Akutní a chronická bolest jizvy po porodu císařským řezem, viscerální bolest a možný přínos fyzioterapie

Overview

Císařský řez (CS –⁠ caesarean section) patří mezi nejčastější porodnické operace, přičemž počet porodů CS celosvětově stoupá. Akutní bolest rány po porodu CS může ovlivnit proces poporodního zotavování, má dopad na pohyblivost rodičky, na průběh bondingu matky a dítěte, na kvalitu kojení a zvyšuje riziko rozvoje postpartální deprese. Chronická bolest po porodu CS je vztahována k bolestem v oblasti jizvy (bolest neuropatická) a k výskytu pooperačních intraabdominálních adhezí (bolest viscerální), které nepříznivě ovlivňují běžné denní aktivity ženy, její psychiku a pohybové funkce. U žen, které podstoupily porod CS, udává přetrvávající chronické pooperační bolesti v oblasti jizvy až 10 % žen. Intraabdominální srůsty jsou nejčastější dlouhodobou komplikací spojovanou s porodem CS a jejich výskyt je v literatuře udáván ve 24–46 % po prvním CS a až v 59 % po opakovaných CS. V současné době neexistují jednotné standardy pro péči o jizvu a řešení srůstů po porodu císařským řezem. Ačkoli jsou terapeutické postupy uplatňované v péči o jizvu obecně považovány za účinné (estetický efekt na remodelaci jizvy, snížení intenzity bolesti, zvýšení elasticity a poddajnosti jizvy), v literatuře je jen málo vědeckých údajů, které by toto tvrzení podporovaly. Bylo publikováno pouze několik studií prokazujících přínos fyzioterapie na ovlivnění výskytu symptomů souvisejících se vznikem časných pooperačních adhezí a studií zabývajících se přístupem vedoucím k prevenci vzniku pooperačních srůstů. S ohledem na narůstající trend porodů CS ve světě i v ČR a s tím související stoupající výskyt akutních i chronických potíží po porodu způsobených jizvou po CS je nutné vytvořit standardizovaný program zaměřený na zotavování rodiček po porodu CS zahrnující postupy v péči o jizvu dle principů medicíny založené na důkazech.

Klíčová slova:

chronická bolest – císařský řez – jizva – fyzioterapie – akutní bolest – Pfannenstielův řez – srůsty

Úvod

Císařský řez (CS –⁠ caesarean section) patří mezi nejčastější porodnické operace. Přestože provedení CS by mělo ve většině případů podléhat nutnosti stanovení klinické indikace, počet porodů CS celosvětově stoupá. Dle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) tvořil v roce 2021 celosvětový podíl porodů CS přibližně 21 % z celkového počtu porodů [1]. Nárůst porodů CS je pozorován také v Evropě [2–4]. Podle Evropské zprávy o perinatálním zdraví (European Perinatal Health Report) z období 2015–2019 dosáhl medián počtu CS v Evropě v roce 2019 hodnoty 26,0 % [5,6]. Z evropských zemí je aktuálně nejvyšší počet CS udáván v Polsku (55,1 %), Turecku (54,8 %) a Řecku (48,6 %) [7]. V ČR dosáhl počet CS v roce 2024 dle údajů ÚZIS 26,8 % [8].

Ženy po porodu CS mohou být zatíženy časnými i pozdními komplikacemi se specifickými projevy bolesti. Akutní bolest jizvy po porodu CS může ovlivnit proces poporodního zotavování [9] a má dopad na pohyblivost ženy [10,11], na průběh bondingu matky a dítěte, na kvalitu kojení [12] a zvyšuje riziko rozvoje postpartální deprese [13]. Chronická bolest po porodu CS souvisí s výskytem dlouhodobých bolestí v oblasti jizvy [14–17] a s tvorbou pooperačních intraabdominálních adhezí [18–21]. Bolest nepříznivě ovlivňuje běžné denní aktivity rodičky, její psychiku a pohybové funkce [22].

V současné době neexistují jednotné standardy pro péči o jizvu a řešení srůstů po porodu CS. Ačkoli jsou terapeutické postupy uplatňované v péči o jizvu obecně považovány za účinné (estetický efekt na remodelaci jizvy, snížení intenzity bolesti, zvýšení elasticity a poddajnosti jizvy), v literatuře je jen málo vědeckých údajů, které by toto tvrzení podporovaly [23–26]. Bylo publikováno pouze několik studií prokazujících přínos fyzioterapie na ovlivnění výskytu symptomů souvisejících s výskytem časných pooperačních adhezí a studií zabývajících se možnostmi fyzioterapie v oblasti prevence vzniku pooperačních srůstů [27,28].

