Extraintestinální GIST − kazuistika

Czech version English version

: T. Bár ¹; J. Sankot ¹; Z. Adamová ¹; P. Mičulka ²
: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s., Vsetín primář: MUDr. J. Sankot ¹; Oddělení patologické anatomie, Vsetínská nemocnice, a. s., Vsetín primář: MUDr. P. Mičulka ²
: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 9, s. 383-386.
: Case Reports

Gastrointestinální stromální tumory (GISTy) představují většinu mezenchymálních nádorů zažívacího traktu. Extragastrointestinální tumory (EGISTy) jsou nádory, které se v histologickém a imunohistochemickém obraze GISTům podobají, ale nacházejí se mimo trávicí trubici, nemají žádnou spojitost se stěnou žaludku či střeva. V naší kazuistice představujeme případ 68letého pacienta s EGISTem vycházejím z mezenteria.

Klíčová slova:
extragastrointestinální stromální tumor − abdominální rezistence

ÚVOD

Gastrointestinální stromální tumory byly na stránkách Rozhledů v chirurgii již opakovaně [1−4] zmiňovány, proto v úvodu naší kazuistiky jen stručně připomeneme základní fakta. Ačkoliv reprezentují pouze 1−3 % všech nádorů zažívacího traktu, jsou gastrointestinální stromální nádory (GIST) nejčastějším mezenchymálním nádorem zažívacího traktu. Jejich incidence se odhaduje na 1,5/100 000 obyvatel za rok [5]. Maximum výskytu je mezi 50. až 80. rokem. Většinou se vyskytují sporadicky, ale existují i familiární typy s mutací KIT genu; častěji jsou postiženi pacienti s neurofibromatózou [6]. Projevují se krvácením, bolestmi či hmatnou rezistencí. Jejich biologické chování je předvídáno dle lokality, velikosti tumoru a mitotické aktivity. Nejčastěji jsou nalézány v žaludku (40−70 %), který je následován tenkým střevem (20−40 %), tračníkem a konečníkem (5−15 %) a jícnem (1 %). Vzácné jsou formy mimo trávicí trubici, tzv. extragastrointestinální stromální tumory (EGISTy), kdy se tumor objeví v omentu, mezenteriu, popisován je i na semenných váčcích, v retroperitoneu, na bránici či břišní stěně [7]. V naší kazuistice chceme představit pacienta právě s extraintestinální formou postižení.

KAZUISTIKA

68letý muž byl přijatý na chirurgické oddělení pro karcinom v oblasti hepatální flexury, který byl zjištěn při kolonoskopii indikované pro pozitivitu testu na okultní krvácení.

Při laparoskopicky asistované pravostranné hemikolektomii byl odstraněn adenokarcinom T2N0M0. Při revizi kliček tenkého střeva byla v oblasti ilea nalezena oblá rezistence asi 4cm v průměru, lokalizovaná antimezenteriálně. Tento tumor byl zresekován s 1 cm lemem zdravé střevní stěny. Patolog nalezl mezenchymální nádor s jen ojedinělými mitózami (méně než 1 na 50 zorných polí), CD 117 pozitivní. (Obr 1, 2, 3)

Barvení hematoxylin-eosin tumoru s klidnými jádry a poměrnou uniformitou vřetenitých buněk
Fig. 1: Hematoxylin and eosin staining of the tumor with calm cores and the relative uniformity of spindle cells — 1. Barvení hematoxylin-eosin tumoru s klidnými jádry a poměrnou uniformitou vřetenitých buněk Fig. 1: Hematoxylin and eosin staining of the tumor with calm cores and the relative uniformity of spindle cells

Imunohistochemické vyšetření Ki-67, které ukazuje na proliferační aktivitu − v tomto případě nízkou
Fig. 2: Ki-67 immunohistochemistry indicating proliferative activity − low in this case — 2. Imunohistochemické vyšetření Ki-67, které ukazuje na proliferační aktivitu − v tomto případě nízkou Fig. 2: Ki-67 immunohistochemistry indicating proliferative activity − low in this case

Imunohistochemické vyšetření protilátkou CD117 – pozitivita (hnědé zbarvení) je jednoznačné kritérium diagnózy GIST
Fig. 3: CD117 antibody immunohistochemistry − positivity (brown staining) is an unambiguous criterion for the diagnosis of GIST — 3. Imunohistochemické vyšetření protilátkou CD117 – pozitivita (hnědé zbarvení) je jednoznačné kritérium diagnózy GIST Fig. 3: CD117 antibody immunohistochemistry − positivity (brown staining) is an unambiguous criterion for the diagnosis of GIST

Nález uzavřen jako benigní GIST nepřesahující hranici resekce. Onkologická terapie indikována nebyla, pacient byl pouze dispenzarizován.

