Funkčný stav a kvalita života u pacientov s včasnou a etablovanou reumatoidnou artritídou

Na posúdenie postavenia indivídua v škále zdravie – choroba sa v relatívne nedávnom období začal používať špeciálny metodický postup, vychádzajúci z konceptu kvality života. V rámci medicínskeho kontextu sa najčastejšie operuje s pojmom „Health Related Quality of Life“, t.j. kvalita života súvisiaca so zdravím. V tejto štúdii sme aplikovali koncept kvality života súvisiacej so zdravím za účelom analýzy problematiky na populácii pacientov s reumatoidnou artritídou.

Cieľ:
Zhodnotiť kvalitu života u pacientov s reumatoidnou artritídou, majoritne v súvislosti s funkčným stavom a aktivitou ochorenia a to špecificky v dvoch separátnych skupinách pacientov s včasnou a etablovanou reumatoidnou artritídou.

Súbor a metódy:
Výskumná vzorka pozostávala zo 102 pacientov s včasnou reumatoidnou artritídou (priemerná dĺžka ochorenia 2,3 ± 1,3 roka, 75 % žien, priemerný vek 53,7 ± 12,4 rokov) a 130 pacientov s etablovanou reumatoidnou artritídou (priemerná dĺžka ochorenia 16,2 ± 4,2 roka, 85% žien, priemerný vek 58,7 ± 9,9 rokov). Pacienti absolvovali kompletné reumatologické vyšetrenie s kvantifikáciou počtu bolestivých a opuchnutých kĺbov, ako aj laboratórnych testov, na základe čoho sme vypočítali hodnotu skóre DAS28. U každého pacienta sme hodnotili funkčný stav Dotazníkom hodnotenia zdravia indexom neschopnosti a kvalitu života pomocou Stručného formulára prieskumu zdravia.

Výsledky:
Analýzy celkove ukázali, že pacienti s etablovanou reumatoidnou artritídou majú horší funkčný stav (1,39 ± 0,70) v porovnaní s pacientmi s včasnou reumatoidnou artritídou (1,20 ± 0,75). Pacienti s etablovanou reumatoidnou artritídou a pacienti s včasnou reumatoidnou artritídou sa však nelíšia v jednotlivých dimenziách kvality života súvisiacej so zdravím.

Závery:
Naše výsledky naznačujú, že napriek tomu, že dochádza k funkčnému zhoršeniu v priebehu ochorenia, nemusí to mať priamy vplyv na subjektívne vnímanie svojho zdravia u pacientov s reumatoidnou artritídou a teda ovplyvňovať ich kvalitu života súvisiacu so zdravím. Toto zistenie si však vyžaduje ďalší výskum a hlavne hlbšiu analýzu pri aplikovaní longitudinálneho dizajnu.

Kľúčové slová:
reumatoidná artritída, funkčná nespôsobilosť - disabilita, aktivita ochorenia, kvalita života, Health Related Quality of Life, HAQ-DI, RAND SF-36

Úvod

K posúdeniu postavenia indivídua na škále zdravie – choroba a vystihnutiu individuálnych charakteristík jeho zdravia sa v nedávnej dobe začal používať špeciálny metodický postup, vychádzajúci z tzv. kvality života. V roku 1993 pracovná skupina WHO zaoberajúca sa kvalitou života vymedzila podstatu kvality života jedinca ako vnímanie jeho pozície v živote, v kontexte kultúry a hodnotových systémov, v ktorých žije a to vo vzťahu k jeho osobným cieľom, očakávaniam, záujmom a životnému štýlu (1).

V tejto štúdii sme aplikovali koncept kvality života súvisiacej so zdravím (HRQoL) za účelom analýzy problematiky na populácii pacientov s reumatoidnou artritídou (RA). RA je chronické, progresívne ochorenie, ktoré vedie k postupnému zhoršovaniu kĺbových funkcií, vývoju deformít a postupne vyúsťuje do funkčnej nespôsobilosti – disability, ktorá významne ovplyvňuje kvalitu života.

Cieľom práce bolo porovnať aktivitu ochorenia, funkčný stav a kvalitu života medzi súbormi pacientov s včasnou a etablovanou RA.

