Rozvoj fistulující formy Crohnovy choroby u pacienta s JIA, HLA B27+
Authors:
M. Huml; J. Sýkora; V. Lád; K. Siala; R. Pomahačová; R. Vondráková 1
Authors‘ workplace:
Dětská klinika UK LF a FN, Plzeň
přednosta doc. MUDr. J. Kobr, PhD.
; Radiodiagnostická klinika FN, Plzeň
přednosta doc. MUDr. B. Kreuzberg, CSc.
1
Published in:
Čes-slov Pediat 2009; 64 (1): 22-27.
Category:
Case Report
Overview
Tato studie prezentuje 15letého hocha dlouhodobě sledovaného pro entezopatickou HLA B27+ formu juvenilní idiopatické artritidy (JIA), u kterého se rozvinula fistulující perianální forma Crohnovy choroby (CN).
Pacient byl sledován od 10 let věku pro oligoartikulární formu JIA. Při terapii steroidy intraartikulárně a metotrexátem došlo k rozvoji artritid dalších kloubů včetně sakroiliakálního skloubení a diagnóza byla po třech letech trvání kloubního postižení překlasifikována na entezopatickou formu JIA. O rok později byl pacient operován pro periproktální absces se současným zhoršením kloubních obtíží. Po 5 měsících po operačním zákroku přetrvávala sekrece z perianální oblasti a byla diagnostikována kompletní periproktální píštěl (fistulografie). Imunologické vyšetření prokázalo orgánově specifické protilátky proti pankreatu a Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Hodnota kalprotektinu ve stolici byla zvýšena (>150 µg/g). Na základě klinického průběhu, laboratorních vyšetření a doplňujících zobrazovacích metod byla stanovena diagnóza perianální fistulující formy CN. Současně byl zjištěn polymorfismus v heterozygotní formě pro inhibitor typu 1 plazminogen aktivátoru (PAI-I). Komplexní protizánětlivá, imunosupresivní a biologická anticytokinová léčba (infliximab) měla dobrou odezvu. Po 2 měsících došlo k uzavření perianální píštěle a ustoupily kloubní obtíže.
Na současném výskytu entezopatické formy JIA a CN se pravděpodobně podílí společné genetické a imunopatologické mechanismy. V budoucnu jsou nezbytné studie k objasnění patofyziologického mechanismu rozvoje obou nemocí. Podle dostupné literatury se jedná o první popsaný případ dlouhodobě probíhající entezopatické formy (JIA) komplikované současným rozvojem fistulující formy CN v dětském věku.
Klíčová slova:
Crohnova choroba, juvenilní idiopatická artritida, HLA B27
V našem případě jsme však nenalezli žádné změny v polymorfismu promotoru genu TNF-α 308 A. Na druhé straně byly u našeho pacienta prokázány změny v genu pro PAI-1. PAI-1 působí jako hlavní inhibitor fibrinolýzy. Jeho plazmatické hladiny jsou ovlivněny chyběním guanosinu (4G), event. vložením (5G) v oblasti promotoru genu pro PAI-1. Sans et al. prokázali, že v populaci dospělých jedinců CN nesoucích 4G/5G genotyp je až 5násobně vyšší riziko rozvoje fistulující formy oproti jedincům s ostatními genotypy [23]. Zároveň však genotyp 4G/5G nezvyšuje riziko vzniku samotné CN. U našeho pacienta s fistulující formou CN vyšetření prokázalo přítomnost tohoto polymorfismu (4G/5G).
U dospělých pacientů se spondyloartropatiemi (tab. 2) jsou velmi často přítomny makroskopické i histologické zánětlivé změny v tenkém střevě bez klinického projevu. Subklinický střevní zánět (makroskopické i mikroskopické změny) byly endoskopicky potvrzeny ve studiích až u dvou třetin dospělých pacientů se SpA [24, 25, 26]. De Keyser et al. na základě dalšího sledování pacientů s endoskopickými změnami střevní sliznice zjistili, že jen u 13 % z nich se nakonec vyvinou klinické známky CN [26, 27], což podporuje teorii o subklinické formě CN u jedinců se SpA [27]. V době rozvoje kloubních obtíží nebylo indikováno endoskopické a další zobrazovací vyšetření gastrointestinálního traktu u našeho pacienta vzhledem k absenci jakýchkoliv symptomů, které by svědčily pro ISZ.
Některé molekulární znaky („lymphocyte homing markers“ – αEβ7, ligandy – E-cadherin a marker CD 163) se vyskytují u obou skupin onemocnění a podporují možnou souvislost v etiopatogenezi zánětlivých procesů ve střevní sliznici a synovii [28]. Také imunologické znaky, především specifické ASCA protilátky, poukazují na společnou etiopatogenezi obou klinických jednotek [24]. To bylo prokázáno i v našem případě pozitivitou ASCA protilátek. ASCA protilátky jsou považovány za důležitý sérologický marker CN především při postižení tenkého střeva [10, 29]. Hoffman et al. prokázali signifikantně vyšší hladiny ASCA také u dospělých pacientů se SpA, především AS [30].
