Hrudní drenáž – indikace, technika a management komplikací

Overview

Zavedení hrudního drénu, ačkoli jde o relativně rutinní chirurgický výkon prováděný na chirurgických pracovištích všech typů, stále v běžné praxi vyvolává určité nejistoty ohledně indikací, optimálního načasování extrakce a řešení možných komplikací. Hrudní drenáž je navíc často prováděna i lékaři z nechirurgických oborů, zejména v podmínkách intenzivní péče nebo na plicních odděleních. Cílem tohoto přehledového článku je prostřednictvím jednoduše aplikovatelných doporučení, založených na aktuálních vědeckých poznatcích, objasnit klíčové aspekty spojené s hrudní drenáží. Publikace se zaměřuje především na akutní zavádění drénu pro pneumotorax a fluidotorax, anatomická a technická specifika výkonu, správnou lokalizaci místa drenáže, volbu vhodného drénu, zásady péče o pacienta, prevence i rozpoznání potenciálně závažných stavů a řešení nejčastějších komplikací.

Klíčová slova:

pneumotorax – plicní resekce – hrudní drén – fluidotorax – hrudní trauma

Úvod

Drenáž hrudníku patří mezi základní chirurgické dovednosti. Zavedení hrudního drénu při operačních zákrocích spojených s porušením pleury je standardně prováděno za podmínek celkové anestezie a pod přímou vizuální kontrolou, což významně snižuje riziko komplikací. Zcela jinou situací je akutní zavádění hrudní drenáže u pacientů s pneumotoraxem nebo fluidotoraxem. Tyto zákroky jsou často prováděny bez komfortu celkové anestezie, což vyžaduje aktivní spolupráci pacienta a může být značně náročné i pro zkušené hrudní chirurgy. Přestože je v současné době zavádění hrudního drénu v řadě případů realizováno pod kontrolou výpočetní tomografie (CT) intervenčními radiology, případné komplikace spojené s tímto výkonem zůstávají v působnosti chirurgických týmů. Cílem této práce je poskytnout přehled aktuálních poznatků a doporučení týkajících se zejména akutní hrudní drenáže. Text se zaměřuje na praktické aspekty a možné komplikace, přičemž se záměrně vyhýbá raritním situacím náležejícím do působnosti vysoce specializovaných pracovišť.

 

Metody

Provedli jsme rešerši literatury týkající se chirurgické techniky a indikací k zavedení hrudní drenáže, péče o pacienta s drénem, řešení komplikací a indikací k extrakci hrudního drénu. Jako klíčové výrazy ve vyhledávací strategii byla použita „hrudní drenáž“, „pneumotorax“, „fluidotorax“, „torakotomie“, „trauma hrudníku“, „plicní resekce“ a jejich ekvivalenty. Přezkoumány byly pouze recenzované texty publikované v indexovaných mezinárodních časopisech do ledna 2025. K vyhledávání jsme použili databáze Medline/Pubmed, Scopus a Web of Science.

 

Klinická anatomie hrudní stěny

Hrudní stěna je k zavádění drénů přístupná zejména v tzv. bezpečném trojúhelníku na laterální straně hrudníku. Ventrálně je trojúhelník ohraničen okrajem m. pectoralis major, dorzálně okrajem m. latissimus dorsi a kaudálně pomyslnou čarou probíhající podél 5. žebra (obr. 1). V podkoží mohou probíhat vv. thoracoepigastricae, podkožní žíly, které ústí do v. thoracica lateralis. Těsně nad fascií m. serratus anterior probíhá také a. thoracica lateralis a n. thoracicus longus, kterým je nutné se při zavádění drénu vyhnout. Nervově cévní svazek se nachází v rozmezí střední a zadní axilární čáry, proto je bezpečnější zavádět drén v oblasti střední až přední axilární čáry, konkrétně ve čtvrtém nebo pátém mezižebří (obr. 2) [1,2].

Pro zavádění drénu při apikálním pneumotoraxu lze zvolit přístup přes 2. nebo 3. mezižebří v medioklavikulární čáře. V této oblasti se nachází m. pectoralis major, avšak významné nervově cévní struktury zde neprobíhají, což činí tento přístup relativně bezpečným [2,3]. Nicméně zavedení drénu do této oblasti může být pro pacienta značně nekomfortní a zanechat nevzhlednou jizvu, takže by neměla být první volbou [4,5].

