#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Diagnostika a léčba biliárního ileu


Authors: O. Vyčítal 1,2;  V. Liška 1,2;  J. Geiger 1;  V. Třeška 1
Authors‘ workplace: Lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Chirurgická klinika FN v Plzni přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. 1;  Biomedicínské centrum Plzeň vědecký ředitel: doc. MUDr. M. Štengl, Ph. D. 2
Published in: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 2, s. 83-86.
Category: Case Reports

Overview

Úvod:
Biliární ileus představuje 1−4 % mechanických obstrukcí gastrointestinálního traktu, ale u pacientů nad 65 let již 25 % nestrangulačních mechanických ileů tenkého střeva. Objemný kámen žlučníku obvykle vytvoří tlakovou nekrózu, protlačí se vzniklou biliodigestivní píštělí a obturuje gastrointestinální trakt.

Kazuistiky:
Mezi daty 1. 1. 2000 a 31. 1. 2015 bylo na Chirurgické klinice FN v Plzni operováno 35 pacientů pro poruchy pasáže s nálezem biliárního ileu. Průměrný věk pacientů v době operace byl 79 let (medián 78 let, min. 58 let, max. 92 let). Aerobilie na rentgenovém nativním snímku břicha byla přítomna z 27 pořízených snímků v 7 případech (26 %). Předoperačně byla provedena dvakrát kolonoskopie a devětkrát ezofagogastroduodenoskopie. Z operačních výkonů byla 21x provedena extrakce kamene z enterotomie, třikrát extrakce z gastrotomie, sedmkrát resekce tenkých kliček, jedenkrát Hartmannova resekce, jedenkrát resekce ileoascendentoanastomózy a jedenkrát extrakce konkrementu s následnou duodenojejunální anastomózou a s cholecystektomií v jedné době. Jedenkrát byla provedena ileotransverzoanastomóza. Pooperační 30denní mortalita byla 14,3 %. Pooperační morbidita dle klasifikace Clavien-Dindo činila u I. stupně 22,8 %, u II. stupně 5,7 %, u III. stupně 11,5 % a u IV. stupně 11,5 %. K recidivě biliárního ileu došlo u 8,8 % pacientů. Primární ošetření píštěle a cholecystektomie byla provedena v jednom případě.

Závěr:
Rozhodnutí o ošetření cholecystoenterální píštěle a cholecystektomii v první době bude vždy záležet na celkovém stavu pacienta a místním nálezu v oblasti žlučníku. Při ponechání píštěle je nutné počítat s rizikem recidivy ileu. Při operaci je nutné též zrevidovat celé střevo k vyloučení přítomnosti dalších konkrementů a snížit tak riziko časné recidivy.

Klíčová slova:
biliární ileus – diagnostika − léčba

Úvod

Biliární ileus je jedna z méně častých náhlých příhod břišních, která je způsobena obstrukcí gastrointestinálního traktu žlučovým kamenem. Poprvé byl popsán Erasmem Bartolinim v r. 1654 jako pitevní nález [1]. Incidence je vyšší u žen a stoupá s věkem spolu s vyšší prevalencí cholecystolitiázy. Biliární ileus představuje 1−4 % mechanických obstrukcí gastrointestinálního traktu, avšak u pacientů nad 65 let tento podíl představuje již čtvrtinu nestrangulačních mechanických ileů tenkého střeva [2,3]. Nejvýznamnějším etiologickým faktorem je chronická kalkulózní cholecystitida s postupným vznikem biliodigestivní píštěle. V úvahu připadá cholecystoduodenální, cholecystokolická a cholecystogastrická píštěl. Objemný kámen žlučníku obvykle vytvoří tlakovou nekrózu, protlačí se vzniklou píštělí a obturuje gastrointestinální trakt v ileu před Bauhinskou chlopní [2]. Kámen však může vytvořit překážku i ve vyšších etážích. Pokud se vzácně nalézá v duodenu (Obr. 1), je tento případ označován za tzv. Bouveretův syndrom [4,5].

CT obraz cholecystoduodenální píštěle s konkrementem v duodenu – tzv. Bouveretův syndrom
Fig. 1: CT image of cholecystoduodenal fistula with a gallstone in the duodenum – Bouveret syndrome
Image 1. CT obraz cholecystoduodenální píštěle s konkrementem v duodenu – tzv. Bouveretův syndrom Fig. 1: CT image of cholecystoduodenal fistula with a gallstone in the duodenum – Bouveret syndrome

Kazuistiky

Mezi daty 1. 1. 2000 a 31. 1. 2015 bylo na Chirurgické klinice FN Lochotín operováno 35 pacientů pro poruchy pasáže s nálezem biliárního ileu. Soubor pacientů v retrospektivní studii obsahuje 12 mužů a 23 žen. Průměrný věk v době operace byl 78,7 (medián 78 let, min. 58 let, max. 92 let) (Tab. 1). Autoři provedli statistickou deskripci studovaného souboru pomocí následujících parametrů: 30denní pooperační mortalita, pooperační morbidita rozdělená dle klasifikace Clavien-Dindo [6], recidiva ileu, aerobilie na RTG nativním snímku břicha, provedení endoskopie před operací, místo obstrukce, provedený chirurgický výkon a synchronní malignita na gastrointestinálním traktu (GIT).