Od doby, kdy byla poprvé popsána klinická jednotka terminální ileitida, se stalo zřejmé, že ne všechny ileitidy reprezentují CN [31]. NSA mohou nepříznivě působit na sliznice gastrointestinálního traktu bez ohledu na dávku a typ preparátu při dlouhodobé léčbě revmatických onemocnění [31, 32]. Náš pacient byl léčen intermitentně NSA více než 4 roky, aniž by měl jakékoliv gastrointestinální obtíže. Současné zvýšení akutních zánětlivých parametrů (FW, CRP) a pozitivita ASCA protilátek svědčily s velkou pravděpodobností pro CN než pro enteropatii indukovanou NSA [34]. Také pozitivita orgánově specifických protilátek proti zevněsekretorické části pankreatu je signifikantně asociována s CN než s UC [10]. U námi prezentovaného pacienta velmi pravděpodobně NSA terapie nebyla příčinou gastrointestinálních symptomů. Gastrointestinální infekce mohou také vyvolat mírnou nebo asymptomatickou formu terminální ileitidy. V našem případě opakované mikrobiologické a sérologické výsledky neprokázaly infekční etiologii [31].
Účinnost infliximabu v léčbě CN i AS jednoznačně ukazuje na centrální úlohu TNF-α v patofyziologii obou onemocnění. Léčba monoklonálními protilátkami (infliximab) navodí ústup intestinálních i kloubních projevů zánětu [34, 35]. Společný ústup kloubního i střevního zánětu velmi silně naznačuje jejich etiopatogenetické spojení, což je patrné i u námi prezentovaného případu.
Závěr
Naše kazuistika podporuje možný současný výskyt několika závažných chronických zánětlivých onemocnění. Imunitní dysfunkce velmi pravděpodobně v souvislosti s genetickou predispozicí může hrát svoji roli při současném rozvoji obou autoimunitních zánětlivých nemocí. Prevalence entezopatické formy JIA a CN je u dětských pacientů pravděpodobně velmi malá, není však v současnosti známá. V budoucnu budou nutné další studie k objasnění vztahu mezi oběma jednotkami. Z klinického hlediska je možno spekulovat o rozvoji CN u pacienta s JIA nebo podle našeho názoru s menší pravděpodobností o dlouhodobě probíhající chronické formě CN manifestující se pouze kloubními projevy.
Došlo: 7. 4. 2008
Přijato: 8. 10. 2008
MUDr. Michal Huml
Univerzita Karlova v Praze,
Lékařská fakulta v Plzni
Dětská klinika FN
Alej Svobody 80
304 00 Plzeň
e-mail: HUMLM@fnplzen.cz
Sources
1. Veys EM, Mielant H. Enteropathic arthropathies. In Klippel JH, Dieppe PA, et al. Rheumatology. 2nd ed. London: Mosby,1999;6: 1–7.
2. Fink CW, and the ILAR Task Force for Classifica tion Criteria. A proposal for the development of classification criteria for the idiopathic arthritides of childhood. J. Rheumatol. 1995;22: 1566–1569.
3. Petty RE, Southwood TR, Baum J, et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol. 1998;25: 1991–1994.
4. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et. al. The European Spondyloarthropathy Study. Group premilitary criteria for the classification of spondyloarthropathies. Arthritis Rheum.1991;34: 1218–1230.
5. Jacques P, Mielants H. The intimate relationship between gut and joint in spondyloarthropathies. Curr. Opin. Rheumatol. 2007;19: 353–357.
6. Peeters H, Cruyssen BV, Mielants H. Clinical and genetic factors associated with sacroiliitis in Crohn’s disease. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008;23: 132–137.
7. Štolfa J. Spondylartritidy. In Hrba J, Štolfa J, Pavelka K. Artritidy a artróza v ordinaci praktického lékaře. Praha: Apotex, 1999: 19–43.
8. Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, et al. Ileocolonoscopic findings in seronegative spondylarthropathies. Br. J. Rheumatol.1988;27: 95–105.
9. Jaskowski T, Litwin C, Hill H. Analysis of serum antibodies in patients suspected of having inflammatory bowel disease. Clin. Vaccine Immunol. 2006;13: 655–660.
10. Sý́kora J, Varvařovská J, Stožický F, et al. Organ-specific antibodies in children with idiopathic inflammatory bowel disease and their use in clinical practice (Orgánově specifické́ protilá́tky u dětí s idiopatický́mi střevními záněty a jejich užití v klinické praxi). Čas. Lék. čes. 2000;139: 735–737.
11. IBD Working Group of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents: Recommendations for Diagnosis – The Porto Criteria. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005;41: 1–7.
12. Orchard TR, Chua CN, Ahmad T, et al. Uveitis and erythema nodosum in inflammatory bowel disease: clinical features and the role of HLA genes. Gastroenterology. 2002;123: 714–718.