 

Akutní bolest během 1. týdne po porodu CS

Bolest jizvy je popisována jako nejintenzivnější během 24 hod po porodu CS a rychle ustupuje během 1. týdne. Jako obzvláště bolestivé je vnímáno polohování z lehu do sedu a vstávání z lůžka [11,29,30]. Dánská studie autorů Duch et al. zaznamenala, že řada žen byla poporodním průběhem po CS zaskočená, ženy se cítily nepřipravené na bolest a nevěděly, jak pečovat o jizvu. Autoři poukazují na absenci strukturovaného rehabilitačního programu zaměřeného na podporu zotavování po porodu [11]. Weerasinghe et al. popisují, že fyzioterapeutický trénink a cílená edukace rodiček hrají v přípravě před elektivním CS klíčovou roli při zlepšování fyzického stavu a kvality života po porodu CS [31].

V posledních letech se pozornost zaměřuje na proces zotavování matky a dítěte po porodu CS prostřednictvím zavádění tzv. ERAC protokolu (Enhanced Recovery After Cesarean) (graf 1) [32–34]. Jedná se o systém péče založený na důkazech, který si klade za cíl zlepšit kvalitu života žen v pooperačním období, urychlení funkčního zotavování, podporu vazby mezi matkou a dítětem a zlepšení celkového prožívání období rekonvalescence [32]. Jeden z hlavních faktorů přispívajících k brzkému propuštění z nemocniční péče po porodu CS je také efektivní řešení bolesti, které je nedílnou součástí ERAC protokolu [33].

Protokol ERAC využívá interdisciplinární přístup, který vyžaduje po porodu CS zapojení rodičky, anesteziologa, porodníka, porodních asistentek, pediatra, laktačního poradce a dalších specialistů [32]. Mezi klíčové předoperační prvky ERAC patří edukace rodičky zaměřená na pooperační fyzické aktivity, příjem tekutin, omezení intervalů hladovění a sacharidovou zátěž [32]. Mezi intraoperační součásti ERAC patří mimo jiné včasné zahájení plánovaného podávání vhodných analgetik, prevence hypotermie a nevolnosti a podpora vazby mezi matkou a dítětem [32]. Mezi klíčové pooperační prvky ERAC patří časný perorální příjem, časné odstranění močového katétru (6–12 hod) a časná mobilizace s případným propuštěním do domácí péče. Protokoly ERAC snižují délku hospitalizace a finanční náklady, aniž by zvyšovaly počet komplikací [32]. Propuštění rodiček do 2 dnů po porodu CS v rámci ERAC protokolu vede k řadě dalších výhod, jakými jsou vyšší úspěšnost při nástupu a pokračování kojení a větší spokojenost rodiček [34].

I při častém používání kombinované pooperační analgezie v posledních desetiletích je výskyt silné akutní bolesti po porodu CS popisován u 28–78 % žen [35,36]. Silná akutní bolest v postpartálním období je považována za významný faktor pro rozvoj perzistentní chronické bolesti po porodu, byť mechanizmus asociace mezi akutní poporodní bolestí a rozvojem perzistující chronické bolesti není stále plně objasněn [15,17].

 

Chronická bolest jizvy po porodu CS

Bolest v oblasti jizvy je nejčastějším místem přetrvávající bolesti po porodu CS (15 % žen 3 měsíce po porodu, 11 % žen 12 měsíců po porodu; u 10 % z nich je intenzita hodnocena jako silná bolest jizvy) [15,37]. Bolest je označována za převážně neuropatickou s nižší intenzitou, než se obvykle uvádí u jiných typů chronické neuropatické bolesti, a její vznik je vysvětlován poškozením ilioinguinálních nebo iliohypogastrických nervů při běžném horizontálním suprapubickém Pfannestielově řezu [14–16,38–41].

Nejčastěji uváděné rizikové faktory spojené s rozvojem chronické bolesti po CS zahrnují nedostatečnou analgezii akutní bolesti [42,43], nevhodný typ anestezie [22], opakovaný porod CS (opakovaný Pfannenstielův řez), akutní CS [44] a sešití nástěnného peritonea [40,45].

