Deconditioning-induced dysphagia –⁠ opomíjená příčina poruch polykání v klinické praxi

Overview

Deconditioning-induced dysphagia (DIND) představuje funkční poruchu polykání vznikající v důsledku celkového deconditioningu organismu, zejména v kontextu imobility, malnutrice a sarkopenie. V klinické praxi se s ní setkáváme především u seniorů, dlouhodobě hospitalizovaných a polymorbidních pacientů, často bez přítomnosti jasné neurologické či strukturální příčiny dysfagie. Cílem článku je shrnout patofyziologické souvislosti DIND, popsat její klinický obraz, možnosti diferenciální diagnostiky a zdůraznit roli klinického logopeda v aktivní rehabilitaci polykání v rámci interdisciplinárního přístupu.

Klíčová slova:

sarkopenie – dysfagie – klinická logopedie – deconditioning

Úvod

Poruchy polykání představují významný klinický problém napříč zdravotnickými zařízeními. Tradičně jsou spojovány především s neurologickými onemocněními, strukturálními změnami v oblasti hlavy a krku nebo s onkologickou léčbou. V klinické praxi se však stále častěji setkáváme s pacienty, u nichž se obtíže při polykání rozvíjejí bez jasné neurologické či strukturální příčiny, často až v průběhu hospitalizace. Typicky se jedná o osoby seniorského věku, dlouhodobě hospitalizované pacienty nebo osoby po pobytu na jednotkách intenzivní péče, u nichž se porucha polykání rozvíjí v průběhu hospitalizace. Společným rysem těchto osob je celkový funkční úbytek, imobilita, snížený nutriční příjem a omezení běžných denních aktivit. Porucha polykání se v těchto případech jeví jako důsledek celkového deconditioningu organismu, nikoli jako izolované onemocnění. Tento klinický obraz je v literatuře popisován jako deconditioning-induced dysphagia (DIND).

Vymezení pojmu DIND a vztah k sarkopenické dysfagii

Dysfagie vyvolaná dekondicí (DIND) není samostatnou diagnózou, ale klinickým konceptem popisujícím poruchu polykání etiologicky podmíněnou celkovým fyzickým oslabením organismu. Rozvíjí se u osob vystavených kombinaci dlouhodobé imobility, nižšího energetického příjmu, akutního či chronického onemocnění. Porucha polykání je součást širšího syndromu deconditioningu.⁽¹⁾ V literatuře se často překrývají pojmy DIND a sarkopenická dysfagie. Někteří autoři považují DIND za širší koncept, zatímco sarkopenická dysfagie je jeho specifickým podtypem. Patofyziologický mechanismus vzniku je však odlišný. DIND vzniká na podkladě celkového fyzického úbytku (viz výše) bez nutnosti úbytku svalové hmoty. Sarkopenická dysfagie je definována jako dysfagie vznikající v důsledku celkové sarkopenie, tedy úbytku svalové hmoty, svalové síly a fyzické výkonnosti, postihující nejen periferní svalstvo, ale také svaly zapojené do procesu polykání, bez přítomnosti jiné primární neurologické či strukturální příčiny.

Sarkopenie snižuje kvalitu života postižených osob. Může být dvojího typu. V případě, že je hlavní příčinou věk osoby, hovoříme o sarkopenii primární, v případě rozdílné etiologie hovoříme o sekundární sarkopenii. Druhý typ souvisí s aktivitou, nemocí či výživou. Spojitost etiologie se sníženou aktivitou člověka již byla popsána výše. Co se týče spojitosti s onemocněním, lze uvést zánětlivá onemocnění, endokrynní onemocnění či selhávání životně důležitých orgánů, např. srdce, plic, jater, ledvin či mozku. V neposlední řadě je to sarkopenie související s výživou, která se vyskytuje při nedostatečném příjmu energie a bílkovin ve stravě, při gastrointestinálních problémech nebo užívání léků, které vedou k anorexii.⁽²⁾

