Perinatální paliativní péče u pacientky s antenatálním úmrtím plodu v důsledku těžké preeklampsie s předčasným odloučením placenty

Overview

U 37leté primigravidy přijaté pro slabé krvácení je zjištěno nitroděložní úmrtí plodu s abrupcí placenty. Pacientka má těžkou formu preeklampsie spojenou s růstovou restrikcí plodu a anurickým renálním selháním. Porod je komplikován větší krevní ztrátou. Bezprostředně po ukončení gravidity akutním císařským řezem vyžaduje stav pacientky hospitalizaci na ARO a přechodnou dialýzu. Paralelně s náročnou péčí o fyzické zdraví pacientky je zahájena časná perinatálně-paliativní intervence, tedy provázení rodiny po úmrtí dítěte. Komunikační protokol SPIKES usnadňuje orientaci ve složitém rozhovoru v omezeném čase. Běžně zavedené nemocniční procesy nemusí být na takto komplexně náročnou situaci připraveny a vyžadují výjimečné zapojení personálu všech oddělení. Sdílení komunikačních dovedností s personálem zlepšuje spolupráci s agresivní pacientkou. Přítomnost blízkých osob je přínosem v komunikaci s pacientkou v těžkých chvílích.

Úvod

Preeklampsii lze definovat jako hypertenzi spojenou s dysfunkcí dalších orgánů, např. ledvin [1], jater nebo placenty. Dramatickou komplikací preeklampsie může být předčasné odloučení placenty spojené se závažným krvácením [2–4].

V rámci paliativní péče v porodnictví pečujeme o rodiny po úmrtí plodu v kterémkoli stadiu těhotenství nebo kolem porodu [5].

Cílem naší kazuistiky je zdůraznit význam perinatálně-paliativní péče jako součásti komplexní péče o pacientku, u které došlo za dramatických okolností k úmrtí plodu. Chceme ukázat, že i přes nezpochybnitelnou nutnost zajištění fyzického zdraví a časovou tíseň, lze zmírnit psychické utrpení rodiny po ztrátě dítěte [6].

Vážný stav matky po komplikovaném porodu však přináší výzvy při zajišťování perinatálního provázení rodičů po úmrtí dítěte.

Vlastní pozorování

Žena, 37 let, primigravida, přichází v termínu 30+4 na porodní sál se slabým krvácením a bolestmi břicha. Pacientka má čerstvě nasazenou antihypertenzní terapii a zvýšené riziko preeklampsie dle prvotrimestrálního screeningu. Nachází se v obtížné sociální situaci po opuštění partnerem v průběhu těhotenství. Blízkými osobami jsou pro ni švagrová a maminka. Celá rodina je věřící, v pravidelném kontaktu s farářem.

Identifikujeme výrazný hypertonus dělohy, slabé vaginální krvácení a asystolii plodu. Placenta vykazuje sonografické znaky předčasného odloučení –⁠ enormní výšku placentární tkáně, která je nehomogenní, prokrvácená, bez jasně organizovaného subplacentárního hematomu. Krevní tlak je 158/113 mmHg, orientační test na bílkovinu v moči je pozitivní.

U pacientky je rozhodnuto o ukončení těhotenství akutním císařským řezem. Období zajišťování před výkonem využíváme ke krátkému rozhovoru s pacientkou.

Jako podklad ke složitému rozhovoru využíváme komunikační protokol SPIKES (obr. 1) [7]. Použitím techniky tzv. VAROVNÉHO VÝSTŘELU získáme pozornost pacientky. „Bohužel pro Vás máme velmi špatnou zprávu ohledně Vašeho miminka.“

Technikou NOVINOVÉHO TITULKU pak paní v jedné větě sdělujeme špatnou zprávu. „Vaše miminko bohužel zemřelo.“ Nedílnou součástí takového rozhovoru ve standardních situacích je prostor pro PROJEV EMOCÍ a jejich reflexe. Zde je náš čas významně omezen. V průběhu několika minut se musíme posunout ke SHRNUTÍ SITUACE a domluvě LÉČEBNÉHO PLÁNU A CÍLE PÉČE.

Pacientce vysvětlujeme nutnost ukončení těhotenství císařským řezem, se kterým souhlasí. Domlouváme ukončení těhotenství v celkové anestezii, protože výkon ve svodné anestezii neakceptuje a není schopna spolupráce. Domlouváme přítomnost švagrové u prohlídky novorozence s tím, že po probuzení zajistíme kontakt a rozloučení.

Celý rozhovor v průběhu zajišťování pacientky trvá přibližně 15 min a odehrává se v přítomnosti blízké osoby. Pro nutnost rychlého postupu není adekvátně zajištěn klid a soukromí pro vedení takových intervencí (obr. 2).

Výkon je prováděn standardní technikou podle Gepperta mimo placentu, je potvrzena diagnóza abrupce. Komplikací je vyšší krevní ztráta (cca 1 500 ml), která je vyřešena porodem placenty, aplikací uterotonik a antifibrinolytik. Perioperační sestra upozorňuje na anurii pacientky během výkonu.

