Kvalita života pacientů s extraezofageálním refluxem

Cíl:
Zjistit kvalitu života u pacientů s příznaky extraezofageálního refluxu (EER).

Metodika:
Do studie byli zařazeni pacienti se symptomy typickými pro EER (chrapot, zahlenění, pokašlávání, globus faryngeus), trvajícími minimálně tři měsíce a/nebo příznaky refluxní laryngitidy. Ke zjištění kvality života byl použitý dotazník WHOQOL-BREF. Výsledky byly porovnány s populační normou.

Výsledky:
Do studie bylo zařazeno 41 pacientů, průměrný věk činil 48 let. Pacienti s příznaky EER vykazovali signifikantně významně sníženou kvalitu života ve srovnání s populační normou pouze v doméně fyzické zdraví (p = 0,0000) a v samostatné položce hodnotící celkovou spokojenost se zdravím (p = 0,0000). V oblasti fyzického zdraví negativně hodnotili zejména bolest, nepříjemné pocity a závislost na lékařské péči. V ostatních doménách (prožívání, sociální vztahy, prostředí) hodnotili pacienti jednotlivé položky podobně jako běžná populace, kromě položky „negativní pocity“ v doméně psychické zdraví.

Závěry:
U pacientů s EER byla zjištěna nižší kvalita života v porovnání s běžnou populací, a to v doméně fyzického zdraví a v jednotlivé položce celkové spokojenosti se zdravím.

Klíčová slova:
extraezofageální reflux, pH-metrie, kvalita života, dotazník WHOQOL-BREF.

ÚVOD

Kvalita života je považována za vhodný indikátor fyzického, psychického a sociálního zdraví a slouží ke zkoumání dopadu nemoci na život pacienta, k hodnocení účinnosti péče a výzkumu vlivu socioekonomických podmínek na zdraví populace (5). „Health related quality of life“ je subjektivní pocit životní pohody, který je asociován s nemocí či úrazem, léčbou a jejími vedlejšími účinky (9). Podle výzkumu kvality života u pacientů trpících dlouhodobými zdravotními problémy (například diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční a další) bylo prokázáno, že zhoršený zdravotní stav negativně ovlivňuje všechny oblasti kvality života (1, 2, 5). Pro měření kvality života existuje mnoho nástrojů (SF-36, SEIQOL, SQUALA, WHOQOL aj.) (6, 7, 10, 13).

Extraezofageální reflux (EER) se nejčastěji manifestuje v oblasti hypofaryngu a hrtanu, kde vyvolává zahlenění, chrapot, pokašlávání či pocit cizího tělesa v krku (15). Tyto symptomy jsou nepříjemné, obtěžující jak nemocného, tak i okolí (neustále pokašlávaní, chraptění). Přestože EER lze pozorovat u 4–10 % pacientů přicházejících do ORL ambulancí (11), často mu není zdravotníky věnována náležitá pozornost a pacienti jsou považováni za hypochondry, nebo jsou obtíže připisované chronickým změnám, které souvisejí s věkem a pacient odchází od lékaře s poučením, že s tím nelze nic dělat. Zdravotníci se také často soustředí převážně na vyloučení maligního onemocnění (co je samozřejmě správně a mělo by být na prvním místě) a další příčiny obtíží bagatelizují, přičemž nevnímají, že tyto nemocné EER opravdu významně obtěžuje.

Cílem práce je stanovit jak výše uvedené symptomy, které často souvisejí s EER, ovlivňují celkovou kvalitu života. Byl k tomu vybrán dotazník WHOQOL, který se zaměřuje na pět hlavních oblastí kvality života - tělesný stav a funkce, psychologické funkce, úroveň nezávislosti, sociální vztahy a prostředí (6).

METODY

Studie probíhala na Otorinolaryngologické klinice FN v Ostravě v období od dubna 2008 do listopadu 2010, podmínkou zařazení pacienta do studie byl podpis informovaného souhlasu.