Súbor pacientov a metódy

Vzorka pozostávala z dvoch súborov. Súbor 1 tvorilo 102 pacientov s včasnou RA, súbor 2 pozostával zo 130 pacientov s etablovanou RA. Základné charakteristiky pacientov s včasnou a etablovanou RA sú uvedené v tabuĺke 1.

Do štúdie boli zahrnutí pacienti obidvoch pohlaví, s dĺžkou trvania RA maximálne 5 rokov od stanovenia diagnózy v súbore 1 a viac ako 12 rokov od určenia diagnózy v súbore 2. Bližšia špecifikácia súboru pacientov s včasnou RA, čo sa týka dĺžky trvania ochorenia, je uvedená v tabuĺke 2.

Pacienti spĺňali minimálne 4 zo 7 klasifikačných kritérií ACR z roku 1987 pre stanovenie diagnózy RA. Vylučujúcimi kritériami bolo preexistujúce fyzické poškodenie pred stanovením diagnózy RA, prítomnosť iného závažného chronického ochorenia, malígna forma RA so systémovou vaskulitídou a pacienti patriaci do 4. triedy podľa ARA klasifikácie funkčnej schopnosti (podľa Steinbrockera).

Všetky klinické a laboratórne vyšetrenia sme robili u pacienta súčasne. Pacienti absolvovali kompletné reumatologické vyšetrenie s kvantifikáciou počtu bolestivých a opuchnutých kĺbov, na základe ktorého sme vypočítali hodnotu skóre DAS28. Na hodnotenie funkčnej schopnosti pacientov sme použili Dotazník hodnotenia zdravia indexom neschopnosti (HAQ-DI). Kvalitu života pacientov sme hodnotili pomocou Stručného formulára prieskumu zdravia (RAND SF-36).

Deskriptívna štatistika bola použitá k účelom popisu súborov pacientov s včasnou a etablovanou RA v socio-demografických premenných, klinických premenných ako aj premenných zameraných na analýzu kvality života. Za účelom porovnania súborov bola použitá metóda nepárového t-testu. Homogenita bola overovaná pomocou Leveneho testu a miera deviácie od normality bola overovaná vizuálne a prostredníctvom mier šikmosti (skewness) a špicatosti (kurtosis) distribúcie dát. Všetky analýzy boli prevedené v programe Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0.

Výsledky

Signifikantný rozdiel v aktivite ochorenia medzi pacientmi s včasnou RA a pacientmi s etablovanou RA sme nepotvrdili, avšak pacienti s včasnou RA mali nižšiu priemernú aktivitu ochorenia (4,08±1,31) ako pacienti s etablovanou RA (4,12±1,40) (graf 1).

Vyššie skóre HAQ-DI bolo zistené v súbore pacientov s etablovanou RA (1,39±0,70), čo svedčí pre výraznejšiu disabilitu u týchto pacientov, pričom tento rozdiel oproti pacientom v súbore pacientov s včasnou RA (1,20±0,75) bol štatisticky významný (p<0,05) (graf 2).

Pri porovnaní kvality života v súbore s včasnou RA a súbore s etablovanou RA sme nezistili signifikantný rozdiel v jednotlivých podškálach dotazníka RAND SF-36 medzi pacientmi s včasnou RA a pacientmi s etablovanou RA, aj keď rozdiel v podškále Fyzického fungovania sa blížil k hladine významnosti (p < 0,07) a bol zaznamenaný aj najväčší rozdiel v priemernom dosiahnutom skóre v tejto subškále. Lepšie fungovanie (= vyššie skóre) v tejto oblasti mali pacienti v súbore s včasnou RA (graf 3).

Diskusia a záver

RA môžeme charakterizovať ako chronické zápalové ochorenie s neznámou etiológiou a nepredvídateľným priebehom a prognózou, ktoré negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacienta, najmä obmedzenou fyzickou aktivitou, bolesťou a funkčnou nespôsobilosťou - disabilitou, ktorá predstavuje kľúčový problém v reumatologickej starostlivosti, pretože vedie u pacienta k strate zamestnania, k neschopnosti udržiavať domácnosť, postupne obmedzuje sebaopateru, zvyšuje závislosť pacienta od rodiny a spoločnosti, nepriaznivo mení jeho sociálnu úlohu v rodine a spoločnosti (2).