Za 5 let od operace byl při pravidelné urologické prohlídce spojené s UZ břicha zjištěn tumor dutiny břišní. Dle následného CT vyšetření vyvstalo podezření na EGIST vycházející z oblasti mezenteria (Obr. 4, 5). Při operační revizi byl nalezen tumor ve střední části dutiny břišní o průměru asi 20 cm vyrůstající z mezenteria. Byla provedena resekce opouzdřeného tumoru a 35cm jejuna, jehož vyživující cévy probíhaly pouzdrem tumoru nebo v jeho těsné blízkosti (Obr. 6, 7). Kontinuita GIT byla obnovena našitím anastomózy end to end. V pooperačním období byl pacient bez výraznějších obtíží. Hospitalizace na JIP trvala 5 dní, propuštěn byl 8. pooperační den. Histologický nález byl uzavřen jako recidiva GIST, tentokrát s vysokou mitotickou aktivitou (15−20 mitóz na 10 zorných polí) (Obr. 8, 9, 10).

K další léčbě odeslán do poradny pro léčbu GIST na pracoviště vyššího typu. Zde byly při kontrolním CT zjištěny 4 metastázy v játrech, největší v segmentu S6, což byl další důvod pro zahájení léčby Glivecem (ve standardním dávkování 400mg/den). Na této terapii je pacient již 1,5 roku, toleruje ji bez potíží, ložiska v játrech jsou stacionární, lokální recidiva se na kontrolním CT neobjevila.

CT břicha a malé pánve MIP (maximum intensity projection ) v axiální rovině
Fig. 4: CT scan of abdomen and pelvis MIP (maximum intensity projection ) axial view — **4. CT břicha a malé pánve MIP (maximum intensity projection ) v axiální rovině Fig. 4: CT scan of abdomen and pelvis MIP (maximum intensity projection ) axial view**

CT břicha a malé pánve MIP (maximum intensity projection ) v sagitální rovině
Fig. 5: CT scan of abdomen and pelvis MIP (maximum intensity projection ) sagittal view — **5. CT břicha a malé pánve MIP (maximum intensity projection ) v sagitální rovině Fig. 5: CT scan of abdomen and pelvis MIP (maximum intensity projection ) sagittal view**

Resekát jejuna s GIST
Fig. 6: Resection specimen of jejunum with the GIST — **6. Resekát jejuna s GIST Fig. 6: Resection specimen of jejunum with the GIST**

Resekát jejuna s GIST – druhá strana preparátu
Fig. 7: Resection specimen of jejunum with the GIST – the other side of the specimen — **7. Resekát jejuna s GIST – druhá strana preparátu Fig. 7: Resection specimen of jejunum with the GIST – the other side of the specimen**

Recidiva tumoru − barvení hematoxylin eosin recidivy tumoru s patrnou výraznou polymorfií jader i buněk s četnými mitózami
Fig. 8: Tumor recurrence − hematoxylin and eosin staining of tumor recurrence with considerable polymorphism of the nuclei and cells with numerous mitoses — 8. Recidiva tumoru − barvení hematoxylin eosin recidivy tumoru s patrnou výraznou polymorfií jader i buněk s četnými mitózami Fig. 8: Tumor recurrence − hematoxylin and eosin staining of tumor recurrence with considerable polymorphism of the nuclei and cells with numerous mitoses

Recidiva tumoru − imunohistochemické vyšetření Ki-67 − vysoký počet pozitivních jader svědčí pro vysokou proliferační aktivitu a agresivitu tumoru
Fig. 9: Tumor recurrence - Ki-67 immunohistochemistry – the high number of positive cores suggests a high proliferative activity and tumor aggressiveness — 9. Recidiva tumoru − imunohistochemické vyšetření Ki-67 − vysoký počet pozitivních jader svědčí pro vysokou proliferační aktivitu a agresivitu tumoru Fig. 9: Tumor recurrence - Ki-67 immunohistochemistry – the high number of positive cores suggests a high proliferative activity and tumor aggressiveness

Recidiva tumoru − imunohistochemické vyšetření protilátkou CD117 – pozitivita (hnědé zbarvení) je jednoznačné kritérium diagnózy GIST
Fig. 10: Tumor reccurence − CD117 antibody immunohistochemistry − positivity (brown staining) is an unambiguous criterion for the diagnosis of GIST — 10. Recidiva tumoru − imunohistochemické vyšetření protilátkou CD117 – pozitivita (hnědé zbarvení) je jednoznačné kritérium diagnózy GIST Fig. 10: Tumor reccurence − CD117 antibody immunohistochemistry − positivity (brown staining) is an unambiguous criterion for the diagnosis of GIST

DISKUZE

Extraintestinální GISTy nevycházejí z trávicí trubice, ale jinak se shodují s charakteristikami ostatních GISTů. Představují vcelku vzácné onemocnění, připomínané většinou pouze v kazuistických sděleních.

GISTy jsou tumory vycházející z Cajalových buněk zažívacícho traktu, které jsou součástí autonomního nervového systému, mají funkci pacemarkeru. Nejčastější příčinou maligního zvratu je mutace c-kit genu (CD 117). Další, i když méně často pozitivní, je marker CD 34. Původ EGISTů je nejasný. Některé teorie se přiklánějí k variantě, že vycházejí z buněk, které během vývoje vycestovaly mimo zažívací trubici, jiní spekulují nad možností, že tumory vycházejí z pluripotentních kmenových buněk [8].