Pro splnění podmínek sarkopenie se musí u člověka vyskytovat dva ze tří projevů –⁠ nízká svalová hmota, nízká svalová síla či nízký fyzický výkon.⁽³⁾

Patofyziologické souvislosti

Polykání je složitý děj, na kterém se podílí svaly dutiny ústní, hltanu, hrtanu a jícnu. V orální fázi zajišťují žvýkací svaly, rty, tváře a zejména svaly jazyka přípravu a transport sousta. Ve faryn-
geální fázi se aktivují svaly měkkého patra, konstruktory hltanu a suprahyoidní svaly, které umožňují uzávěr vstupu do dýchacích cest, elevaci hrtanu a posun sousta do jícnu. V ezofageální fázi pak svalovina jícnu peristaltikou transportuje sousto do žaludku.⁽²⁾

I relativně malé zhoršení orálních funkcí může mít zásadní dopad na celkový zdravotní stav, zejména pokud není včas rozpoznáno a řešeno. Orální sarkopenie je charakterizována úbytkem svalové hmoty, síly a funkce v oblasti orofaciálního svalstva a je úzce spojena s dysfagií, sníženou efektivitou žvýkání a zvýšeným rizikem aspirace. Svaly zapojené do polykání vykazují sníženou výkonnost, rychlou únavnost a omezenou vytrvalost. Úbytek síly jazyka může vést ke zhoršené manipulaci se soustem, opožděnému orálnímu transportu a přítomnosti reziduí potravy v dutině ústní. Poruchy žvýkání a polykání jako celku vedou ke snížení perorálního příjmu potravy, omezené rozmanitosti stravy a preferenci měkkých či energeticky chudých potravin. To může dále prohlubovat nutriční deficit a zvyšovat svalovou dekondici, včetně sarkopenie.⁽⁴⁾

Na rozdíl od neurogenních dysfagií nelze v etiologii nalézt poruchu koordinace či řízení polykacího reflexu, ale globální snížení svalové výkonnosti, které omezuje schopnost polykacího aparátu zvládat každodenní zátěž spojenou s příjmem potravy. Tato skutečnost má výrazný význam pro další možnosti řešení. Na rozdíl od některých neurodegenerativních onemocnění je u DIND reálný potenciál zlepšení při včasné a cílené intervenci. Multidisciplinární přístup kombinující aktivní logopedickou terapii, fyzioterapii a nutriční podporu může vést k obnovení svalové síly, vytrvalosti a funkční kapacity polykacího aparátu.

Diferenciální diagnostika a diagnostika DIND z pohledu klinického logopeda

Diferenciální diagnostika DIND představuje v klinické praxi zásadní krok, neboť určuje další terapeutický postup a prognózu pacienta. Hlavním úkolem klinického logopeda je odlišit funkční poruchu polykání vzniklou na podkladě deconditioningu od dysfagií neurogenních, strukturálních či iatrogenních. Primárním diagnostickým krokem je vyloučení jasně definované etiologie dysfagie, jelikož podstatou DIND je současná existence sarkopenie bez jiné objektivní příčiny.⁽⁵⁾

V klinickém obrazu DIND obvykle chybí:

• fokální neurologické příznaky (např. asymetrie, porucha koordinace specifických fází);
• izolované postižení jedné fáze polykání;
• náhlý vznik obtíží bez vazby na celkový stav.
• Naopak obtíže mají spíše globální a postupný charakter a korelují s celkovým funkčním stavem pacienta. Významným diagnostickým vodítkem je časový vývoj obtíží. DIND se typicky rozvíjí:
• v průběhu hospitalizace;
• při dlouhodobé imobilitě;
• po období sníženého perorálního příjmu.

 

Na rozdíl od akutních neurogenních dysfagií, které vznikají náhle, má DIND spíše plíživý nástup a progresi. V anamnéze často nacházíme postupné zhoršování příjmu potravy, prodlužování času jídla a narůstající únavu při jídle.