Pacientka se nekomplikovaně budí. Pro laboratorní hodnoty anémie, znám-ky anemického syndromu a anurii převádíme transfuzní jednotky erymasy. Zajišťujeme substituci fibrinogenu. Pro nelepšící se diurézu a těžkou hyperkalemii (7,8 mmol/l) je pacientka přeložena na oddělení ARO k zajištění hemodialýzy. Rozloučení s narozenou holčičkou není dosud realizováno. Novorozence ponecháváme v chlazeném prostoru porodního sálu k zajištění dalšího kontaktu s rodinou. Personál ARO informujeme o skutečnosti, že nově přijatá pacientka přišla o dítě, čemuž je třeba přizpůsobit komunikaci. Tuto informaci zvýrazňujeme i v překladové zprávě.

U pacientky je zahájena hemodialýza, korigována těžká hypertenze a dále substituována krevní ztráta. Dalších 10 dní je hospitalizována na oddělení ARO s následným překladem na interní oddělení.

Rozloučení s holčičkou organizujeme za přítomnosti rodiny následující den. „Fyziologické“ zhoršení emočních projevů pacientky důsledně komunikujeme s personálem oddělení ARO. Pacientka také obdrží tzv. memory box s pomůckami, které mohou přispět k usnadnění průběhu loučení.

Během hospitalizace je s pacientkou horší spolupráce, odmítá některé intervence, chce jít domů, její psychický stav je kolísavý. Denně probíhá perinatálně-paliativní intervence, je navázán důvěrnější vztah. Psychologa v této fázi odmítá. Ještě během hospitalizace domlouvá rodina zpopelnění zemřelé holčičky. Pacientka na tuto situaci reaguje agresivitou vůči personálu a snahou odejít z oddělení na negativní revers. Jako náhradní řešení vymýšlíme osobní kontakt s farářem, provedení videozáznamu z krematoria a organizaci oficiálního pohřbu až po propuštění matky z nemocnice.

Pacientka je po necelých 3 týdnech propuštěna domů bez nutnosti intermitentní hemodialýzy. Několik měsíců po porodu jsou její renální funkce téměř normální a krevní tlak i bez medikace kompenzován. Ambulantní psychologická podpora začíná po propuštění pacientky a trvá dosud. Trvá také podpora farářem. Následné gynekologické prohlídky vykazují normální nález a paní do budoucna plánuje těhotenství.

Diskuze

Nitroděložní úmrtí plodu je obávaná komplikace těhotenství. V případě úmrtí plodu bez přidružených komplikací je časový prostor pro komunikaci s pacientkou dostatečný, neboť bezprostřední riziko komplikací spojených s poruchami koagulace je nízké [8]. Toto riziko se zvyšuje při závažných porodnických komplikacích, jako jsou abrupce placenty, preeklampsie, ruptura dělohy nebo krvácení [9,10]. Přítomnost těchto komplikací proto vyžaduje rychlé ukončení těhotenství a stabilizaci pacientky po porodu. V akutních porodnických situacích je pozornost personálu pochopitelně zacílena na záchranu zdraví rodičky a/nebo novorozence. Situace, kdy dochází k úmrtí plodu a současně bezprostřednímu ohrožení zdraví matky, je proto obzvlášť obtížná. Je nutné sladit procesy neodkladné zdravotní péče s provázením rodiny po ztrátě dítěte. Nedostatek času se může dařit překonat nacvičenou znalostí komunikace špatných zpráv a emocí [7]. Neznalost těchto procesů může vést k odsunutí problematiky na druhou kolej, pro improvizaci není čas. Okolnosti provázející takové situace bývají bohužel nevratné –⁠ rozloučení s mrtvým dítětem nelze zcela odložit, nesprávně prožité emoce mohou mít své pozdní následky. Komunikační konflikty vedou ke zhoršení compliance a jsou nejčastější příčinou stížností a právních sporů [11]. Neomezená přítomnost blízkých osob v akutních situacích redukuje úzkost a utrpení pacientek [12] a zapojení členů rodiny do péče přináší zvýšení důvěry a zlepšení spolupráce [13].

Sdílení našich komunikačních dovedností s pečujícím personálem zmírnilo jeho reakce na zdánlivou agresivitu pacientky v zoufalé situaci a došlo ke zlepšení vzájemné spolupráce. Podpora personálu jiného oddělení v umožnění neomezené přítomnosti blízkých osob vedla ke zlepšení komunikace s pacientkou i rodinou.

Závěr

Zajištění fyzického zdraví v akutní porodnické situaci spojené s úmrtím dítěte je prioritou, ale perinatálně-paliativní péče nemůže být opomenuta. Bývá nutné zapojit kreativitu i odvahu pečujícího personálu a překonat některé nastavené nemocniční procesy. Znalost komunikačních principů usnadňuje péči o pacientky v emočně náročných situacích. Umožnění přítomnosti blízkých osob může pomoci stabilizovat bezvýchodné situace a také zjednodušit následnou komunikaci nemocnice s rodinou v případě nepříznivých následků nebo pochybností.