Výběr z mezinárodních časopisů


Published in: Gastroent Hepatol 2016; 70(4): 360-364
Category: Commentary

Addition of simvastatin to standard therapy for the prevention of variceal rebleeding does not reduce rebleeding but increases survival in patients with cirrhosis

Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C et al

Gastroenterology 2016; 150(5): 1160–1170. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.004.

Přidání simvastatinu ke standardní terapii prevence recidivy variceálního krvácení nevede k poklesu recidiv krvácení, ale zlepšuje přežívání u pacientů s cirhózou Child-Pugh A nebo B

Kombinace β-blokátorů a endoskopické ligace je standardní léčbou v prevenci recidivy variceálního krvácení. Hypolipidemikum simvastatin snižuje portální tlak, zlepšuje jaterní funkci a může redukovat jaterní fibrózu. Cílem této multicentrické, dvojitě zaslepené, paralelní studie bylo posoudit, zda u pacientů s cirhózou po variceálním krvácení vede přidání simvastatinu ke standardní léčbě k poklesu recidivy krvácení a úmrtí. Studie zahrnula 158 pacientů s cirhózou léčených standardní profylaxí recidivy variceálního krvácení kombinací β-blokátoru a endoskopické ligace. V průběhu 10 dnů po epizodě krvácení byli pacienti stratifikováni dle Child-Pugh A nebo B vs. C a randomizováni do skupiny léčené simvastatinem (20 mg/den prvních 15 dnů, poté 40 mg/den; n = 69), nebo placebem (n = 78). Pacienti byli sledováni 24 měsíců. U 30 ze 78 pacientů ze skupiny placeba a u 22 z 69 pacientů ze skupiny léčené simvastatinem došlo k recidivě krvácení nebo úmrtí (p = 0,423). Celkem 17 pacientů (22 %) ze skupiny placeba zemřelo oproti 6 pacientům (9 %) ze skupiny léčené simvastatinem (HR 0,39; 95% CI 0,15– 0,99; p = 0,03). Simvastatin nezlepšil přežívání u pacientů Child-Pugh C třídy. K recidivě krvácení došlo u 28 % ze skupiny placeba a 25 % ze skupiny léčené simvastatinem (p = 0,58). K vážným nežádoucím příhodám došlo u 53 % pacientů ze skupiny placeba a 49 % ze skupiny léčené simvastatinem (p = 0,75). U dvou pacientů ze skupiny léčené simvastatinem došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, což byla vyšší než očekávaná frekvence.

Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: a systematic review and meta-analysis

Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY

Hepatology 2016. In press. doi: 10.1002/hep.28598.

Neabsorbovatelné disacharidy mají prospěšný vliv v léčbě a prevenci jaterní encefalopatie a jejich užívání přispívá k poklesu výskytu komplikací spojených s jaterním onemocněním a celkové mortality

Cílem tohoto systematického review a metaanalýzy zahrnující 38 randomizovaných klinických studií s celkem 1 828 pacienty bylo zhodnotit efekt neabsorbovatelných disacharidů (NAD; laktulózy a laktitolu) na léčbu (31 studií) a prevenci (7 studií) jaterní encefalopatie u pacientů s cirhózou. Metaanalýza prokázala, že NAD měly prospěšný vliv na jaterní encefalopatii (RR 0,63; 95% CI 0,53– 0,74; NNT (number needed to treat) = 4) a výskyt komplikací spojených s jaterním onemocněním (jaterní selhání, variceální krvácení, těžké infekce, spontánní bakteriální peritonitida a hepatorenální syndrom; RR 0,42; 95% CI 0,26– 0,69; NNT = 50). Léčba byla spojena s poklesem mortality u pacientů s klinicky zjevnou jaterní encefalopatií (RR 0,36; 95% CI 0,14–0,94; NNT = 20), ale ne u pacientů s minimální jaterní encefalopatií. Metaanalýza studií týkajících se prevence prokázala, že NAD snížily riziko rozvoje jaterní encefalopatie (RR 0,47; 95% CI 0,33–0,68; NNT = 6), riziko rozvoje komplikací jaterního onemocnění (RR 0,48; 95% CI 0,33–0,70; NNT = 6) a vedly k poklesu mortality (RR 0,63; 95% CI 0,40– 0,98; NNT = 20). Léčba NAD byla spojena s nezávažnými gastrointestinálními nežádoucími účinky. Nebyl nalezen rozdíl mezi laktulózou a laktitolem.

