Pohľad na kardiorenálny syndróm

Kardiorenálny syndróm definovali prvýkrát v roku 2004 v USA pracovníci NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) nasledovne: je to stav organizmu pacienta so srdcovým zlyhávaním (SZ), u ktorého je liečba SZ vo svojej intenzite obmedzovaná zhoršením obličkových funkcií [1]. Výskyt SZ má dnes epidemický rozmer a predstavuje asi 2 % populácie v Európe, u osôb ≥ 65 rokov je to asi 10 %, v ďalších rokoch ich podiel ešte exponenciálne stúpa (asi 20 % u osôb ≥ 80–85 rokov) [2,3]. Renálna funkčná porucha (dysfunkcia či insuficiencia) je u osôb so SZ veľmi častá, sčasti tiež súvisí s narastaním priemernej dĺžky prežívania občanov [4]. U akútneho SZ je výskyt renálnej insuficiencie asi 30–35 % a u chronického SZ dvakrát viac, asi 60–70 % [3,4]. Vzájomný výskyt srdcového a renálneho zlyhávania významne zhoršuje prognózu chorých, teda jeho morbiditu, mortalitu a rehospitalizácie, i kvalitu života [4,5]. U chorých s chronickým SZ býva renálna insuficiencia (RI) častejšie ako osôb s kardiovaskulárnym ochorením, ale bez srdcového zlyhávania [4]. Výskyt SZ koreluje s poklesom glomerulárnej filtrácie chorých. RI je silným a nezávislým rizikovým faktorom mortality u chorých so SZ [5,6,7]. V období X–XII/2008 sme analyzovali príjmy pacientov v pohotovostných službách na naše pracovisko: vyšetrených bolo 1052 chorých, 302 bolo prijatých, najviac prijatých (45 osôb) bolo pre akútne SZ. 18 osôb (40 % medzi osobami prijatými pre akútne SZ) malo diabetes. Prítomnosť chronickej renálnej insuficiencie mali všetci diabetici (priemerný vek 77 rokov) a 75 % nediabetikov (priemerný vek 80 rokov). Pacienti s diabetom boli ťažšie chorí ako nediabetici. Výskyt renálnej insuficiencie/zlyhania je u osôb so SZ, hlavne chronickým, častý. Lepšou KV-liečbou a predlžovaním veku bude v budúcnosti výskyt RI iste stúpať. Poznanie patofyziológie syndrómu je dôležité, aby sme zlepšili prevenciu i liečbu tohto zložitého ochorenia.

Kľúčové slová:
diabetes – liečba – prognóza – renálna insuficiencia – srdcové zlyhávanie

Úvod

Kardiorenálny syndróm definovali prvýkrát v roku 2004 v USA pracovníci NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) nasledovne: je to stav organizmu pacienta so srdcovým zlyhávaním (SZ), u ktorého je liečba SZ vo svojej intenzite obmedzovaná zhoršením obličkových funkcií. Následne skupina expertov z Talianska v roku 2008 vytvorila patofyziologickú definíciu tohoto syndrómu[1]. Táto definícia zohľadňuje vzájomný a obojstranný vplyv „interakcií zlyhávania srdca i obličiek“, pri ktorých dysfunkcia jedného z orgánov vyvoláva dysfunkciu druhého orgánu – hlavne prostredníctvom podobných hemodynamických, neurohormonálnych, imunologických aj biochemických zmien [1].

Epidemiológia syndrómu

Výskyt SZ má dnes epidemický rozmer a predstavuje asi 2 % populácie v Európe, u osôb ≥ 65 rokov je to asi 10 %, v ďalších rokoch ich podiel ešte exponenciálne stúpa (asi 20 % u osôb ≥ 80–85 rokov). Sú dve hlavné príčiny epidemického výskytu SZ – predlžovanie veku občanov vo vyspelých krajinách a dnes lepšia liečba väčšiny kardiovaskulárnych ochorení, na ktoré v minulosti mnohí chorí zomierali (infarkt myokardu, cievne mozgové príhody, revaskularizačné operácie, operácie chlopní a pod), ale dnes oveľa menej [2,3].