13. Ho P, Bruce IN, Silman A, et al. Evidence for common genetic control in pathways of inflammation for Crohn’s disease and psoriatic arthritis. Arthritis Rheum. 2005;52: 3596–3602.
14. Palm O, Moum B, Ongre A, et al. Prevalence of ankylosing spondylitis and other spondyloarthropathies among patients with inflammatory bowel disease: a population study (the IBSEN Study). J. Rheumatol. 2002;29: 511–515.
15. Quartier P, Prieur AM. Juvenile idiopathic arthritis. Rev. Prat. 2007;57: 1171–1178.
16. Zhang H, Phang D, Laxer RM, et al. Evolution of the T cell receptor beta repertoire from synovial fluid T cells of patients with juvenile onset rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1997;24: 1396–1402.
17. Stastny P, Fernandez-Viňa M, Cerna M, et al. Sequences of HLA alleles associated with arthritis in adults and children. J. Rheumatol. 1993;37(Suppl): 5–8.
18. Cerna M, Vavrincova P, Havelka S, et al. Class II alleles in juvenile arthritis in Czech children. J. Rheumatol. 1994;21: 159–164.
19. Forcione DG, Sands B, Isselbacher KJ, et al. An increased risk of Crohn’s disease in individuals who inherit the HLA class II DRB3*0301 allele. Natl. Acad. Sci.. 1996;93: 5094–5098.
20. Purrmann J, Zeidler H, Bertrams J, et al. HLA antigens in ankylosing spondylitis associated with Crohn’s disease. Increased frequency of the HLA phenotype B27, B44. J. Rheumatol. 1988;15: 1658-1666.
21. Kroeger KM, Carville KS, Abraham L. The 308 tumor necrosis factor-alpha promoter polymorphisms effects transcription. Mol. Immunol. 1997;34: 391Y9.
22. Sýkora J, Šubrt I, Dědek P, et al. Cytokine tumor necrosis factor alpha A promoter gene polymorphism at position 308 G/A and pediatric inflammatory bowel disease: implications inulcerative colitis and Crohn’s disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006;42:479–487.
23. Sans M, Tassies D, Pelliese M, et al. The 4G/4G genotype of the 4G/5G polymorfism of the type-1 plasminogen activator inhibitor (PAI-1) gene is a determinant of penetrating behaviour in the patients with Crohn’s disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003;17: 1039–1047.
24. De Keyser F, Mielants H. The gut in ankylosing spondylitis and other spondyloarthropathies: inflammation beneath the surfaře. J. Rheumatol. 2003;30: 11.
25. Mielants H, Veys EM, Curvelier C, et al. Ilecolonoscopic finding seronegative spondyloarthropathies. Br. J. Rheumatol. 1988;27: 95–105.
26. De Keyser F, Baeten D, Van den Bosch F, et al. Gut inflammation and spondyloarthropathies. Curr. Rheumatol. Rep. 2002;4: 525–532.
27. De Vos M, Mielants H, Cuvelier C, et al. Long term evolution of gut inflammation in patients with spondyloarthropathy. Gastroenterology 1996;110: 1696–1703.
28. Baeten D, Demetter P, Cuvelier C, et al. Macrophages expressing the scavenger receptor CD163: a link between immune alterations of the gut and synovial inflammation in spondyloarthropathy. J. Pathol. 2002;196: 343–350.
29. Hoffenberg EJ, Fidanza S, Sauaia A. Serologic testing for inflammatory bowel disease. J. Pediatr. 1999;134: 447–452.
30. Hoffman EA, Demetter P, Peeters M, et al. Anti-Saccharomyces cerevisiae IgA antibodies are raised in ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathy. Ann. Rheum. Dis. 2003;62:455–459.
31. Cryer B. NSAID gastrointestinal toxicity. Curr. Opin. Gastroenterol. 2000;16: 495–502.
32. Lukáš M. Gastropatie a entetopatie z nesteroidních antirevmatik. Med. pro Praxi 2006;11: 489–492.
33. Graves M, Pochápán M. Asymptomatic ileitis: past, prezent, and future. J. Clin. Gastroenterology 2006;40: 281–284.
34. Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, et al. Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha versus placebo in active spondyloarthropathy. Arthritis Rheum. 2002;46: 755–765.
35. Katsuaki K, Kazuhiko I, Yasuo I, et al. Histological analysis of synovium in cases of effect attenuation associated with infliximab therapy in rheumatoid arthritis. Clin. Rheumatol. 2008;27: 347–353
Labels
Neonatology Paediatrics General practitioner for children and adolescentsArticle was published in
Czech-Slovak Pediatrics
2009 Issue 1
Most read in this issue
- Prevencia CAN syndrómu u dieťata
- Klinicko-anatomický, embryologický a etický aspekt spojených (siamských) dvojčiat
- Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze v dětství a dospívání vypracované Pracovní skupinou dětské kardiologie
- Rozvoj fistulující formy Crohnovy choroby u pacienta s JIA, HLA B27+