Table 1. Soubor nemocných 1. 1. 2000 − 31. 1. 2015 Tab. 1: Patient cohort 01 January 2000 − 31 January 2015
Soubor nemocných 1. 1. 2000 − 31. 1. 2015
Tab. 1: Patient cohort 01 January 2000 − 31 January 2015

Výsledky

Aerobilie na rentgenovém (RTG) nativním snímku břicha byla přítomna z 27 pořízených snímků v sedmi případech (26 %). Endoskopie byla provedena před operací v 11 případech, z toho dvakrát kolonoskopie a devětkrát ezofagogastroduodenoskopie (EGDS). U jednoho pacienta se podařilo odstranit biliární konkrement z duodena při EGDS, a nebyl proto operován. Tento pacient není započítán do souboru pacientů. Synchronní malignita na GIT byla zjištěna ve třech případech.

Peroperačně byl nalezen konkrement jednou v pyloru, dvakrát v duodenu, šestkrát v jejunu, třikrát na přechodu ilea a jejuna, 21x v ileu, z toho 11x v distálním ileu a jednou v anastomóze po předchozí ileocekální resekci. Jedenkrát byl konkrement nalezen v sigmatu zaklíněný nad tumorem. Z operačních výkonů byla nejčastěji provedena extrakce kamene z enterotomie, celkem 21x. Třikrát byl kámen extrahován z gastrotomie po vymasírování do žaludku. Sedmkrát byla provedena resekce tenkých kliček, jednou Hartmannova resekce, jednou resekce ileoascendentoanastomózy a jednou extrakce konkrementu z duodenotomie při nemožnosti vymasírovat kámen do žaludku s následnou duodenojejunální anastomózou a s cholecystektomií v jedné době. Jedenkrát byla provedena ileotransverzoanastomóza v terénu tvrdého tumoriformního infiltrátu postihujícím žlučník, hepatální flexuru, kolon a distální ileum. Až po této operaci došlo k manifestaci vysokého biliárního ileu při vycestování konkrementu cholecystoduodenální píštělí do jejuna, kde se kámen zaklínil a následně musela být provedena enterotomie jejuna a pravostranná hemikolektomie.

Pooperační 30denní mortalita sledovaného souboru nemocných byla 14,3 % (pět pacientů). Pooperační 30denní mortalita u pacientů bez ošetření biliodigestivní píštěle v první době (34 pacientů) představovala 14,7 % (pět pacientů). K recidivě biliárního ileu došlo u téže skupiny v 8,8 % (tři pacienti). Pooperační morbidita všech operovaných dle klasifikace Clavien-Dindo [6 4] činila u I. stupně 22,9 % (osm pacientů), u II. stupně 5,7 % (dva pacienti), u III. stupně 11,5 % (čtyři pacienti) a u IV. stupně 11,5 % (čtyři pacienti). Primární ošetření píštěle a cholecystektomie byla provedena v jednom případě (Tab. 2). Plánovaná cholecystektomie a ošetření biliodigestivní píštěle nebyla provedena u žádného pacienta. Ačkoli byli někteří nemocní indikováni k plánované operaci, nebyli schopni pro jiné zdravotní obtíže podstoupit elektivní výkon. Ve shodě s literárními údaji jsou nejčastějším místem obstrukce tenké kličky, přičemž jsme nezaznamenali jinou než cholecystoduodenální píštěl. Synchronní malignita přispěla k rozvoji ileózního stavu u tří pacientů. Jednalo se o karcinoid ilea, karcinom sigmatu a karcinom žlučníku.