Najčastejšie používanou mierkou hodnotenia funkčnej nespôsobilosti u RA je Health Assessment Questionnaire (HAQ), ktorý hodnotí pacientom prežívanú disabilitu (3). Väčšina nedávnych štúdií, ktorá sa venuje problematike funkčnej nespôsobilosti u RA, používa na jej hodnotenie dotazník HAQ, ktorý predstavuje kľúčový nástroj merania funkčného stavu u pacientov s RA. Progresii disability a kĺbového poškodenia sa venuje veľká pozornosť v prierezových a longitudinálnych štúdiách, ktoré zahŕňajú pacientov s rôznou dĺžkou trvania ochorenia (4, 5, 6). Štúdie u pacientov s včasnou RA (spravidla definovanou dĺžkou trvania ochorenia < 5 rokov) ukazujú, že iniciálne elevované HAQ skóre na začiatku symptómov bolo nasledované jeho poklesom medzi prvým a druhým rokom trvania ochorenia. Tento priebeh sa zvykne označovať ako „forma J krivky“ (5). U pacientov s etablovanou alebo dlhotrvajúcou RA (dĺžka trvania ochorenia 5 rokov a viac) bol tiež pozorovaný vzťah medzi HAQ skóre a dĺžkou trvania ochorenia. V siedmom roku, priemerné HAQ skóre sa pohybovalo okolo 1, potom stúplo na 1,25 v 12. roku a 1,5 v 18. roku trvania ochorenia (7).

V našej práci sme porovnávali funkčný stav a kvalitu života u pacientov s včasnou a etablovanou RA. Pri porovnaní funkčného stavu sme zistili signifikatne vyššie HAQ skóre u pacientov s etablovanou RA, čo je v súlade s doterajšími štúdiami progresie disability hodnotenej HAQ, i keď je nutné poznamenať, že v rámci skúmaných vzoriek bola zaznamenaná pomerne vysoká variabilita, čo podporuje dôležitosť individuálnych špecifík priebehu disability u RA.

Nepochybne, RA má veľký vplyv na viaceré oblasti života jednotlivca a hlboký dopad na HRQoL, čo si vyžaduje široký zorný uhol pri skúmaní a odbornom posudzovaní jednotlivých pacientov a to prostredníctvom multidimenzionálneho prístupu k následkom ochorenia a zameranie sa na to, ako sa pacienti v živote s chronickým ochorením vyrovnávajú a cítia. Je to zvlášť dôležité aj kvôli tomu, že RA je zdrojom záťaže pre pacienta, a to nie len prostredníctvom fyzickej disability, ale sprostredkovane aj záťažou v sociálnom živote a schopnostiach zastávať sociálne role.

V literatúre je možné nájsť viacero prístupov k multidimenzionálnemu zachyteniu problematiky ako už bolo spomenuté. Jednou z posledne publikovaných prác je napr. práca West a Jonsson (8), v ktorej autori porovnávali HRQoL, hodnotenú generickým dotazníkom SF-36 u pacientov s včasnou RA a etablovanou RA a kontrolnou skupinou. Obidve skupiny pacientov s včasnou aj etablovanou RA mali signifikantne nižšie hodnoty vo všetkých 8 subškálach dotazníka SF-36 v porovnaní s kontrolnou skupinou. Čo je však veľmi zaujímavé, pri porovnaní skupín pacientov boli zistené len minimálne rozdiely medzi obidvoma skupinami pacientov. Okrem podškály fyzického fungovania nebol potvrdený signifikantný rozdiel v ostatných dimenziách kvality života medzi pacientmi s včasnou a etablovanou RA. V zhode s touto štúdiou sme v našej práci nezistili štatisticky významné rozdiely medzi jednotlivými dimenziami HRQoL hodnotenej dotazníkom SF-36. K hranici signifikantnosti sa blížil rozdiel v podškále fyzického fungovania, v ktorom pacienti s včasnou RA, ako bolo očakávané, dosahovali lepšie skóre v porovnaní s pacientmi s etablovanou RA, čo poukazuje na to, že dĺžka trvania ochorenia má vplyv na túto oblasť a to aj v tom, ako to pacienti majú tendenciu vnímať.