• Vstupní kritéria a vylučovací kritéria: Do studie byli zváni pacienti starší 18 let se symptomy, které jsou typické pro EER (zejména chrapot, zahlenění, pokašlávání, globus faryngeus) a/nebo příznaky refluxní laryngitidy. Podmínkou bylo, aby délka obtíží byla minimálně 3 měsíce. S cílem vyloučit další faktory, které by mohly mít vliv na kvalitu života, nebyli do studie zařazeni pacienti s dalšími závažnými nemocemi (např. onkologickými, kardiovaskulárními, kloubními atd.)
• Demografická data: Pomocí dotazníku byla zaznamenána následující anamnestická data: věk v letech, pohlaví, nejvyšší dosažené vzdělání a zaměstnání (s tím, že byla zvlášť vyčleněna skupina hlasových profesionálů podle Unie evropských foniatrů) (14).
• Vyplnění dotazníku WHOQO-BREF: Dotazník obsahuje 24 položek sdružených do čtyř domén (fyzická, psychologická, sociální oblast a prostředí) a dvě samostatné položky hodnotící celkovou kvalitu života a zdravotní stav. Doména č. 1 (fyzické zdraví) se zaměřuje na hodnocení bolesti, závislosti na lékařské péči, únavu, pohyblivost, spánek, každodenní činnosti a pracovní činnosti. Doména č. 2 (prožívání – psychologická oblast) se zaměřuje na potěšení ze života, smysl života, soustředění, přijetí tělesného vzhledu, spokojenost se sebou a negativní pocity. Doména č. 3 (sociální vztahy) se zaměřuje na osobní vztahy, sexuální život, podporu přátel a osobní bezpečí. Doména č. 4 (prostředí) se zaměřuje na životní prostředí, finanční situaci, přístup k informacím, záliby, prostředí v okolí bydliště, dostupnost zdravotní péče a dopravu.
• pH-metrie: Byla provedena podle již v minulosti popsané metodiky (16). Jako patologický EER byl hodnocen reflux area index 4 (RAI4) vyšší než 6,3.
• Analýza dat: Výsledky dotazníku WHOQOL--BREF byly vyhodnoceny jako:
  
  • a) doménové skóre, které představuje průměrné hrubé skóre spočtené z příslušných položek, včetně transformace na škálu od 4 do 20 a 
  • b) hodnoty odpovědí dvou samostatných položek, které hodnotí celkovou kvalitu života Q1 a celkový zdravotní stav Q2.

Vytvoření hrubých doménových skóre a jejich transformace byly provedeny podle metodiky Dragomírecké (6). Rozpětí škály u jednotlivých otázek je 1 - 5, u domén je 4 - 20, přičemž vyšší skóre znamená lepší kvalitu života. Pro převod dat z dotazníků do elektronické podoby byl použit program EpiData. Pro analýzu dat byl použit program Stata v. 10. Pro popisnou analýzu byly použity základní statistické charakteristiky – frekvenční počty, aritmetický průměr, směrodatná odchylka, minimální a maximální hodnota. Pro srovnání parametrů sledovaného souboru s běžnou populací byl použit t-test pro dva výběry. Pro srovnávání parametrů mezi skupinami sledovaného souboru byla použita analýza rozptylu (ANOVA). Všechny statistické testy byly vyhodnoceny na 5% hladině významnosti.

VÝSLEDKY

Ze 73 oslovených pacientů souhlasilo se zařazením do studie 41 (56 %), 24 žen a 17 mužů. Průměrný věk činil 48 let (směrodatná odchylka s = 13 let), variační rozpětí od 28 do 79 let (tab. 1).

Kvalita života pacientů s příznaky EER byla nejdříve porovnána s populační normou (6). Pacienti s příznaky EER vykazovali signifikantně významně sníženou kvalitu života ve srovnání s populační normou pouze v doméně fyzické zdraví (p = 0,0000) a v samostatné položce hodnotící celkovou spokojenost se zdravím (p = 0,0000). V doméně 4 (prostředí) uvedli naopak významně vyšší spokojenost než běžná populace (tab. 2).

V oblasti fyzického zdraví negativně hodnotili zejména bolest, nepříjemné pocity a závislost na lékařské péči. V ostatních doménách hodnotili pacienti jednotlivé položky podobně jako běžná populace, kromě položky „negativní pocity“ v doméně psychické zdraví. Pacienti uvedli, že se u nich často objevovaly negativní pocity, jako je rozmrzelost, beznaděj, úzkost nebo deprese (tab. 3).

Pacienti zaměstnaní jako hlasoví profesionálové vykazovali signifikantně vyšší skóre kvality života ve všech doménách dotazníku WHOQOL-BREF ve srovnání s pacienty s jiným zaměstnáním (tab. 4).