Table 2. Výsledky léčby Tab. 2: Treatment results
Výsledky léčby
Tab. 2: Treatment results

Diskuze

Výsledky prezentované studie můžeme srovnávat s ostatními literárními údaji jen s rezervou vzhledem k relativně malému studovanému souboru. V zásadě se ale pooperační mortalita a počet recidiv biliárního ileu neliší na našem pracovišti od literárních údajů, což můžeme dokumentovat pooperační 30denní mortalitou 14,7 % u pacientů bez ošetření biliodigestivní píštěle v jedné době s mortalitou 11,2 % ve studii Reisnera a Cohena [7]. V ostatních menších studiích se 30denní mortalita uvádí v rozmezí 12−27 % [8]. U pooperační morbidity lze srovnání hledat obtížně, neboť ostatní obsáhlejší studie nepublikují výsledky v klasifikaci Clavien-Dindo. V publikaci německých autorů obsahující 108 pacientů [9] je např. uváděna komplikace v operační ráně 35 %. Typickou skupinou pacientů s biliárním ileem jsou lidé vysokého věku s četnými komorbiditami, což vysvětluje vysokou pooperační mortalitu.

V diagnostice biliárního ileu vycházíme z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Příznaky biliárního ileu závisí na výšce obstrukce gastrointestinálního traktu. Poruchy pasáže se mohou projevit velmi vágně při neúplné obstrukci, kdy se kámen částečně rozpadá s intermitentní obstrukcí traktu [10], nebo pokud konkrement působí jako ventil před Bauhinskou chlopní. Na druhou stranu může docházet i k rozvinutému ileu se zvracením, zástavou odchodu stolice a plynů s distendovanou stěnou břišní. Obstrukce v pyloru či bulbu duodena se projevuje opakovaným zvracením bez příměsi žluči [11]. Ze zobrazovacích metod se nejprve nabízí rentgenový nativní předozadní snímek břicha vestoje a ultrasonografie břicha. V případě nejasností lze doplnit výpočetní tomografii [12]. Pro biliární ileus je na RTG snímku typická kombinace aerobilie, kličky tenkého střeva s hladinkami s patrným kontrastním kamenem (tzv. Riglerova trias). Takto vyjádřený RTG obraz je možno odečíst v méně než polovině případů biliárního ileu [9]. Na USG se biliární ileus projevuje svraštělým či špatně viditelným žlučníkem a semicirkulárním reflexem nad konkrementem [13].

Mezi léčebnými modalitami převládá chirurgická terapie. Z dalších léčebných možností lze uvést laparoskopii, endoskopický zákrok (Obr. 2) a extrakorporální litotrypsi. Laparoskopický přístup a extrakorporální litotrypse rázovou vlnou jsou dosud popsány pouze na úrovni kazuistik [14,15,16,17]. Při obstrukci v duodenu je výhodné začít endoskopickým výkonem a až při selhání pokusu o extrakci přejít k otevřené operaci [18]. Vhodným výkonem je v tomto případě vymasírování kamene nad pylorus a extrakce z gastrotomie (Obr. 3, 4).

EGDS snímek s konkrementem v duodoenu
Fig. 2: EGDS image of a gallstone in the duodenum
Image 2. EGDS snímek s konkrementem v duodoenu Fig. 2: EGDS image of a gallstone in the duodenum

Vymasírovaný konkrement do antra žaludku
Fig. 3: Gallstone extruded into antrum of stomach
Image 3. Vymasírovaný konkrement do antra žaludku Fig. 3: Gallstone extruded into antrum of stomach

Extrahovaný konkrement z gastrotomie
Fig. 4: Gallstone extracted from gastrotomy
Image 4. Extrahovaný konkrement z gastrotomie Fig. 4: Gallstone extracted from gastrotomy

U chirurgického ošetření volíme z několika léčebných přístupů. Můžeme provést extrakci konkrementu z enterotomie s cholecystektomií a ošetřením biliodigestivní píštěle v jedné době. Další možností je prosté vynětí kamene z enterotomie s odloženým definitivním ošetřením. Vzhledem k obvyklé polymorbiditě pacientů s biliárním ileem je nejčastěji zvolena prostá enterotomie s extrakcí konkrementu. Definitivní operační řešení v jedné době lze provést pouze u vybraných pacientů v dobrém celkovém stavu a bez závažných přidružených onemocnění. Z již zmiňované studie Reisnera a Cohena [7] vychází lépe skupina pacientů ošetřených pouze enterolitotomií (mortalita 11,2 %) oproti definitivnímu ošetření v jedné době (mortalita 16,9 %). U výkonů v druhé době je však nutné srovnat pravděpodobnost závažných komplikací plánované operace s rizikem recidivy ileu (6% pacientů po samotné enterotomii). Recidiva biliárního ileu je způsobena reziduální cholecystolitiázou s pasáží konkrementu biliodigestivní píštělí. Další příčinou recidivy ileu může být přehlédnutí vícečetné litiázy v trávicí trubici během operace. Riziko recidivy eliminujeme peroperační aspekcí tenkého a tlustého střeva k vyloučení vícečetných kamenů a odloženou cholecystektomií s ošetřením píštěle. V našem souboru pacientů jsme se setkali s recidivou biliárního ileu v 8,8 %. Ve studii Reisnera a Cohena se recidiva vyskytla v 6,6 % [7]. Dosud největší provedená studie (1001 pacientů retrospektivně) hovoří ve prospěch konzervativního postupu u asymptomatických pacientů [7]. Na základě výše uvedených faktů u pacientů se závažnými komorbiditami definitivní ošetření píštěle neindikujeme.