Pod m. pectoralis major a jeho fascií v přední části hrudníku a pod m. serratus anterior a jeho fascií v laterální části hrudníku se nachází fascia thoracica. Pod ní leží žebra a mezižeberní prostory. Mezi žebry se nachází tři vrstvy mezižeberních svalů a nervově cévní svazky. Svaly jsou uspořádány zvnějšku dovnitř jako mm. intercostales externi, mm. intercostales interni a mm. intercostales intimi. Mezi mm. intercostales interni a mm. intercostales intimi probíhá mezižeberní nervově cévní svazek. Ten se nachází těsně pod dolním okrajem žebra (v sulcus costae) v kraniální části mezižeberního prostoru. Uspořádání struktur v tomto svazku je kraniokaudálně: vena, arteria a nervus intercostalis. V kaudální a dorzální části mezižebří probíhá ještě kolaterální nervově cévní svazek, který je tvořen r. collateralis a. intercostalis posterioris a r. collateralis n. intercostalis (obr. 3) [1].

 

Chirurgická technika zavádění hrudního drénu

Před provedením hrudní drenáže je nutné pacientovi při vědomí podrobně vysvětlit celý proces a poučit ho o možné bolesti a komplikacích, které by mohly nastat. Ke zmírnění stresu a celkové reakce organizmu je doporučeno před výkonem podat např. benzodiazepiny a také analgetika (slabý opiod či nesteroidní antiflogistika) [6]. Podávání profylaktických antibiotik je opodstatněné v případě traumatického pneumotoraxu, vhodné jsou například cefalosporiny nebo klindamycin [6].

Před akutní drenáží pro pneumotorax nebo fluidotorax by měl (pokud to situace umožňuje) každý pacient absolvovat zobrazovací vyšetření hrudníku (alespoň prostý předozadní rentgenový snímek hrudníku). Toto neplatí v případě podezření na tenzní pneumotorax, často v přednemocniční péči. Kromě indikací v přednemocniční péči bychom měli znát alespoň základní koagulační parametry pacienta (INR, aPTT, počet trombocytů).

Drenáž hrudníku zpravidla provádíme ve sterilních podmínkách po řádné dezinfekci místa zavedení a zakrytí okolí sterilní rouškou. Dle zkušenosti autorů je u spolupracujícího pacienta nejvhodnější pozicí k zavedení drenáže polosed na posteli, s horní končetinou za hlavou na postižené straně. K upřesnění místa drenáže a lokalizaci výpotku lze využít ultrazvuk. Pacient by měl být během výkonu monitorován (EKG, TK, saturace), mít zavedenou žilní linku, a pokud nutno, kyslíkové brýle nebo masku [6].

Před zavedením hrudního drénu do místa vpichu aplikujeme lokální anestetikum. Začíná se anestezií kůže a podkoží vytvořením kožního pupenu, poté následuje infiltrace hlubších vrstev – interkostálních svalů a parietální pleury. Po proniknutí pleurou probíhá zkusmá aspirace nahromaděné tekutiny či vzduchu, čímž je ověřena správná lokalizace místa a hloubky.

Po aplikaci lokální anestezie a ověření jejího dostatečného efektu dotekem skalpelu na kůži vedeme incizi nad okrajem žebra paralelně s jeho průběhem. Velikost incize by měla odpovídat prstu operatéra a zvolenému drénu. Dále pomocí peánu či disektoru separujeme postupně podkoží, interkostální svaly a nakonec perforujeme pleuru, čímž se dostaneme do pleurální dutiny. Tato technika umožňuje vytvoření tunelu pro následné zavedení drénu. Alternativou je drenáž pomocí Seldingerovy metody, která je šetrnější, ale může trvat déle.

Velikost drénu je volbou lékaře, který hrudní drenáž provádí. Menší drény (do 20 Fr) jsou lépe tolerovány pacienty, vhodnější k drenáži pneumotoraxu, naopak silnější drény (28 a více Fr) jsou doporučovány pro drenáž hemotoraxu. Menší drény mohou vyžadovat každodenní proplach (př. 20 ml FR1/1), aby nedošlo k jejich obturaci.