Renálna funkčná porucha (dysfunkcia či insuficiencia) je u osôb so SZ veľmi častá, sčasti tiež súvisí s narastaním priemernej dĺžky prežívania občanov. U akútneho SZ je výskyt renálnej insuficiencie asi 30–35 % a u chronického SZ dvakrát viac, asi 60–70 %. Vzájomný výskyt SZ a renálneho zlyhávania významne zhoršuje prognózu chorých, teda jeho morbiditu, mortalitu a rehospitalizácie, i kvalitu života [4,5].

Prognostický vplyv renálnej insuficiencie u SZ

U chorých s chronickým SZ býva renálna insuficiencia (RI) častejšie ako u KV chorých, ale bez srdcového zlyhávania [4]. Výskyt SZ koreluje s poklesom glomerulárnej filtrácie chorých. RI je silným a nezávislým rizikovým faktorom mortality u chorých so SZ [5,6,7]. Hillege et al analyzovali dlhodobo súbor asi 1 900 pacientov s kardiorenálnym syndrómom (osoby v NYHA triedach III a IV, so systolickým SZ a s ejekčnou frakciou ≤ 35 %, u ktorých vstupná priemerná glomerulárna filtrácia, kalkulovaná podľa Cockroft-Gaulta, bola 63 ml/min): hlavným prediktorom mortality bola u chorých vstupná glomerulárna filtrácia, až potom nasledovala hodnota NYHA triedy a úspešné pre prognózu chorých bolo podávanie ACE-inhibítorov. Chorí s najnižšou glomerulárnou filtráciou (eGF – kvartil s eGF < 44 ml/min) mali trojnásobne vyššie riziko mortality ako osoby v „najlepšom kvartile eGF“ (> 76 ml/min.), teda relatívne riziko tu bolo RR -2,85 (štatisticky významné) [5]. Aj ejekčná frakcia ľavej komory nebola štatisticky významná ako prognostický ukazovateľ. To poukazuje na väčšiu prognostickú výpoveď eGF, než je funkcia ľavej komory (ejekčná frakcia) [5].

U chorých v terminálnej fáze renálneho zlyhávania je KV mortalita dominantná a dosahuje ≥ 50 % prípadov. U chronickej renálnej insuficiencie je vaskulárne úmrtie asi 15 až 20-násobne vyššie než u rovesníkov bez renálneho zlyhávania. A mnohí chorí s renálnou insuficienciou trpia aj SZ súčasne [8]. Asi 75 % chorých s terminálnym renálnym zlyhávaním má hypertrofiu myokardu (často veľmi veľkú) a asi 40 % z nich trpí klinickou formou ischemickej choroby srdca [6,8,9].

Patofyziologické mechanizmy u kardiorenálneho syndrómu

Za hlavný faktor zhoršovania renálnych funkcií sa tradične uvádza nedostatočný prietok obličkou pri zníženom srdcovom minútovom výdaji (SZ). Asi sa tu uplatňuje aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), a to uvoľnením renínu v obličke, ak je táto ischemizovaná. Ale mnohé klinické sledovania preukázali, že zvýšenie srdcového výdaja nevedie vždy k zlepšeniu renálnych funkcií [10,11].

A tak sa hľadali i alternatívne patofyziologické mechanizmy syndrómu, vysvetľujúce zlú prognózu chorých. U ťažších foriem SZ býva výrazne zvýšený centrálny žilný tlak. Isté práce preukázali, že nárast výšky centrálneho žilného tlaku asociuje s progresívnym poklesom obličkových funkcií u SZ. Vtedy klesá postupne diuréza. U asi 50 % chorých nachádzame vzostup centrálneho žilného tlaku, ak ide o pacientov s akútnou dekompenzáciou chronického SZ (s ejekčnou frakciou < 20 %), teda ak ide o ťažké systolické SZ [12,13].

Aj hyperaktivácia sympatického nerového systému je u tohto syndrómu významná: pre pokles renálneho prietoku v dôsledku vazokonstrikcie, pre uvoľňovanie katecholamínov do cirkulácie, pre zhoršené vylučovanie katecholamínov močom (pri renálnej insuficiencii). Isté práce preukázali, že „renálny obrat noradrenalínu!“ je silným rizikovým faktorom mortality u osôb s pokročilým chronickým SZ (čakajúcich na transplantáciu srdca) [14].

