Implantabilní kardioverter-defibrilátor u mladé pacientky

Overview

Je popsán případ mladé pacientky, které byl pro komorovou fibrilaci implantován ICD, který jí o několik let později zachránil život při recidivě maligní arytmie. Jedná se o zajímavý případ, kdy byl ICD implantován velmi mladé pacientce v rámci sekundární prevence náhlé srdeční smrti. Vzhledem k implantaci ICD u pacientky v takto mladém věku je nutný předpoklad opakovaných výměn přístroje a potenciálních infekčních či jiných komplikací. Na druhou stranu, jak je popsáno v naší kazuistice, je toto riziko vyváženo záchranou života pacientky. Ta je nyní kardiopulmonálně kompenzována, dochází na pravidelné kardiologické kontroly a přála by si založit rodinu. Za dosavadních 5 let od implantace ICD došlo u pacientky k zaznamenání jednoho výboje ICD.

Klíčová slova:

fibrilace komor – ICD – náhlá srdeční smrt

ÚVOD

ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor) je přístroj, který se používá k léčbě srdečních arytmií (4) a prevenci náhlé srdeční smrti, na kterou umírá ve vyspělých zemích cca 1–2 % obyvatel. Většinou se jedná o pacienty, kteří již trpí nějakým srdečním onemocněním, jako je například chronická ischemická choroba srdeční či kardiomyopatie, někdy se však žádné srdeční onemocnění u pacienta zemřelého na náhlou srdeční smrt nezjistí. Ve valné většině případů je příčinou náhlé srdeční smrti maligní arytmie, jako je fibrilace komor či komorová tachykardie. K nejrychlejšímu ukončení maligní arytmie slouží aplikace elektrického výboje (3).

Nemocní, kteří prodělali oběhovou zástavu, jsou bez následné léčby ohroženi, že se bude maligní arytmie opakovat, proto se u nich v indikovaných případech implantuje v rámci sekundární prevence náhlé srdeční smrti ICD. Indikovanými případy jsou arytmie, které nelze potlačit léky nebo nelze jejich zdroj odstranit.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Jednatřicetiletá, dosud vážněji nestonající pacientka byla dne 24. 12. 2016 večer resuscitována pro náhlou poruchu vědomí a oběhovou zástavu při souloži. Probíhala 15 minut laická resuscitace, po příjezdu záchranné služby byla na EKG zachycena fibrilace komor, pacientka byla defibrilována, následně došlo k verzi na sinusový rytmus, celková doba do obnovení základních životních funkcí byla celkem 20 minut.

Pacientka byla převezena na Anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice Strakonice, a.s., bylo provedeno urgentně CT mozku, které neprokázalo patologii, CT angiografie (CT Ag) plicnice, kde byl popsán oboustranně drobný embolizační defekt v menší větvi dolního plicního laloku, oboustranně byl patrný drobný fluidothorax, na EKG bez známek akutního koronárního syndromu, toxikologie byla laboratorně negativní. Pacientka byla intubována, s nutností přechodné inotropní podpory noradrenalinem, byla zavedena terapeutická hypotermie do 26. 12. Následně dne 27. 12. byla odtlumena a od následujícího dne byla při vědomí, ale dezorientována, bez dalšího neurologického deficitu. Na událost si nepamatovala.

Následně byla pacientka přeložena na jednotku intenzivní péče, kde při monitoraci EKG nebyla zachycena recidiva maligní arytmie, trval stabilní sinusový rytmus, respektive v úvodu sinusová tachykardie. Po nasazení betablokátoru došlo k poklesu tepové frekvence. Echokardiograficky byla patrná systolická dysfunkce levé komory srdeční s ejekční frakcí 35 % při poruše kinetiky hrotové části levé komory, bez echokardiografických známek plicní hypertenze či obrazu akutního cor pulmonale, vzhledem k charakteru nálezu z CT Ag plicnice a echokardiografie byla plicní embolie jako příčina oběhové zástavy nepravděpodobná, v diferenciální diagnóze byla zvažována Tako-tsubo kardiomyopatie a byla zavedena léčba srdečního selhání. Průběh hospitalizace byl nadále komplikován pravostrannou pneumonií, pacientka byla přeléčena antibiotickou terapií. Po překladu z ARO byla lehce dezorientovaná, dominovaly výpadky krátkodobé paměti, během následného pobytu na interní JIP se neurologický status výrazně zlepšil, v závěru byla plně orientovaná, dobře spolupracující, bez zjevného neurologického deficitu, samostatně mobilní.