Podle výsledku pH-metrie byli pacienti rozděleni do tří skupin: pacienti bez prokázaného EER (RAI4 = 0), pacienti s možným EER (RAI = 0,1-6,3) a pacienti s patologickým EER (RAI > 6,3). Mezi jednotlivými skupinami nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v kvalitě života (tab. 5)

DISKUSE

V ORL ambulancích se denně potkáváme s pacienty, kteří udávají příznaky EER (zahlenění, chrapot, pokašlávání, pocity cizího tělesa v krku). Po vyloučení maligního onemocnění se často problémy pacienta uzavřou jako chronická faryngolaryngitida s tím, že pacient si na to musí zvyknout. Část těchto pacientů (cca 30-40 %) ale trpí signifikantním EER, který lze úspěšně léčit pomoci inhibitorů protonové pumpy či prokinetik, a tím zabránit možným komplikacím a zlepšit jejich kvalitu života (16).

V České republice nebyla kvalita života u pacientů s příznaky EER zatím zjišťována. Touto problematikou se zabývali někteří zahraniční autoři. Carrau a spol. zjišťovali dopad laryngofaryngeálního refluxu (LPR) na kvalitu života pacientů v USA. U 117 pacientů s LPR byla statisticky významně nižší kvalita života v 7 z 8 domén dotazníku SF 36 ve srovnání s běžnou populací (n=2474), nejvíce v doméně sociálních funkcí a tělesné bolesti. V doménách sociální funkce a vitalita uvedli pacienti s LPR také nižší kvalitu života ve srovnání se souborem 516 pacientů s gastroezofageálním refluxem (3). Také Siupsinskiene a spol. prokázali signifikantně nižší skóre kvality života u 100 pacientů s LPR v doméně psychického a fyzického zdraví a sociálních aktivitách (dotazníky W-B_VAS – Well-being, HADS, Disability in social activities) ve srovnání s kontrolním souborem 109 pacientů (12). Cheung a spol. zjistili vnímání zhoršené kvality života měřené dotazníkem SF-36 u 76 pacientů s LPR v Číně ve srovnání s kontrolním souborem (n = 73), a to v doménách sociální funkce, bolest a celkové vnímání (4).

V naší studii byla prokázána statisticky významně nižší kvalita života pacientů s příznaky EER pouze v doméně fyzického zdraví a v jednotlivé položce celkové spokojenosti se zdravím. V jednotlivých položkách hodnotili pacienti výrazně hůře bolest a nepříjemné pocity a častý výskyt negativních emocí.

Skupina hlasových profesionálů (13 pacientů) hodnotila kvalitu života signifikantně lépe v porovnání s pacienty s jiným zaměstnáním. Tento nález je překvapivý, náš předpoklad byl spíše opačný – předpokládali jsme, že kvalitu života hlasových profesionálů bude EER více zhoršovat. Nutno však podotknout, že 11 ze 13 hlasových profesionálů mělo vysokoškolské vzdělání, naopak 93 % pacientů v jiném zaměstnání dosáhlo pouze základního nebo středoškolského vzdělání. Domníváme se proto, že vysokoškolsky vzdělaní lidé mají obecně lepší kvalitu života.

Pomocí pH-metrie bylo stanoveno, u kterých pacientů jsou udávané problémy (chrapot, zahlenění, pokašlávání, globus faryngeus) způsobeny patologickým EER. Mezi jednotlivými skupinami, vzniknutými podle výsledku pH-metrie (bez EER, EER možný, patologický EER), nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v kvalitě života. Zhoršení kvality života u pacientů s chrapotem, zahleněním, pokašláváním či globusem tedy nezávisí na vyvolávajícím faktoru (kromě EER to může být i protrahovaný infekční zánět, alergie, chronická fumatorická laryngitida a vlivy prostředí).

ZÁVĚR

U pacientů s EER byla zjištěna nižší kvalita života v porovnání s běžnou populací, a to v doméně fyzického zdraví a v jednotlivé položce celkové spokojenosti se zdravím. Zlepšení kvality života těchto pacientů lze dosáhnout cílenou léčbou.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10612-3.

Poděkování

Za pomoc při statistickém zpracování dat děkuji Ing. Haně Tomáškové, Ph.D., z Ústavu epidemiologie a veřejného zdraví Lékařské fakulty Ostravské univerzity.

MUDr. Karol Zeleník, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: karol.zelenik@fno.cz