Low volume polyethylene glycol with ascorbic acid, sodium picosulfate-magnesium citrate, and clear liquid diet alone prior to small bowel capsule endoscopy

Rayner-Hartley E, Alsahafi M, Cramer P et al

World J Gastrointest Endosc 2016; 8(11): 433–448. doi: 10.4253/wjge.v8.i11.433.

Porovnání účinnosti nízkoobjemových preparátů polyetylenglykolu s kyselinou askorbovou, pikosulfátu sodného s magnezium citrátem a samotné tekutinové diety před kapslovou enteroskopií

Adekvátní střevní příprava před kapslovou enteroskopií je důležitá k detekci patologických změn v tenkém střevě. Existuje více doporučení střevní přípravy před kapslovou enteroskopií, nicméně optimální střevní příprava zůstává nejasná. Skupina autorů z kanadské univerzity ve Vancouveru porovnávala tři typy střevní přípravy před kapslovou enteroskopií –  nízkoobjemový polyetylenglykol s kyselinou askorbovou (Moviprep), pikosuflát sodný s magnezium citrátem (Picoprep) a samotná tekutinová dieta. Jednalo se o retrospektivní studii, ve které bylo hodnoceno 97 kapslových enteroskopií provedených ambulantně v období 2011– 2013 v jednom endoskopickém centru. Celkem 48 pacientů se připravovalo přípravkem Moviprep, 31 pacientů přípravkem Picoprep a 27 pacientů se připravovalo na vyšetření pouze příjmem čirých tekutin po obědě. Všechna kapslová vyšetření byla revidována třemi zkušenými endoskopisty, kteří byli zaslepení ve vztahu k typu střevní přípravy. Střevní očista byla hodnocena pro každý segment tenkého střeva (proximální, střední a distální třetina tenkého střeva) do čtyřstupňové škály dle podílu viditelnosti sliznice tenkého střeva. Stupeň 1 představoval viditelnost sliznice přes 90 %, stupeň 2 viditelnost v rozsahu 90–75 %, stupeň 3 viditelnost 75–50 % a stupeň 4 viditelnost sliznice < 50 %. Výsledky této studie byly překvapivé, nebyl prokázán signifikantní rozdíl ve střevní očistě ani v čase přechodu kapsle trávicím traktem (tzv. transit time) mezi těmito typy přípravy. Pouze vyšší výskyt střevních artefaktů (bubliny) byl pozorován ve střední části tenkého střeva u přípravy Moviprep, nicméně tento rozdíl nebyl statisticky signifikantní a nevedl k ovlivnění konečné diagnózy. I přes určité limitace (retrospektivní design, malý počet pacientů) nás výsledky této studie nutí k zamyšlení ohledně nutnosti požití střevních preparátů před kapslovou enteroskopií u ambulantních pacientů.

Conventional videoendoscopy can identify Helicobacter pylori gastritis?

Gomes A, Skare TL, Prestes MA et al

Arq Bras Cir Dig 2016; 29(2): 73–76. doi: 10.1590/0102-6720201600020002.

Může identifikovat konvenční endoskopie Helicobacetr pylori indukovanou gastritidu?

Diagnóza infekce Helicobacter Pylori (HP) v žaludku se opírá nejčastěji o dva typy testů – o rychlý ureázový test nebo o histologickou analýzu bioptického vzorku. Nejčastěji se odběr bioptického vzorků provádí z antra žaludku a distální části těla žaludku. Nicméně, HP může být distribuován v žaludeční sliznici nepravidelně a při relativně nízké hustotě bakterií může biopsie vést k falešně negativním výsledkům. Skupina autorů z brazilského São Paola se pokusila porovnat nejčastější morfologické změny sliznice žaludku za přítomnosti infekce HP s cílem vypracování prediktivních morfologických znaků infekce HP, které by bylo možné použít k cílené biopsii. Do prospektivní studie bylo zařazeno 339 konsekutivních pacientů, kteří podstoupili konvenční gastroskopii s bílým světlem v jednom endoskopickém centru. Odběr biopsie se prováděl u každého pacienta standardně z antra a těla žaludku bez ohledu na endoskopický nález. Vzorky byly hodnoceny jak ureázovým testem, tak i histologickou analýzou. Výsledky přítomnosti HP byly porovnávány s endoskopickými nálezy. Z celkového počtu pacientů bylo 30,58 % HP pozitivních. Z endoskopických nálezů byly s přítomností HP nejčastěji asociovány nodulární vzhled sliznice antra žaludku (26,9 %), mozaikový vzhled sliznice těla žaludku (21,15 %) a přítomnost navalitých erozí v antru žaludku (15,38 %). Naopak, mezi endoskopické nálezy asociované s negativním výskytem HP patřil nejčastěji výskyt podélného pruhovitého erytému nebo výskyt povrchových erozí v antru žaludku. Autoři tímto poukazují na to, že tyto endoskopické nálezy můžou při rutinní gastroskopii bílým světlem vést k redukci počtu biopsií a zvýšení záchytnosti infekce HP pomocí cíleného odebírání vzorků ze žaludku.