 

Bolest u hypertrofické a keloidní jizvy po porodu CS

Klinická zkušenost ukazuje, že bolesti jizvy a okolí jizvy se mohou objevit u všech typů hojení. Fyziologickým hojením kůže po chirurgickém zákroku vznikne hladká, flexibilní, měkká a bledá jizva [46]. Následkem abnormálního hojení jizvy (nadměrný růst jizevnaté tkáně) vznikají jizvy hypertrofické a keloidní, u kterých jsou zaznamenány bolestivé příznaky a svědění [46]. Tyto patologické jizvy se mohou vyskytnout u 10–15 % všech ran [47]. Keloidy se klinicky liší od hypertrofických jizev, v klinické praxi však může být často obtížné tyto dva typy jizev od sebe odlišit. Hypertrofické a keloidní jizvy (obr. 1, 2) mohou být zdrojem řady problémů u žen po CS, nicméně počet studií na toto téma je velmi omezený [47,48]. Výskyt keloidní jizvy je spojován s nepříznivým vlivem na duševní zdraví žen v poporodním období. Hypertrofické a keloidní jizvy mohou přispívat k negativnímu vnímání vlastního těla, narušení intimních vztahů a rozvoji příznaků deprese [47].

Chronická bolest břicha a pánve po porodu CS způsobená nitrobřišními srůsty

Chronická bolest břicha a pánve po porodu CS je dále vztahována k výskytu pooperačních intraabdominálních adhezí [18–21]. Adheze jsou definovány jako abnormální fibrózní spojení mezi dvěma anatomicky rozdílnými strukturami, způsobující omezení pohyblivosti měkkých tkání a viscerální mobility [49]. Přestože je většina pooperačních adhezí klinicky němá, adheze mohou představovat celoživotní problém vč. chronické bolesti břicha a pánve, komplikovaného průběhu následných chirurgických výkonů, recidivujících střevních obstrukcí vyžadujících opakované hospitalizace, zvýšeného rizika mimoděložního těhotenství a neplodnosti [49,50].

Výskyt intraabdominálních srůstů a jejich projevy představují nejčastější komplikaci spojovanou s porodem CS a jejich výskyt je v literatuře udáván ve 24–46 % po prvním CS a až v 59 % po opakovaných CS [18–21]. Po třetím CS stoupá výskyt nitrobřišních adhezí ze 43 na 75 % a po čtvrtém CS až na 83 % [20]. Nicméně z literatury také vyplývá, že při srovnání s velkými gynekologickými operacemi (až 90 % výskyt adhezí) je vývoj adhezí po CS méně častý a následky srůstů po porodu CS jsou méně závažné [49,51]. Důvody tohoto rozdílu v četnosti výskytu adhezí zůstávají nejasné. Saban et al. se domnívají, že těhotenství samo o sobě může ovlivňovat nastavenou rovnováhu mezi vznikem fibrinu a fibrinolýzou, a tím vést k podpoře degradace adhezí [19].

Adheze nezpůsobují akutní pooperační bolest, ale jsou zdrojem lokální nebo vyzařující chronické bolesti [52]. Adheze mění napětí v měkkých tkáních a proprioceptivní vnímání, což může vést např. k aktivaci ochranných posturálních vzorců, zvýšené neurovaskulární aktivitě a bolestivým syndromům pohybového aparátu [52]. U nekomplikovaného hojení bude zpravidla jizva asymptomatická a většina vrstev, kterými jizva prochází, bude volně posunlivá vůči okolním tkáním [53]. Pokud se jizva hojí per secundam, tvoří se adheze a v oblasti jizvy dochází k poruše vzájemné pohyblivosti měkkých tkání mezi vrstvami, kterými jizva prochází [53]. Jedná se o tzv. aktivní jizvu [53]. Míra tuhosti podkožní tkáně jizvy po CS je dle některých autorů prediktorem vzniku intraabdominálních adhezí [54].

Nitrobřišní adheze po CS jsou nejčastěji popisovány v oblasti vezikouterinní pliky mezi dělohou a přední břišní stěnou a mohou ovlivňovat polohu dělohy, případně vést k posunu dělohy kraniálním směrem [40,55].

Mezi prokázané rizikové faktory pro rozvoj peritoneálních adhezí po porodu CS patří věk matky > 35 let v době první CS, obezita (BMI > 30 kg/m²) a výskyt infekce v období před porodem, v průběhu CS nebo během prvních dní po porodu [18,19]. Vznik nitrobřišních adhezí může být ovlivněn také konkrétní operační technikou, případně použitým šicím materiálem. Výsledky studií zaměřených na vznik adhezí v souvislosti s chirurgickým uzávěrem nástěnného peritonea jsou kontroverzní [56,57].