Operatér se vyvaruje použití hrubé síly při zavádění, které by mohlo vyústit v poranění životně důležitých orgánů a cév. Drén s trokarem, nebo pomocí peánu, je po předchozím vytvoření trasy zaveden do pleurální dutiny. Použití trokaru patří jen do zkušených rukou, jelikož kvůli jeho ostrému hrotu hrozí při neopatrném zavádění perforace plic, srdce, orgánů břišní dutiny nebo velkých cév [7]. Apikální pozice drénu je vhodná pro drenáž pneumotoraxu, bazální zavedení spíše pro drenáž tekutiny. Univerzálně vhodnou polohou je paravertebrální umístění s hrotem drénu směřujícím ke kupule. U dospělého člověka ve většině případů dostačuje hloubka nad 10 cm. Všechny postranní otvory drénu musí být umístěny v pleurální dutině, aby nedošlo k rozvoji podkožního emfyzému. Po zavedení použijeme dva stehy k jeho fixaci. První, U-steh, neuzlíme, jelikož bude po extrakci drénu sloužit jako sutura kožní rány. Druhý steh je fixační, slouží k prevenci vytažení drénu. Volíme silná nevstřebatelná vlákna, například Tervalon. Posledním krokem je napojení drénu k drenážnímu systému a krytí rány. Je vhodné ihned zkontrolovat odpady a únik vzduchu (air leak). Pokud je v drenážním systému přítomen air leak v podobě bublin, není vhodné drén svorkovat kvůli riziku rozvoje tenzního pneumotoraxu.

Při správném zavedení dojde k odchodu tekutiny nebo zarosení drénu zevnitř v případě pneumotoraxu. Serohemoragický odpad, nikoliv však čistě krvavý, je často spojen s malignitou hrudní dutiny. V případě evakuace velkého množství výpotku najednou hrozí riziko vzniku reexpanzivního plicního edému spojeného se symptomy, jako jsou dušnost, kašel, tachykardie nebo cyanóza. Není tedy doporučeno vydrénovat najednou více než 1,5 l tekutiny v první hodině [8]. Drenáž objemných výpotků by měla být zpomalena na 500–1 000 ml za 1–3 hod. Při pneumotoraxu může dojít k bolestem z rozepjetí plíce a pleurálního dráždění, které ale většinou brzy ustanou.

Nesprávné zavedení hrudního drénu: a) drén zavedený podél hrudní stěny; b) poranění plicního parenchymu;
c) poranění tlustého střeva; d) poranění jater.

Incorrect placement of a chest drain: a) drain inserted along the chest wall; b) lung parenchyma injury; c) colon injury;
d) liver injury.

Většina novodobých drenážních systémů, na které je drén napojen, umožňuje pouze jednosměrný tok tekutiny, což je zajištěno pomocí vodního zámku a vedlejší komory, která slouží k úniku přebytečného vzduchu v podobě bublin. Pohyby tekutiny v rámci dechového cyklu taktéž umožnují kontrolu průchodnosti drénu a správnou pozici v pleurální dutině [6].

Použití sání je opodstatněné v případech nelepšícího se pneumotoraxu nebo po pleurodéze. U většiny drenážních systémů je možné zapnout sání pomocí vodního zámku na hodnotu 10–20 cmH₂O [6]. Elektronické drenážní systémy umožňují širší volbu podtlaku a také exaktní sledování úniků vzduchu [9]. Rutinní používání aktivního sání po plicních resekcích není doporučeno [10].

Každý pacient s hrudním drénem by měl mít krátce po jeho zavedení proveden rentgenový snímek hrudníku ke zhodnocení pozice drénu a efektu drenáže a další za 24 hod ke zhodnocení rozvinutí plíce. Pacienti by měli být důkladně poučeni o manipulaci s hrudním drénem a nutnosti hlášení jakýchkoliv problémů (např. zalamování drénu, jeho extrakce, uvolnění, převrhnutí systému).

 

Kontraindikace a komplikující faktory

Jedinou absolutní kontraindikací hrudní drenáže je nespolupráce pacienta. Mezi relativní kontraindikace výkonu patří nekorigovaná koagulopatie (u níž hrozí riziko krvácení, a je tedy nutné zvážit přínos drenáže oproti možnému riziku), infekce hrudní stěny v místě ideálního zavedení drénu, oběhová nestabilita pacienta či nedostupnost zobrazovacích vyšetření.