Základním krokem diagnostiky je průkaz dysfagie. Prvním krokem klinickologopedického vyšetření je analýza anamnézy pacienta, kterou klinický logoped získává nejčastěji z dokumentace pacienta. Úbytek váhy, snížení celkové aktivity a pohybu člověka při delším pobytu ve zdravotnickém zařízení mohou představovat vodítka k identifikaci pacienta s DIND. Po seznámení s anamnézou a průběhem aktuálního onemocnění klinický logoped podrobně vyšetří pacientovu motoriku orofaciální oblasti s důrazem na svalový tonus jazyka. Poté přistoupí k hodnocení vlastního polykání. Zajímá ho stav dutiny ústní, tvorba slin, schopnost polykání slin a různých konzistencí potravy a tekutin, na základě čehož může indikovat objektivní vyšetření stavu polykání, které umožní detailní analýzu jednotlivých fází polykacího aktu.⁽⁶⁾

Základním testem, který může klinický logoped v rámci klinického hodnocení polykání využít, je Repetitive Saliva Swallowing Test (RSST), který hodnotí volnou schopnost polykání slin během časového intervalu 30 sekund. Za rizikový faktor je považováno skóre nižší než tři polknutí.⁽⁷⁾

Další důležitá diagnostická vodítka může přinést využití funkčních škál hodnotících úroveň příjmu potravy. Functional Oral Intake Scale (FOIS) hodnotí perorální příjem na sedmistupňové škále od plné závislosti na enterální výživě po plně perorální příjem bez omezení a je široce využívána v klinické i výzkumné praxi. Další v pořadí je Food Intake Level Scale (FILS), desetistupňová škála podrobněji zachycující úroveň příjmu potravy včetně potřeby kompenzačních opatření a asistence.⁽⁸⁾

Pro hodnocení závažnosti dysfagie má logoped k dispozici škálu Dysphagia Severity Scale (DSS), která klasifikuje dysfagii na sedm úrovní závažnosti (1–7), od těžké po normální polykací akt, na základě hodnocení bezpečnosti a efektivity polykání. Na rozdíl od jiných škál bere v úvahu mimo jiné také funkční dopady, například požadavky na příjem živin či míru podpory při příjmu jídla a tekutin.⁽⁹⁾

Dalším krokem diagnostiky je posouzení přítomnosti sarkopenie. V diagnostice se uplatňuje hodnocení svalové síly (např. handgrip), svalové hmoty a fyzické výkonnosti dle mezinárodních konsenzů.⁽¹⁰⁾

Z klinickologopedického hlediska lze hovořit o DIND při potvrzení oslabení polykacích svalů, zejména jazyka, faryngeálních a suprahyoidních svalů. Snížená síla jazyka se manifestuje obtížným transportem a zpracováním bolusu.

Terapie DIND

Terapie dysfagie je založena na multidisciplinárním přístupu, který kombinuje nutriční intervenci, rehabilitační terapii a cílenou logopedickou intervenci. Cílem léčby je přerušit bludný kruh mezi sarkopenií, dysfagií a malnutricí a obnovit funkční kapacitu polykacího aparátu.

Základním terapeutickým principem je nutriční intervence. Další klíčovou složkou léčby je fyzioterapie. Odporový trénink a fyzická aktivita představují základní terapeutický přístup a mohou sekundárně pozitivně ovlivnit také funkci polykacích svalů. Zásadní roli v obnově polykání však hraje logopedická intervence. Logoped volí cvičení zaměřená na posílení svalů jazyka, která přispívají ke zvýšení jazykového tlaku a zlepšení manipulace se soustem. Jedná se zejména o izometrická cvičení či cvičení s reálnou potravou. Mezi další využívané techniky patří polykací manévry zacílené na zvýšení tonu suprahyoidních svalů krku.

Terapie by měla být individualizovaná a realizována v multidisciplinárním týmu. Současné poznatky ukazují, že nejefektivnější terapeutickou strategií je kombinace nutriční podpory, rehabilitačního tréninku a logopedické intervence.