Závěr

Indikace k laparotomii by měla být v případě biliárního ileu časná, protože při něm dochází k metabolickému rozvratu často u polymorbidních pacientů ve vysokém věku. Rozhodnutí o ošetření biliodigestivní píštěle a o cholecystektomii v první době bude vždy záležet na celkovém stavu pacienta a na místním nálezu v podjaterní krajině. Na našem pracovišti se vzhledem k uvedenému spektru pacientů přikláníme k minimálnímu výkonu v první době, bez cholecystektomie a bez ošetření biliodigestivní píštěle často v terénu zánětlivého infiltrátu. U tohoto postupu jsme si zároveň vědomi vyššího rizika recidivy ileu. Při operaci je nutné vždy provést revizi celého střeva k vyloučení přítomnosti dalších konkrementů a snížit tak riziko časné recidivy.

Poděkování: Práce vznikla za podpory projektů IGA MZ ČR NS 14329 a CZ.1.05/2.1.00/03.0076 spolufinancovaných z prostředků Evropské unie.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Ondřej Vyčítal

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vycitalo@fnplzen.cz


Sources

1. Deckoff SL. Gallstone ileus: a report of 12 cases. Ann Surg 1955;142:52–65. 

2. Giese A, Zieren J, Winnekendonk G, et al. Development of a duodenal gallstone ileus with gastric outlet obstruction (Bouveret syndrome) four months after successful treatment of symptomatic gallstone disease with cholecystitis and cholangitis: a case report. J Med Case Rep 2010;4:376.

3. Okolicany R, Prochotsky A, Skultety J. Biliary ileus – potential complication of cholecystolithiasis. Rozhl Chir 2008;87:571−5.

4. Ariche A, Czeiger D, Gortzak Y, et al. Gastric outlet obstruction by gallstone: Bouveret syndrome. Scand J Gastroenterol 1999;35:781−3.

5. Simunek R, Rohata S, Kala Z. Boeveret‘s syndrome − a rare case of proximal ileus of biliary etiology. Rozhl Chir 2009 88:119−22.

6. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;244: 931−7.

7. Reisner R, Cohen J. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994;60:441−6.

8. Rojas-Rojas DJ, Martínez-Ordaz JL, Romero-Hernández T. Biliary ileus: 10-year experience. Case series. Cir Cir 2012;80:228−32.

9. Freitag M, Elsner I, Günl A, et al. Klinische und bildgebende Aspekte des Gallensteinileus Erfahrungen mit 108 Einzelbeobachtungen. Der Chirurg 1998;69:265−9.

10. Schein M, Rogers P. Urgentní břišní chirurgie. Praha, Grada 2011.

11. Skalický T, Třeška V, Šnajdauf J, et al. Hepato-pankreato-biliární chirurgie. Praha, Maxdorf 2011.

12. Danzi M, Luciano G, Massimiliano F, et al. Usefulness of CT-scan in the diagnosis and therapeutic approach of gallstone ileus: report of two surgically treated cases. BMC Surg 2013;13(Suppl 2):6.

13. Manner M, Stickel W. Ultraschallkriterien des Gallensteinileus. Der Chirurg 1998;69:270−3.

14. Malvaux P, Degolla R, De Saint-Hubert M, et al. Laparoscopic treatment of a gastric outlet obstruction caused by a gallstone (Bouveret‘s syndrome). Surg Endosc 2002;16:1108−9.

15. Soto D, Evan SJ, Kavic MS. Laparoscopic management of gallstone ileus. J Soc Laparosc Surg 2001;5:279–85. 

16. Franklin Jr ME, Dorman JP, Schuessler WW. Laparoscopic treatment of gallstone ileus: a case report and review of the literature. J Laparoendosc Surg 1994;4:265–72. 

17. Sackmann M, Holl J, Haerlin M, et al. Gallstone ileus successfully treated by shockwave lithotrypsy. Dig Dis Sci 1991;36:1794–5. 

18. Rodriguez RD, Moreno GE, Jiménez RC, et al. Duodenal obstruction by gallstones (Bouveret‘s syndrome). Presentation of a new case and literature review. Hepatogastroenterology 1997;44:1351−5.

Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgery
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#