Dále je vhodné zvážit nutnost drenáže v případě malého nebo asymptomatického výpotku, který lze řešit konzervativně (např. diuretiky nebo pleurální punkcí) [11]. Faktory jako vysoké riziko pleurálních adhezí, ohraničený výpotek, deformita hrudníku, obezita pacienta, předchozí hrudní operace, elevace bránice či přítomnost emfyzému s bulami by také měly hrát roli v rozhodování a být přinejmenším zvažovány.

 

Indikace k zavedení

Fluidotorax (neboli pohrudniční výpotek) je pojem označující nahromadění patologického množství tekutiny v pleurální dutině [1]. Nutno podotknout, že fluidothorax není definitivní diagnóza, ale pouze symptom mnoha patologických stavů, častokrát i mimoplicní etiologie. V rámci diferenciální diagnostiky pohrudničních výpotků proto přistupujeme k invazivním výkonům, díky kterým získáváme validní vzorek k dalšímu rozboru. Mezi tyto invazivní výkony řadíme kromě hrudní drenáže i pleurální punkci [12].

Mezi neodkladné indikace hrudní drenáže pro fluidotorax patří život ohrožující stavy vzniklé přítomností výpotku – hemodynamická nestabilita pacienta, těžká dušnost nebo respirační selhání, posun mediastina na RTG hrudníku ­a/­nebo útlak nitrohrudních orgánů či struktur [13].

Z akutní indikace provádíme hrudní drenáž u objemných symptomatických výpotků s odhadovaným objemem min. 1–1,5 l (pomocí pleurální punkce můžeme jednorázově odstranit max. 1,5 l tekutiny, abychom předešli vzniku reexpanzního plicního edému) [8]. Také přistupujeme k hrudní drenáži, pokud jsou přítomny kontraindikace pleurální punkce nebo u nedostatečného efektu pleurální punkce (zejména u septovaných výpotků). Mezi další jednoznačné indikace hrudní drenáže patří empyém (hnis v pohrudniční dutině), dále hemotorax (nahromadění krve v pohrudniční dutině) či chylothorax (nahromadění lymfy v pohrudniční dutině), vzniklé nejčastěji na podkladu traumatu nebo nádorových onemocnění [14].

Hrudní drenáž je v urgentních a akutních případech pouze krátkodobé řešení, standardně po úspěšné diagnostice a cílené terapii již nedochází k produkci další pleurální tekutiny (typicky u parapneumonických výpotků). Nicméně se častokrát potkáváme s chronickými výpotky nejasné etiologie nebo s progredujícími výpotky refrakterními k dostupné léčbě (zejména u maligních výpotků). U progredujících symptomatických výpotků, pokud selžou dosavadní terapeutické možnosti, přistupujeme k dlouhodobé hrudní drenáži za účelem zlepšení kvality života pacienta – k dlouhodobé drenáži využíváme např. tunelizovaný katetr nebo hrudní drenáž s využitím tzv. Heimlichovy chlopně [15].

Hrudní drenáž umožňuje nejenom trvalé a kontinuální odstraňování pleurální tekutiny, ale také podávaní intra­pleurální medikace (např. fibrinolytik) nebo monitoraci výpotků [16].

Pneumotorax neboli přítomnost vzduchu v hrudní dutině může vzniknout spontánně nebo při traumatu. Výběr vhodné intervence je nutné individualizovat s ohledem na celkový stav pacienta. Při prvním diagnostikovaném spontánním pneumotoraxu je možné postupovat konzervativně, pokud je minimálně symptomatický a pacient je klinicky stabilní a pneumotorax neprogreduje po dobu 4 hod. Zároveň musí být schopen se komfortně pohybovat po oddělení. Nutná je časná kontrola [17]. Pokud dojde k progresi nebo dojde ke zhoršení stavu, je indikována hrudní drenáž. V našich podmínkách je standardem provedení hrudní drenáže při každém spontánním pneumotoraxu, u kterého je plicní parenchym zkolabován natolik, aby bylo možné drenáž bezpečné provést [18]. U traumatického pneumotoraxu malého rozsahu, který je navíc asymptomatický, je také možné drenáž nahradit časnou kontrolou.

Drenáž je neprodleně indikována u pacientů s tenzním pneumotoraxem, kde představuje život zachraňující výkon k odstranění akutní respirační a oběhové insuficience [19,20].

