší a jeho adaptace do plné funkce může trvat několik týdnů až měsíců. V období po rekonstrukci je proto nadále potřebná pečlivá nutriční péče, protože zejména v časných fázích po rekonstrukci bývá tolerance perorálního příjmu nízká. Je proto třeba pokračovat nebo upravit již nastavenou parenterální výživu z doby před rekonstrukcí, případně její zahájení do doby obnovení dostatečného perorálního příjmu zajišťující pozitivní energetickou bilanci.

 

Závěr

EAF je závažnou a obávanou komplikací řadící se do skupiny komplikací souhrnně nazývané abdominální katastrofy. Její léčba je obtížná, dlouhodobá, zatížená vysokou mortalitou i morbiditou. Proto je nejdůležitější této komplikaci předcházet. Samotná léčba EAF je rozdělena do tří fází, kdy každá fáze má své specifické cíle a komplikace. Problematika EAF je natolik komplexní, že ve všech fázích léčby vyžaduje multidisciplinární přístup s nezbytnou účastí nutričního specialisty, klinického farmakologa a v neposlední řadě i psychologa. Po stabilizaci celkového stavu v akutní fázi přichází dlouhá fáze chronická, která často obsahuje opakované septické stavy, opakované převazy defektu s výběrem vhodné převazové techniky a derivační metody. Management výdeje píštěle, zvládnutí péče o defekt a adekvátní nutriční stav jsou hlavním předpokladem pro propuštění nemocného do domácího ošetřování. Rekonstrukční fáze přichází v úvahu až po dostatečné nutriční přípravě a řádné konzultaci s pacientem, nejdříve však za 6–12 měsíců od vzniku EAF. Vzhledem ke komplexní problematice EAF a nutnosti multidisciplinární a specifické péče by měli být nemocní s EAF směřování do specializovaných center zabývajících se touto problematikou.

 

 

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.