Pacienti, ktorí trpia RA dlhšie a majú závažnú funkčnú disabilitu, majú s väčšou pravdepodobnosťou slabú fyzickú kvalitu života, aj keď naopak môžu mať lepšiu mentálnu kvalitu života, čo znamená, že niektorí pacienti, ktorí majú zlý fyzický status, si môžu udržať dobrú mentálnu kvalitu života napriek bolesti, únave, psychologickému disstresu a/alebo nízkej sociálnej opore, čo korešponduje so všeobecnou psychológiou zdravia, t.j. že niektorí pacienti sa úspešne prispôsobia svojmu ochoreniu, kým iní nie (9). V našej práci dosahovali pacienti s etablovanou RA lepšie skóre v celkovom mentálnom komponente SF-36 ako aj v podškálach, ktoré ho tvoria v porovnaní s včasnými RA pacientmi, a aj keď sme štatisticky významný rozdiel v týchto dimenziách kvality života nepotvrdili, bol zaznamenaný jasne viditeľný trend.

Randomizované klinické štúdie ukázali, že biologická liečba RA je spojená so zlepšením fyzických funkcií a HRQoL (10, 11). Včasná a dostatočne účinná liečba zlepšuje nielen klinický obraz a laboratórne parametre ochorenia, ale výrazne vplýva aj na kvalitu života pacienta (12).

Pri porovnaní pacientov liečených biologickou liečbou a pacientov bez biologickej liečby u pacientov s včasnou a etablovanou RA v aktivite ochorenia, funkčnom stave a kvalite života sme u pacientov s včasnou RA nezistili signifikantný rozdiel ani v kvalite života, ani vo funkčnom stave pacientov s a bez biologickej liečby. Podľa našich výsledkov bolo skóre hodnotenia jednotlivých dimenzií HRQoL v SF-36, ako aj skóre HAQ-DI porovnateľné v skupine pacientov liečených biologickou liečbou a bez nej. Štatisticky významný rozdiel sme zistili v aktivite ochorenia, kde skupina pacientov s biologickou liečbou mala nižšiu aktivitu ochorenia v porovnaní so skupinou pacientov bez biologickej liečby. To podporuje fakt, že biologická liečba ovplyvňuje aktivitu ochorenia, avšak oblasť subjektívneho vnímania a zmeny v subjektívnom vnímaní zdravia pacientov vo vzťahu k ochoreniu a typu aplikovanej liečby je oveľa zložitejšia.

U pacientov s etablovanou RA sme signifikantný rozdiel zistili v podškále energie/vitality a bolesti, pričom lepšie fungovanie v danej oblasti mali pacienti liečení biologickou liečbou. Na rozdiel od pacientov s včasnou RA, pacienti s etablovanou RA, liečení biologickou liečbou dosahovali vyššie skóre (= lepšie fungovanie) v jednotlivých podškálach dotazníka SF-36 ako pacienti bez biologickej liečby. Podobný trend bol pozorovaný aj v aktivite ochorenia a funkčnom stave pacientov avšak bez štatisticky významného rozdielu. Tieto výsledky naznačujú, že s postupujúcim ochorením je vzťah medzi liečbou a subjektívnym vnímaním pacienta užší a to hlavne v spomenutých oblastiach.

Naše zistenia sú však vzhľadom na veľkosť vzorky pacientov s biologickou liečbou len orientačné. Vhodnejšia by bola experimentálna analýza s kontrolnou skupinou a štatistickou kontrolou vplyvu nežiaducich premenných ako sú detailné informácie ohľadom indikácie biologickej liečby, dĺžky trvania biologickej liečby a konkrétneho biologického preparátu.

RA má negatívny vplyv na fyzické, emocionálne a sociálne fungovanie pacientov už vo včasných štádiách ochorenia. Hodnotenie HRQoL môže pomôcť lepšie pochopiť záťaž asociovanú s progredujúcou RA.

MUDr. Anna Čalfová, PhD.

I. interná klinika LF UPJŠ a UN LP

Trieda SNP 1, 040 11 Košice

Slovensko

e-mail: anna.calfova@upjs.sk