Léčba neresekabilní nemalobuněčné plicní rakoviny

Overview

Léčba lokálně pokročilého neresekabilního NSCLC se v průběhu let vyvinula od radioterapie samotné k sekvenčnímu přístupu s indukční chemoterapií následovanou radioterapií. V posledních letech se stala standardem péče u těchto nemocných konkomitantní chemoradioterapie. Přidání chemoterapie v průběhu radioterapie poskytuje lepší lokoregionální kontrolu nemoci usmrcením radiorezistentních buněk, inhibicí reparačních pochodů u subletálně postižených buněk a akumulací buněk v G₂/M fázi, kdy jsou buňky senzitivní k radiaci. Také snižuje rozsev mikrometastáz. Nejúčinnější se jeví použití režimů založených na cisplatině. Akutní pneumonitida je účinně redukována aplikací amifostinu. Přes 10 % pacientů s lokálně pokročilým inoperabilním NSCLC může být vyléčeno chemoradioterapií. Frakcionace radioterapie neprokazuje prodloužení přežívání. V současnosti jsou v běhu další klinické studie, zkoumající vliv hyperfrakcionace, 3D konformní radioterapie a IMRT (intense modified radiotherapy). Rovněž role různých radiosenzibilizačních látek je předmětem klinického bádání. Výsledky studie, srovnávající různé dvojkombinace taxanů a gemcitabinu s cisplatinou nebo karboplatinou ukazují, že ve smyslu účinnosti standardní dvojkombinace dosáhly určitého plateau a že ve srovnání se standardními režimy používanými před rokem 1990 tyto preparáty prodlužují přežívání. Jedinou statisticky významnou odlišností v účinnosti mezi jednotlivými rameny je významně delší doba do progrese nemoci v rameni s gemcitabinem a cisplatinou. Studie s triplety ukazují, že přidání třetího cytostatika může být schopno navýšit počet celkových odpovědí při současném zvýšení toxicity a jen velmi malém příznivém vlivu na přežívání. Náhrada platinového derivátu některým z nových cytostatik nejeví mít nižší účinnost a také vykazuje lepší profil toxicity, je však výrazně dražší. Celkové rozdíly mezi kombinacemi cytostatik založené na cisplatině v porovnání s kombinacemi s karboplatinou nejsou příliš výrazné. Nicméně kombinaci cisplatiny s 3. generací cytostatik je možno doporučit jako účinnější pro nemocné s pokročilým NSCLC, kteří nemají postižení ledvin a mají dostatečnou dřeňovou rezervu. Velké procento pacientů s NSCLC je starší než 70 let a bude dále narůstat. Dříve nebyla těmto nemocným chemoterapie podávána s odůvodněním, že starší pacienti jsou obvykle polymorbidní a mají sníženou funkci orgánů podílejících se na metabolizmu cytostatik. Byl však prokázán benefit v přežívání u starších pacientů léčených monoterapií cytostatika oproti nejlepší podpůrné péči. Jiné studie však nezaznamenávají významnou odlišnost ani v toxicitě léčby, ani v přežívání oproti mladším pacientům při použití stejných léčebných režimů. Platinové dublety, zejména založené na karboplatině, jsou vhodné pro starší nemocné nad 70 let věku v dobrém klinickém stavu. Ve druhé linii léčby NSCLC pemetrexed prokazuje identickou účinnost jako docetaxel, který je nyní považován za standard monoterapie ve druhé linii léčby NSCLC. Navíc je u pemetrexedu zaznamenána nižší toxicita léčby. Tato data ukazují, že pemetrexed by mohl být v budoucnu standardním způsobem léčby ve druhé linii NSCLC. U pacientů s NSCLC ve stádiu IIIB a IV nepřináší přidání biologické léčby ke standardní dvojkombinaci cytostatik benefit z hlediska přežívání. V budoucnosti bude potřeba se podrobněji zabývat selekcí pacientů pro tento typ léčby. Při porovnání doby přežití pomocí metaanalýzy byla zjištěna signifikantně delší doba přežití u nemocných léčených kombinací s gemcitabinem ve srovnání s jinou léčbou. Podobně doba přežívání bez progrese je u nemocných s léčbou obsahující gemcitabin významně delší. Tato data potvrzují dobrou klinickou účinnost gemcitabinu v první linii léčby pokročilého NSCLC. 

Klíčová slova:
pokročilý nemalobuněčný karcinom plic, NSCLC, chemoterapie, chemo-radioterapie, studie fáze III, meta-analýza.