Comparison of hemostatic forceps with soft coagulation versus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcer – a randomized trial

Kim JW, Jang JY, Lee CK et al

Endoscopy 2015; 47(8): 680–687. doi: 10.1055/s-0034-1391565.

Srovnání hemostázy „jemnou“ koagulací (kleštěmi) a argon plazma koagulací – randomizovaná studie

Několik hemostatických metod, vč. argon plazma koagulace (APC), ukázalo svoji účinnost v léčbě krvácení z peptických vředů. Mezi recentními metodami se tzv. jemná koagulace kleštěmi (Coagrasper) jeví jako účin­ná a jednoduchá metoda, již zavedená do běžné endoskopické práce, hlavně při endoskopické submukózní disekci, ale údaje o její účinnosti u krvácení z peptických vředů jsou vzácné.

Tato randomizovaná studie korejských autorů srovnávala tyto dvě metody hemostázy po předchozí aplikaci adrenalinu u 246 pacientů s aktivním krvácením z peptických vředů nebo s viditelnou cévou v ulceraci (For­rest IIa). Hlavními kritérii bylo hodnocení míry recidivy krvácení v následujících 30 dnech za předpokladu, že použitá (zkoumaná) metoda nebyla méně efektivní. Zařazeno bylo 75 pacientů do skupiny hemostázy s APC (skupina APC) a 76 pa­cientů do skupiny hemostázy s Coagrasperem (skupina Coagrasper). Nastavení APC sondy bylo upraveno tak, že mezi ní a lézí byla vzdálenost 2–5 mm. U Coagrasperu bylo použito impulzu 1– 2 sekundy, výkon do 80 W. Bezprostřední (iniciální) hemostáza byla dosažena u všech pa­cientů v obou skupinách. Recidiva krvácení v následujících 30 dnech byla u pěti pacientů (6,7 %) ve skupině APC a u sedmi pacientů (9,2 %) ve druhé skupině (p = 0,563). Nežádoucí účinky a mortalita byly nesignifikantní a bez většího rozdílu v obou skupinách. Byl však konstatován neúspěch APC u 1 ze 4 případů stříkajícího „arteriálního“ krvácení, na rozdíl od Coagasperu.

Tato práce, jako první takovéhoto typu, prokázala účinnost a nezávadnost hemostázy Coagrasperem u krvácení z peptických vředů. Tato technika tedy rozšiřuje již existující metody hemostatického arzenálu u krvácení z vředů. Tato patologie je sice dnes již méně častá, ale stále potenciálně závažná.

Transoral outlet reduction for weight regain after gastric bypass: long-term follow-up

Kumar N, Thompson CC

Gastrointest Endosc 2016; 83(4): 776–779. doi: 10.1016/j.gie.2015.08.039.