Dne 9. 1. 2017 byla pacientka přeložena k dovyšetření do Kardiocentra Nemocnice České Budějovice, kde byla provedena koronarografie, kdy všechny tepny byly bez patrných stenóz, při kontrolní echokardiografii již byla patrná dobrá systolická funkce nedilatované levé komory srdeční s ejekční frakcí 63 %, bez regionální poruchy kinetiky, byla patrná stopová mitrální a trikuspidální regurgitace, bez známek plicní hypertenze a dobrá systolická funkce pravé komory srdeční. Byla doplněna magnetická rezonance srdce, kde byla popsána normální konfigurace srdečních oddílů bez jejich dilatace, stěna pravé komory byla jemná, bez jizevnatých změn, bez přítomnosti tukové tkáně ve svalovině, funkce chlopní byla správná, bez regurgitace, nebyla patrná lokální porucha kinetiky levé komory srdeční, ejekční frakce byla měřena v dlouhé ose 55 %, v krátké ose 45 %, nebyly patrné jizevnaté změny v myokardu levé komory. Ani během monitorace EKG za hospitalizace v Českých Budějovicích nebyla zachycena porucha srdečního rytmu.

Dne 16. 1. podstoupila pacientka elektrofyziologické vyšetření, byla vyloučena přítomnost přídatné dráhy, vyloučena dualita vedení v AV uzlu, programovaná stimulace komor z hrotu i výtokového traktu pravé komory bez vyvolatelnosti jakékoliv arytmie. Pacientka byla indikována k implantaci 1D ICD v rámci sekundární prevence náhlé srdeční smrti a dne 17. 1. byl pacientce implantován přístroj Itrevia 7 VR-T DX (1,5T MRI podmíněně kompatibilní systém). Za hospitalizace bylo ještě provedeno duplexní sonografické vyšetření žil dolních končetin, které neprokázalo trombózu jako možný zdroj plicní embolizace.

Dne 18. 1. byla přeložena zpět na Interní oddělení Nemocnice Strakonice, kde doplněna EEG bez ložiskových a specifických změn, vzhledem k CT Ag nálezu plicní embolie z 25. 12. byla zahájena antikoagulační léčba apixabanem. Dne 10. 4. 2017 byla provedena perfuzní plicní scintigrafie bez známek plicní embolie či postembolických reziduí, na podkladě čehož byl apixaban vysazen.

Dne 12. 12. 2019 pacientka omdlela. Před ztrátou vědomí necítila palpitace, jen se jí zatočila hlava, klečela na zemi nad dcerou, výboj ICD přístroje si neuvědomovala, probrala se ležící na zemi vedle dcery, vnímala bolest v okolí ICD přístroje, jinak byla zcela bez potíží, neporanila se. Při následné kontrole ICD přístroje detekována 12. 12. 2019 fibrilace komor terminovaná defibrilačním výbojem. Nyní je pacientka pravidelně sledována na kardiologické ambulanci Nemocnice Strakonice, a.s. a v Kardiocentru Nemocnice České Budějovice probíhají pravidelné kontroly ICD. Poslední kontrola ICD proběhla dne 8. 2. 2021 se závěrem správné funkce ICD. V nynější době je pacientka kardiopulmonálně kompenzována, bez záchytu další maligní arytmie.

DISKUZE

Fibrilace komor a komorová tachykardie patří mezi maligní arytmie, které pacienta ohrožují na životě, a pokud nedojde k jejich rychlému zvrácení, může dojít až ke smrti pacienta při zástavě oběhu. Maligní arytmie jsou nejčastější příčinou náhlé srdeční smrti (asi v 85 % případů) (3).

Příčiny maligních arytmií můžeme rozdělit na srdeční, mezi které patří ischemická choroba srdeční, kardiomyopatie, syndrom dlouhého QT intervalu, nebo mohou být idiopatické (2) a mimosrdeční bez strukturálního postižení srdce, kde příčinou může být například chronická obstrukční plicní nemoc, plicní embolie, poruchy vnitřního prostředí, zejména hypokalemie či hyperkalemie, nebo hypomagnesemie či hypermagnesemie, dále některá farmaka, jako jsou antiarytmika, diuretika, tricyklická antidepresiva, intoxikace excitačními drogami, endokrinní poruchy, zejména pak hypotyreóza či tyreotoxikóza nebo feochromocytom (8). Většinou se maligní arytmie manifestují ztrátou vědomí, nehmatným pulzem a neměřitelným tlakem krve.

Diagnostika se opírá o provedení EKG. Léčba spočívá v okamžitém zahájení kardiopulmonální resuscitace a pokud možno v co nejrychlejší aplikaci defibrilačního výboje.

V primární i sekundární prevenci maligních arytmií lze využívat některá antiarytmika a zejména implantaci ICD (2). Naše pacientka byla indikována k implantaci ICD z důvodu dokumentované fibrilace komor po vyloučení reverzibilních příčin (1), v rámci sekundární prevence náhlé srdeční smrti i přes svůj mladý věk, a tudíž s předpokladem opakovaných výměn přístroje a potenciálních infekčních či jiných komplikací.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Josef Hajzler

Interní oddělení Nemocnice Strakonice, a.s.

Radomyšlská 336, 386 29 Strakonice

e-mail: josef.hajzler@seznam.cz