Diskuse

DIND představuje v klinické praxi pravděpodobně poddiagnostikovaný syndrom, který se nachází na průsečíku geriatrie, rehabilitační medicíny a klinické logopedie. Přestože je koncept v posledních letech intenzivně studován, jeho aplikace v běžné klinické praxi zůstává limitována absencí jednotných diagnostických kritérií a nízkou mírou povědomí mezi zdravotnickými pracovníky.

Zásadním problémem je multifaktoriální charakter obtíží u geriatrických pacientů. Dysfagie se u této populace zpravidla nevyskytuje izolovaně, ale je výsledkem kombinace sarkopenie, malnutrice, imobility, kognitivního deficitu a komorbidit.

Diagnostika tohoto syndromu je komplikována absencí jednotného diagnostického standardu. Přestože byl navržen diagnostický algoritmus, jeho aplikace v běžné klinické praxi může být limitována dostupností vyšetřovacích metod, zejména instrumentálních technik nebo měření síly polykacích svalů. V tomto kontextu se jako velmi přínosné jeví využití funkčních škál, jako jsou FOIS nebo FILS, které umožňují standardizované hodnocení funkčního stavu pacienta a sledování efektu terapie. Důležitým aspektem je rovněž časový průběh obtíží (viz výše).

Z terapeutického hlediska se jako nejefektivnější přístup jeví kombinace nutriční intervence, rehabilitace a logopedické terapie. Dostupné studie naznačují, že tento komplexní přístup může vést ke zlepšení polykacích funkcí i celkového stavu pacienta. Nicméně současná evidence vychází převážně z observačních studií a menších souborů, což limituje zobecnitelnost závěrů.

Významnou roli v diagnostice i terapii DIND má klinický logoped. Logopedické vyšetření umožňuje detailní posouzení polykacího aktu a identifikaci konkrétních deficitů, které mohou být cílem terapie. Zároveň hraje logoped klíčovou roli v edukaci pacienta a jeho rodiny a v implementaci kompenzačních strategií.

Závěr

Na rozdíl od některých neurodegenerativních onemocnění je u DIND reálný potenciál zlepšení při včasné a cílené intervenci. Klíčovým faktorem je včasná identifikace rizikových pacientů a zahájení cílené, multidisciplinární intervence. Kombinace nutriční podpory, fyzické aktivace a logopedické terapie může vést ke zlepšení polykacích funkcí i celkového funkčního stavu pacienta. Z klinického hlediska je proto zásadní aktivní screening dysfagie u pacientů s rizikem deconditioningu a důsledná mezioborová spolupráce. Zvýšení povědomí o tomto syndromu může přispět k jeho časnější diagnostice, efektivnější léčbě a prevenci závažných komplikací, jako jsou aspirace, malnutrice a ztráta soběstačnosti.

Do budoucna je žádoucí další výzkum zaměřený na standardizaci diagnostických kritérií, validaci screeningových nástrojů a hodnocení efektivity jednotlivých terapeutických intervencí. Lepší porozumění patofyziologii DIND může přispět k cílenější a efektivnější léčbě tohoto syndromu. 

 

Mgr. Štěpánka Zítková

Od roku 2018 působí jako klinická logopedka v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem, kde se věnuje diagnostice a terapii poruch komunikace a polykání u dospělých pacientů. Odborně se zaměřuje zejména na dysfagii a poruchy kognitivních a fatických funkcí u pacientů s neurologickými a dalšími získanými onemocněními. Věnuje se také mezioborové péči o pacienty s nádory hlavy a krku. Je certifikovanou trenérkou paměti a hlasovou terapeutkou, v současnosti studuje doktorský studijní program na Pedagogické fakultě Univerzity Karlovy. Ve výzkumné činnosti se zaměřuje na dysfagii u pacientů s nádory hlavy a krku, zejména na možnosti včasné logopedické intervence a prerehabilitace v průběhu onkologické léčby. Externě vyučuje na Pedagogické fakultě UJEP v Ústí nad Labem a podílí se na vzdělávání seniorů v rámci Univerzity třetího věku.