Redukce transorálního vstupu po gastrickém bypasu (Roux-en-Y) po nárůstu hmotnosti – „dlouhodobé sledování“

Obezita a její komplikace se staly celosvětovou epidemií. Roux-en-Y žaludeční bypass (RYGB) snížil váhu pacientů v průměru o 62 % po prvním roce od provedení a byl nejčastěji prováděnou bariatrickou operací v posledních letech. S větším množstvím RYGB však přišly i nejrůznější komplikace. Většina pacientů přibere zpět až 30 % váhy. Významný podíl na tom má samozřejmě chování pacienta a fyziologické i neurohumorální faktory. Anatomické faktory však také hrají důležitou roli – např. velikost gastrojejunální anastomózy. Redukce transorálního vstupu (TORe – transoral outlet reduction) gastrojejunální anastomózy představuje účinnou a bezpečnou alternativu pro pacienty po RYGB. TORe slouží k redukci žaludečního vaku gastrojejunální anastomózy endoskopicky naložením stehů. Autoři této studie dlouhodobě sledovali trend v nárůstu hmotnosti po RYGB a určili počet „pacientů potřebných k léčbě“ (NNT – number needed to treat) na základě výpočtu změn hmotnosti u pacientů s přírůstkem váhy po RYGB. U pacientů bylo metodou argon plazma koagulace odstraněno 5– 10 mm tkáně kolem celého okraje gastrojejunální anastomózy a byla naložena overtuba. Anastomotická redukce byla provedena pomocí přístroje Apollo OverStitch™ Endoscopic Suturing. Systém byl použit s dvoukanálovým endoskopem. U pacientů s dilatací žaludečního vaku byly stehy umístěny distálně, aby zároveň zmenšily objem vaku. Ve sledovaném období se studie zabývala mj. stravovacími a životními návyky pacientů, dále pak sledováním body mass indexu (BMI), procentuálním poklesem hmotnosti a celkovým poklesem hmotnosti (TWL – total weight loss). Hodnota NNT byla vypočítána pomocí rozdílu mezi hmotností v době provedení TORe a hmotností v určených časových bodech, konkrétně šest měsíců a 1, 2 a 3 roky po výkonu. Do studie bylo zahrnuto 150 pacientů. Průměrná BMI u pacientů byla v době provedení žaludečního bypassu 51,7 kg/ m2. Pooperační BMI bylo průměrně 30,9 kg/m2 do 16,7 měsíce od provedení bypassu. Velikost transorálního vstupu gastrojejunální anastomózy před TORe byla v průměru 24,1 mm a po redukci TORe 9,0 mm. Nežádoucí účinky s nutností lékařské intervence byly bolest břicha u šesti pacientů (4,0 %), krvácení (hemateméza nebo meléna) u pěti pacientů (3,3 %) a nauzea u tří pacientů (2,0 %). Váhový úbytek byl mezi 9 a 11 kg u pacientů v průběhu sledovaného období. Po statistické úpravě výsledků metodou párového p testu vedlo srovnání změn hmotnosti u pacientů k signifikantnímu výsledku, konkrétně 12 měsíců bezprostředně před TORe byl u pacientů nárůst 3,5 kg a 12 měsíců. Po TORe byla ztráta hmotnosti v průměru 10,5 kg. Nebyl žádný rozdíl v TWL mezi skupinami po 12, 24 a 36 měsících sledování. V souhrnu lze konstatovat, že nárůst hmotnosti po RYGB se stává vážným problémem. V této prospektivní studii se prokázal pozitivní účinek TORe, který zastavil nárůst hmotnosti a poskytl dlouhodobý úbytek hmotnosti s nízkým NNT. TORe se ukázal jako bezpečná a efektivní metoda multidisciplinárního přístupu spolu se změnou v dietě a životosprávě. I když mechanizmus, kterým TORe vyvolává úbytek hmotnosti, nebyl plně objasněn, ukázal se tento zákrok jako účinný. S ohledem na nižší náklady a méně komplikací představuje tato metoda alternativu k jiným chirurgickým metodám léčby morbidní obezity.

Association between serrated epithelial changes and colorectal dysplasia in inflammatory bowel disease

Parian A, Koh J, Limketkai BN et al

Gastrointest Endosc 2016; 84(1): 87–95. doi: 10.1016/j.gie.2015.12.010.