 

Komplikace hrudní drenáže

Komplikace spojené se zavedením hrudního drénu, zejména v případě použití mandrénu, mohou být potenciálně závažné a v některých případech i život ohrožující [21,22]. Vyskytují se přibližně u 5–10 % případů, přičemž nejčastější komplikací je malpozice drénu (obr. 4) [23]. Klíčovým faktorem při zvládání těchto situací je jejich včasné rozpoznání a adekvátní terapeutický přístup. Tab. 1 přehledně shrnuje nejčastější komplikace spojené s hrudní drenáží. Řešení těchto komplikací by mělo být individualizované, přizpůsobené specifickým potřebám pacienta a zároveň reflektovat dostupnost odborné péče v konkrétním zdravotnickém zařízení.

 

Extrakce drénu

Správné načasování odstranění hrudního drénu závisí na více faktorech. Odpad v drénu by měl být bez přítomnosti chylu, krve a hnisu [24]. Zároveň by před plánovaným odstraněním hrudního drénu neměl být přítomen únik vzduchu z hrudního drénu (air leak), přičemž je doporučeno používat digitální drenážní systém, který významně redukuje rozdílnost v hodnocení mezi pozorovateli při posuzování air leaku [25]. Při absenci výše uvedených faktorů je pak hlavním a určujícím parametrem pro odstranění hrudního drénu množství tekutiny odvedené hrudním drénem za 24 hod. V tomto ohledu však neexistuje jednotné doporučení a v klinické praxi je tak tradičně mezi chirurgy přijata arbitrární a nízká hodnota odpadu z hrudního drénu 200 ml/24 hod, kdy je jeho odstranění bezpečné. Toto dogma však bylo v posledních letech zpochybněno několika autory i vlivem zavádění ERAS (enhanced recovery after surgery) protokolů do hrudní chirurgie a v současnosti je stále více přistupováno k agresivnějším strategiím a kritériím (až 500 ml/24 hod) vedoucím k časnějšímu odstranění hrudního drénu po plicní resekci [4,25]. Cerfolio et al. již v roce 2008 publikovali výsledky retrospektivní analýzy, kde prokázali, že odstranění hrudního drénu při odpadu 450 ml/24 hod umožnilo časnější propuštění u 18 % (364 z 1 988) pacientů po plicní resekci (z torakotomie) a vedlo k rehospitalizaci pro symptomatický pleurální výpotek pouze u 11 (0,55 %) pacientů [26]. V jiné práci dánští autoři stanovili u pacientů po VATS (video-assisted thoracic surgery) lobektomii hranici odstranění hrudního drénu do 500 ml/24 hod, což vedlo k výskytu klinicky relevantního doplnění výpotku (který by vyžadoval redrenáž nebo punkci) pouze u 2,8 % (17 z 599) pacientů [27]. Někteří chirurgové dokonce akceptují i vyšší než uvedené hranice odpadů do hrudního drénu, nicméně tento postup nemá v současnosti dostatečnou oporu v literatuře [25].

Lze shrnout, že na základě současných dat je odstranění hrudního drénu oprávněné při objemu odvedené tekutiny hrudním drénem do 450–500 ml/24 hod za předpokladu absence air leaku (alespoň 6–12 hod před odstraněním) a také jednoznačné krve, hnisu či chylózní příměsi ve drénu [25]. Taktéž odstranění hrudního drénu 1. pooperační den (za splnění výše uvedených podmínek) se ukázalo jako odůvodněné, neboť tento postup vede ke zlepšení jak objektivních parametrů (např. doba hospitalizace, spotřeba opiátových analgetik), tak i pacientem subjektivně hodnocených výstupů, jako je hodnocení pooperační bolesti či kvality života [25].

Extrakci drénu provádíme preferenčně během Valsalvova manévru, eventuálně v průběhu exspiria. Rána po drénu může být uzavřena U-stehem založeným při drenáži nebo nově založeným stehem. U malých drénů postačuje sterilní krytí rány.

 

Závěr

Hrudní drenáž je základním chirurgickým výkonem, který vyžaduje nejen správnou techniku zavedení drénu, ale také schopnost včasného rozpoznání a řešení komplikací a správné načasování jeho odstranění. V současné době se trend v odstraňování hrudních drénů posouvá k co nejčasnější extrakci, a to i při vyšších odpadech.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.