Přítomnost peritoneálních adhezí po CS může zvyšovat technickou náročnost operačního výkonu při dalším CS, vč. prodloužení celkového času operace [19,20,49]. Ve srovnání s prvním císařským řezem bývá operační výkon při druhém, třetím, případně dalším CS prodloužen průměrně o 5–18 min [20].

Výsledky studie publikované v roce 2021 podporují možnou souvislost mezi výskytem intraperitoneálních adhezí a charakterem břišních strií a vzhledem jizvy po CS [58]. U žen s výraznými striemi je popisován častější výskyt objemných intraperitoneálních srůstů [58]. Přítomnost intraperitoneálních adhezí byla častěji asociována s vaskulárními, hyperpigmentovanými, méně poddajnými a vyvýšenými jizvami [58]. Nicméně byly publikovány také studie, které popisují asociaci častějšího výskytu nitrobřišních adhezí s vtaženými, hypopigmentovanými jizvami [59,60]. Vtažení jizvy směrem dovnitř (obr. 3) je zpravidla vysvětlováno vnitřním napětím a tahem srůstů v jizvě [59,60].

Fyzioterapie v péči o jizvy a prevence adhezí po porodu CS

V současné době neexistují standardy pro specifickou péči o jizvu po porodu CS. Terminologie, která je ve fyzioterapii používaná pro techniky aplikované při ošetření jizvy, není jednotná. Principem těchto technik je podpora fyziologického hojení jizvy, remodelace jizvy, analgetické působení, uvolnění napětí v jizvě a okolních měkkých tkáních, zlepšení její pružnosti a posunlivosti ve všech vrstvách, které jizva zaujímá. V ČR je ošetření jizev zahrnováno nejčastěji pod pojem tzv. měkké techniky. V zahraničí jsou používány termíny „Manual Therapy –⁠ MT“ [30], „Soft Tissue Mobilization –⁠ STM“ [24,29], „Myofascial Induction Therapy –⁠ MIT“ [24], „Myofascial Scar Release Techniques –⁠ MSRT“ [61], „Scar Massage (SM) “ [62]. Kromě těchto postupů je na péči o jizvy využívána např. metoda kineziotejpování a aplikace tzv. suché jehly (zavedení tenkých jehel do bolestivých svalových uzlíků, tzv. trigger pointů, vedoucí k uvolnění svalového napětí a k úlevě od bolesti) [25,62]. Souhrnně se v zahraničních studiích označují techniky aplikované při ošetření jizvy jako fyzikální terapie jizvy (physical scar management) [26].

Pozitivní výsledky při aplikaci většiny technik využívaných při ošetření jizvy ve fyzioterapii nejsou doposud jednoznačně prokázány v rámci studií na dostatečně velkých souborech. Jednotlivé studie se mezi sebou značně liší jak v použitých postupech, tak také v metodice hodnocení [63].

Aby byla cílená péče o jizvu účinná, je třeba znát fyziologické a patofyziologické procesy hojení ran [25,63]. Cílem je aplikovat fyziologické podněty adekvátně v každé fázi hojení rány (graf 2) [63]. V rámci jednotlivých fází hojení rány se mechanická stabilita tkáně liší, proto je nutné různé dávkování tlaku, který je přizpůsoben stáří jizvy [25]. V proliferační fázi hojení jizvy (od 2. až 3. dne od poranění tkáně do 3. až 6. týdne) může příliš silný tlak na jizvu vyvolat mikrotraumatické poranění a spustit novou reaktivaci zánětlivé fáze (fyziologicky probíhá pouze první 2–3 dny po poranění tkáně), proto by stimulace měla být v této fázi hojení přiměřeně nižší [25,63]. V poslední remodelační fázi hojení rány (od 3. až 6. týdne) může být stimulace jizvy vyšší, ale nesmí překročit anatomickou bariéru [63]. Nedostatečné zatížení v remodelační fázi hojení jizvy (od 3. až 6. týdne od poranění tkáně do 1 roku a déle) však vede ke snížení elasticity a ke snížené odolnosti výsledné jizvy [25]. Časné zahájení péče o jizvu může zabránit hypertrofii jizvy, zmírnit subjektivní obtíže a umožnit nastavení správné peče o jizvu [25,26]. Tento přístup je považován na základě současných klinických zkušeností za vhodný i u jizev po CS.