Souvislost mezi pilovitými epiteliálními změnami a kolorektální dysplazií u pacientů s nespecifickými střevními záněty

Skupina kolem doktora A. Pariana provedla retrospektivní observační studii zkoumající vztah mezi pilovitými epiteliálními změnami a kolorektální dysplázií u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Primárním cílem bylo určit incidenci dysplazie a kolorektálního karcinomu u pacientů s nespecifickými střevními záněty, u kterých byla histologicky verifikována pilovitá epiteliální změna. Histologicky je zjednodušeně pilovitá epiteliální změna charakteristická neuspořádanou architekturou, u které jinak chybí typické znaky dysplazie. Prozkoumáním John Hopkins Pathology Data System z let 2000–2008 přineslo celkem 293 pacientů s nálezem pilovité epiteliální změny. Z nich bylo do studie vybráno celkem 187 pacientů s IBD bez předcházejícího nálezu dysplazie nebo nádoru. U 15 ze 187 pacientů (8,0 %) byl nález synchronní dysplazie, z čehož bylo 13 pacientů s low-grade dysplazií (LGD) a dva pacienti s kolorektálním karcinomem. Navíc se u tří pacientů s LGD vyvinula high-grade dysplazie (HGD) nebo karcinom v průběhu dalšího sledování. Ze 172 pacientů analyzovaných ve sledování pro metachronní dysplazie jich 60 nemělo žádnou patologii. Ze zbylých 112 pacientů se u 24 (21 %) vyvinula během sledování nová dysplazie. Z toho šest pacientů (5 %) mělo HGD nebo karcinom a 18 pacientů (16 %) mělo LGD. Celkem 5 ze 6 pacientů s HGD nebo karcinomem mělo ulcerózní kolitidu. Medián od záchytu pilovité epiteliální léze do vzniku jakékoli metachronní dysplazie byl 34 měsíců. U 27 ze 40 pacientů (68 %) byla konkordance mezi lokalizací pilovité epiteliální změny a synchronní či metachromní dysplazií. Korespondující lokalita pilovité epiteliální změny a dysplazie byla nalezena zejména v oblasti sigmatu a sestupního tračníku. Pacienti s pilovitou epiteliální změnou, u kterých se vyvinula dysplazie, byli oproti pacientům bez rozvoje dysplazie starší, většinou se jednalo o muže a měli vyšší věk v době stanovení diagnózy IBD. Dále měli delší medián endoskopického sledování (55 vs. 18 měsíců) a rovněž větší počet provedených koloskopií. Kauzální souvislost mezi pilovitými epiteliálními změnami a dysplazií zůstává nejasná, i když existují důkazy o unikátní genetické cestě, která existuje pro pilovité léze u pacientů s IBD.

Association between long-term oral contraceptive use and risk of Crohn’s disease complications in a nationwide study

Khalili H, Granath F, Smedby KE et al

Gastroenterology 2016; 150(7): 1561–1567. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.041.

Souvislost mezi dlouhodobým užíváním perorálních kontraceptiv a rizikem komplikací u Crohnovy choroby v rámci celonárodní studie

Podle současných poznatků vyžaduje 40 % pacientů operaci do 10 let od diagnózy Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) a u téměř 50 % během prvních 20 let dojde k rozvoji stenozující či penetrující varianty. Heterogenita v průběhu a projevech choroby vyvolává mimo jiné otázky o vlivu různých exogenních faktorů. V minulosti již bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku CD při užívání perorálních kontraceptiv, H. Khalili z gastroenterologického oddělení bostonské Massachusetts General Hospital se však v aktuální studii se švédskými kolegy zaměřil na možný vliv užívání antikoncepce zejména na progresi choroby a výskyt komplikací, které byly aproximovány potřebou chirurgického zákroku a nasazení kortikosteroidů. Do prospektivní studie byly zařazeny ženy od 16 do 51 let věku ze švédského národního registru pacientů v průběhu období mezi roky 2002 a 2013 a údaje o užívané antikoncepci byly extrahovány z národního registru předepsaných léků a spárovány s pacienty. Celkem zařazených žen s diagnózou CD bylo 4 036 a do doby zařazení neprodělaly žádnou operaci. V tomto počtu bylo identifikováno 482 chirurgických výkonů, které osoby podstoupily po střední době sledování 58 měsíců, a z 80 % zahrnovaly resekční výkony a z 20 % operace perianální oblasti. Autoři identifikovali rostoucí riziko operace při užívání perorálních kontraceptiv oproti kohortě žen, které je neužívají. Statistické významnosti dosáhlo riziko u skupiny užívající antikoncepci déle než tři roky (HR 1,68; 95% CI 1,06– 2,67) a nárůst rizika byl pozorován i s rostoucí denní dávkou. Asociace nebyla potvrzena izolovaně pro perianální výkony, stejně jako nebyl pozorován žádný vztah mezi dobou užívání nebo dávkou kontraceptiv a preskripcí kortikosteroidů. Při dalším rozboru se ukázalo, že nárůst rizika platí pouze pro kombinované formy antikoncepce a neplatí pro samostatnou progestinovou formu ani progestinová intrauterinní tělíska. Mechanizmus zjištěného důsledku dlouhodobého užívání kombinovaných preparátů není jasný, avšak některé hypotézy spojují antikoncepci s porušením bariérové funkce střeva a připisují estrogenům a zprostředkovaně také testosteronu modulační účinky na imunitní systém a produkci cytokinů. V každém případě výsledky práce podle autorů podtrhují význam opatrného nakládání s antikoncepcí u žen s potvrzenou diagnózou CD.