EGISTy jsou často dlouhou dobu asymptomatické, proto mnohé z nich v době diagnózy dosahují již značných rozměrů, většina má aspoň 5 cm v průměru [9]. Vzhledem k tomu, že nejsou ve styku se sliznicí, nevyvolávají krvácení, což je jinak nejčastější symptom GISTů. Prvním diagnostickým prostředkem bývá ultrazvukové vyšetření, jak tomu bylo i v našem případě. Přesnější informace pak očekáváme od CT (event. PET CT). Pro tento typ tumorů je typické dobře ohraničené, často laločnaté ložisko, které může obsahovat cystickou složku s nekrotickými hmotami. Diagnostická je punkce tenkou jehlou s odběrem reprezentativního vzorku. K tomu jsme u našeho pacienta nepřistoupili, protože jsme daný výkon při značné vaskularitě tumoru považovali za rizikový.

Za prognostické faktory určující maligní potenciál jsou považovány velikost tumoru a jeho lokalizace, mitotická aktivita. Pokud je tumor menší než 2 cm a histopatolog nalezne 5 a méně mitóz v 50 zorných polích, jedná se o příznivý nález. Miettinen et al. rozdělil GISTy dle jejich lokalizace do 5 skupin – jícen, žaludek, tenké střevo, kolorektum a peritoneum (společně s mezenteriem, omentem). Tumory jícnu měly prognózu nejpříznivější, naopak tumory vycházející z peritonea měly přežití nejkratší [10]. Tentýž autor se na již podstatně menší skupině (16 pacientů) zaměřil na tumory vycházející z omenta a mezenteria, mezenteriální vykazovaly agresivnější chování [11].

Standardní léčbu pro nemetastazující tumory představuje radikální chirurgická resekce. Operace pak dle charakteristik tumoru může být následovaná biologickou terapií. Inhibitory tyrosinkinázové aktivity, jejichž základním představitelem je Glivec, zásadně změnily koncept a výsledky léčby.

ZÁVĚR

V našem příspěvku jsme chtěli připomenout poměrně vzácné onemocnění. EGISTy jsou raritní tumory, jejichž chování není ještě tak přesně zdokumentováno jako u početnější skupiny GISTů. Na chirurgické pracoviště mohou být pacienti odesláni pro intraabdominální ložisko, které v mnoha případech nelze blíže specifikovat předoperačně. Musí následovat operace s resekcí en blok, s lymfadenektomií. Šíření lymfatickou cestou není sice pro GISTy zcela typické, ale pokud neznáme předem přesnou diagnózu, je nezbytné postupovat radikálně.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Tomáš Bár

Zdeňka Fibicha 1204

757 01, Valašské Meziříčí 1

e-mail: tom.bar@email.cz

Sources

1. Páral J, Lochman P, Kalábová H, et al. GIST: Novodobé poznatky a léčebné modality. Rozhl Chir 2012;91:189−98.

2. Pohnán R, Ryska M, Doležel R, et al. Gastrointestinální stromální tumor - analýza vlastní sestavy pacientů, přehled literatury. Rozhl Chir 2009;88:629−33.

3. Matek J, Krška Z. GIST jako příčina invaginace na tenkém střevě. Rozhl Chir 2009;88:425−7.

4. Sákra L, Šiller J, Vyhnálek P, et al. Gastrointestinální stromální a jiné mezenchymální tumory žaludku - laparoskopické řešení? Rozhl Chir 2010;89:352−5.

5. Hoskovec D, Sedláčková E. Gastrointestinální stromální nádory. In Krška Z, Hoskovec D, Petruželka L, et al. Chirurgická onkologie. 2. Vydání, Praha, Grada 2014:585−90.

6. Slováček R, Adamová Z, Mičulka P. GIST tenkého střeva v terénu neurofibromatózy jako zdroj masivního krvácení. Rozhl Chir 2014;93:143−6.

7. J. Kolařík, J. Drápela. Extragastrointestinální stromální tumor (EGIST) – kazuistika. Rozhl Chir 2012;91:241−5.

8. Franzini C, Alessandri L, Piscioli I, et al. Extra-gastrointestinal stromal tumor of the greater omentum: report of a case and review of the literature. World J Surg Oncol 2008;23:25−8.

9. Gözükara I, Dilek TU, Durukan H, et al. Extragastrointestinal stromal tumor during pregnancy. Case Rep Obstet Gynecol 2012;http://dx.doi.org/10.1155/ 2012/846747.

10. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological, immunohistochemical, and moleculargenetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001;438: 1−12.

11. Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo-Rikala M, et al. Gastrointestinal stromal tumors/smoothmuscle tumors (GISTs) primary in the omentum and mesentery: clinicopathologic and immunohistochemical study of 26 cases. Am J Surg Pathol 1999;23:1109−18.

Labels

Surgery Orthopaedics Trauma surgery

Gastric stump cancer – unicentric analysis of 7 patients

Cholecystostomy – an obsolete or relevant treatment?

The use of hybrid revascularization procedures for the therapy of multilevel lower extremity arterial disease – analysis of single center experience

Choledochal cyst

Surgical options to treat constipation: A brief overview

Article was published in

Perspectives in Surgery

2015 Issue 9