Problematika vzťahu aktivácie RAAS k mortalite i morbidite u SZ, ale i u renálneho zlyhávania (a tiež u oboch zlyhávaní spoločne) je preštudovaná a dobre známa. Inhibícia RAAS (ACE inhibítory, aldosterónové inihibítory) sú tu priaznivé: znižujú tonus sympatiku, zlepšujú endotelovú funkciu, bránia (spomaľujú) vývoju myokardiálnej fibrózy. Spomínané priaznivé efekty boli overené vo viacerých klinických štúdiách [15].

Zdá sa, že aj nárast oxidatívneho stresu má u kardio-renálneho syndrómu významné postavenie [16].

Aj anémia patrí k rizikovým faktorom tohto syndrómu. Anémia u chronického SZ zvyšuje mortalitu, predlžuje dobu hospitalizácií a zvyšuje riziko rehospitalizácií. Zdá sa, že podobne je to aj u RI, hoci tu môže byť aj len prejavom ochorenia obličky. U chorých s kardiorenálnym syndrómom býva anémia spojená s nedostatočnou produkciou erytropoietínu, no a erytropoietín – zdá sa – bráni apoptóze buniek renálneho parenchýmu, znižuje oxidatívny stres a asi má aj kardioprotektívne pôsobenie.

Iné faktory:

• úloha systému arginín-vazopresín (reguluje homeostázu vody a soli) nie je vyjasnená; antagonisty receptora (V1) pre vazopresín vedia zvýšiť diurézu a korigovať hyponátriémiu, ale štúdie nepreukázali benefit na KV-príhody
• adenozín nie je dostatočne prebádaný u kardiorenálneho syndrómu; antagonisty receptora adenozínu (A1) viedli k zvýšeniu glomerulárnej filtrácie (asi o 30 %), ale nebol opäť benefit na klinické príhody
• veľký výskum je v oblasti liečiv, ktoré stimulujú cGMP (zlepšuje to diurézu), ale tu nemáme ešte jasné klinické výstupy [18,19]

Naše skúsenosti s kardiorenálnym syndrómom

V období X–XII/2008 sme analyzovali príjmy pacientov v pohotovostných službách na naše pracovisko:

• vyšetrených bolo 1 052 chorých
• 302 bolo prijatých
• najviac prijatých (45 osôb) bolo pre akútne SZ; 18 osôb (40 % medzi osobami prijatými pre akútne SZ) malo diabetes
• komorbidity (ne/kardiovaskulárne) u prijatých s akútnym SZ uvádzajú tab. 1,2
• klasifikáciu renálnej insuficiencie (podľa KDOQI) u týchto chorých uvádza tab. 3.

Prítomnosť chronickej renálnej insuficiencie mali všetci diabetici (priemerný vek 77 rokov) a 75 % nediabetikov (priemerný vek 80 rokov), pričom asi 60 % diabetikov a temer polovica nediabetikov trpela aj anémiou (hemoglobín < 130 g/l u mužov a < 120 g/l u žien). U diabetikov boli vyššie štádiá renálnej insuficiencie podľa klasifikácie KDOQI: III. štádium (44 % vs 15 % u nediabetikov) a IV. štádium (11 % vs 4 %).

Pacienti s diabetom boli ťažšie chorí ako nediabetici a ukazujú to tab. 1, 2 a 3, ktoré ukazujú, že hlavne frekvencia výskytu ale i intenzita kardiorenálneho syndrómu poukazujú, ako ťažko chorí s akútnym SZ sú u nás diabetici [2,3].

Čo na záver?

Výskyt renálnej insuficiencie/zlyhania je u osôb so SZ, hlavne chronickým, častý. A tak i výskyt kardiorenálneho syndrómu je častý, len ho takto treba v diagnózach aj písať, t. j. kategorizovať. Lepšou KV-liečbou a predlžovaním veku bude v budúcnosti iste stúpať. Poznanie patofyziológie syndrómu je dôležité, aby sme zlepšili prevenciu i liečbu tohto zložitého ochorenia.

prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@gmail.com

I. interná klinika, LFUK a UN Bratislava

www.unb.sk

Doručené do redakcie 24. 8. 2015

Prijaté po recenzii 2. 10. 2015