Concentrations of adalimumab and infliximab in mothers and newborns, and effects on infection

Julsgaard M, Christensen LA, Gibson PR et al

Gastroenterology 2016; 151(1): 110–119. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.002.

Hladiny adalimumabu a infliximabu u matek a novorozenců a jejich dopad na výskyt infekcí

Klinická remise u nastávajících matek trpících IBD je žádoucí pro předcházení méně příznivým parametrům u novorozence spojeným s aktivní chorobou, které zahrnují předčasný porod, nízkou porodní hmotnost, malou velikost pro daný gestační věk a nízké Apgar skóre. Bylo již prokázáno, že expozice léčivům anti-TNF není spojena s nežádoucími účinky na těhotenství a jeho bezprostřední výsledek, avšak doposud málo prací se zabývalo vlivem na následný vývoj nově narozeného jedince. Studie vzniklá mezinárodní spoluprací pod vedením M. Julsgaarda z dánského Aarhusu prospektivně sledovala 80 těhotenství ve 14 centrech v Dánsku, Austrálii a na Novém Zélandě mezi roky 2012 a 2014. Autoři v ní hodnotili koncentrace infliximabu (IFX) a adalimumabu (ADA) u matky a v pupečníkové krvi po porodu a poté každé tři měsíce do vymizení detekovatelné koncentrace. Zároveň posuzovali vývoj dítěte během prvního roku života a riziko výskytu infekcí po expozici anti-TNF in utero. Koncentrace léku u matky i kojence rostla s pozdějším termínem přerušení léčby, avšak nepodařilo se identifikovat gestační týden, který by zaručoval nulovou koncentraci léku v době porodu. To napovídá, že clearance léku je ovlivněna dalšími faktory mimo času. Střední poměr koncentrací u dítěte a matky byl 1,21 pro ADA a 1,97 pro IFX a zjištěná střední doba do úplného odbourání u novorozence byla čtyři měsíce pro ADA a 7,3 měsíce pro IFX, maximálně však až šest, resp. 12 měsíců. Poločas léku je tak u novorozenců 3,7× delší pro IFX a 2× delší pro ADA oproti poločasu u dospělých jedinců. Současná mezinárodní guidelines doporučují podání živých vakcín v druhé polovině prvního roku života, autoři však upozorňují, že u některých dětí mohou hladiny zejména IFX přetrvávat až do konce prvního roku. Během prvního roku bylo zaznamenáno 5 % bakteriálních a 20 % virových infekcí s benigním průběhem a výskyt infekcí nebyl ovlivněn koncentrací léčiva přítomnou v pupečníkové krvi. Riziko vzniku infekce u dítěte však bylo významně zvýšeno (HR 2,7; 95% CI 1,09–6,78; p = 0,02), pakliže matka byla léčena kombinovanou terapií anti-TNF s thiopuriny oproti monoterapii anti-TNF. Stále však přetrvává potřeba studií, které by posoudily rizika infekcí a vývojových poruch z dlouhodobého pohledu při podávání anti-TNF během těhotenství.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlová1, MUDr. Tomáš Grega2, MUDr. Vincent Zoundjiekpon3, MUDr. Veronika Psárová3, MUDr. Eva Škanderová3, MUDr. Lukáš Bača3, prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.4 a MUC Martin Kolář4

1Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

2Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

3Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava

4Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha


Labels
Paediatric gastroenterology Gastroenterology and hepatology Surgery

Article was published in

Gastroenterology and Hepatology

Issue 4

2016 Issue 4

Most read in this issue

This topic is also in:


Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account