Výsledky metaanalýzy od Deflorin et al. potvrzují významný efekt fyzikální terapie jizev ve srovnání s pouhou léčbou bolesti na následnou pigmentaci, poddajnost, míru svědění, plochu a tloušťku jizvy u dospělých osob s jakýmkoli typem jizvy [26]. Olszewska et al. poukázali na významné zlepšení stavu jizvy po CS po aplikaci manuální terapie jizvy (zvýšení prokrvení, omezení hyperpigmentace, snížení výšky jizvy a zvýšení elasticity a poddajnosti jizvy) [30]. Comesaña et al. v pilotní studii prokázali, že u myofasciální indukční terapie (MIT) aplikované s odstupem minimálně 18 měsíců od CS na oblast jizvy po dobu 8 týdnů byly pozorovány změny struktury jizvy, a to jak při ultrazvukovém vyšetření břišní stěny, tak při povrchovém vyšetření jizvy [24].

Wong et al. ve své případové studii zaznamenali, že STM techniky aplikované na oblast jizvy břišní stěny v kombinaci se cvičením mohou být účinnou konzervativní léčbou chronické bolesti a dysfunkce související s nitrobřišními adhezemi po laparoskopické operaci břicha a pánevní oblasti [27,64]. Pilotní studie Wassermana et al. demonstrovala na ženách, které dvakrát podstoupily CS a následně trpěly bolestmi při vyprazdňování stolice a bolestmi při tlaku na podbřišek, přínos měkkých technik na pozdní symptomatologii provázející jizvy starší 3 a více měsíců po provedené CS. U těchto žen byl po čtyřech půlhodinových terapiích aplikovaných v průběhu 2 týdnů popsán efekt ve smyslu snížení intenzity bolesti, zlepšení flexibility a obnovení bezbolestného pohybu [61]. Gilbert et al. vysledovali, že STM aplikovaná jednou týdně po dobu 2 týdnů má pozitivní efekt na viskoelastické vlastnosti jizvy po CS [23]. Tuhost jizvy po CS se kontinuálně snižovala po každé aplikaci STM a současně došlo ke snížení citlivosti jizvy na zevní tlak [23]. Obdobně studie Kelly et al. na pacientkách po břišních operacích prokázala, že STM vede ke zvýšení pohyblivosti jizvy břišní stěny a snížení citlivosti břicha na zevní tlak [65].

Dosud bylo popsáno několik terapeutických konceptů a technik, které se cíleně zaměřují na problematiku viscerálních srůstů. Jedním z nich je koncept tzv. viscerální manipulace, který je zaměřen na zvýšení mobility nitrobřišních orgánů omezené z důvodu přítomnosti nitrobřišních srůstů [66].

Bezprostředně po provedení břišní operace může dojít k omezení střevní motility, k čemuž přispívá i aplikace opiátů z důvodu pooperační analgezie [67]. Snížená pooperační motilita tenkého střeva trvá průměrně 1–2 dny a tlustého střeva 2–3 dny, v řadě případů však přetrvává mnohem déle [67]. Je možné, že přechodné omezení střevní motility usnadňuje vznik adhezí, protože klíčové období pro tvorbu adhezí představují první 3 pooperační dny [28]. Je pravděpodobné, že zachování dostatečné pohyblivosti střevních kliček v místě ranných ploch během tohoto časného pooperačního období může vést k omezení tvorby adhezí [28]. Bove et al. popsali přístup k prevenci pooperačních srůstů založený na zachování pohybu anatomických struktur během hojení pomocí tzv. modelované manuální terapie (MMT –⁠ modeled manual therapy) [28]. Výsledky terapie MMT prováděné na krysách po břišní operaci prokazují, že udržovaný pohyb poškozených struktur v bezprostředním pooperačním období má potenciál působit jako účinná prevence vzniku kohezivních pooperačních adhezí [28].

Na Klinice gynekologie, porodnictví a neonatologie FN Brno je ve spolupráci s Rehabilitační klinikou FN Brno připravována studie se zaměřením na stanovení efektu cílené edukace rodiček a časného zahájení péče o jizvu po porodu CS. Cílem je sestavit edukační program a výběr vhodných technik ošetření jizvy po CS a porovnat efekt této terapie na hojení jizvy, bolest jizvy a na kvalitu života prvorodiček a vícerodiček po akutním a plánovaném porodu CS.

 

Závěr

Akutní bolest operační rány po porodu CS může ovlivnit proces poporodního zotavování. Chronická bolest jizvy a břicha po porodu CS nepříznivě ovlivňuje běžné denní aktivity ženy, její psychiku a pohybové funkce. S ohledem na narůstající trend porodů CS ve světě i v ČR a s tím související stoupající výskyt akutních i chronických potíží po porodu CS je nutné vytvořit standardizovaný program zaměřený na zotavování rodiček po porodu CS zahrnující postupy v péči o jizvu dle medicíny založené na důkazech.