Placenta percreta a její atypická lokalizace jako příčina silného nitrobřišního krvácení


Authors: M. Rolná 1;  P. Matlák 1,2;  J. Dvořáčková 3
Authors‘ workplace: Gynekologicko-porodnická klinika FN, Ostrava, přednosta doc. MUDr. O. Šimetka, Ph. D., MBA 1;  Gynekologicko-porodnická klinika LF OU, přednosta doc. MUDr. O. Šimetka, Ph. D., MBA 2;  Ústav patologie FN, Ostrava, přednostka doc. MUDr. J. Dvořáčková, Ph. D. 3
Published in: Ceska Gynekol 2017; 82(6): 478-481

Overview

Cíl práce:
Popsat raritní případ rozvoje masivního hemoperitonea v důsledku krvácení při prorůstání rohu děložního nepoznanou perkrétní placentou.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF OU a FN Ostrava.

Vlastní pozorování:
Popisujeme případ náhle vzniklého hemoperitonea u těhotné ženy ve 34. týdnu gestace. Až v průběhu akutního císařského řezu provedeného z vitální indikace matky byla zjištěna příčina krvácení – prorůstání perkrétní placenty levým děložním rohem.

Závěr:
Abnormální invaze placentární tkáně při poruše placentace nejtěžšího stupně vede k prorůstání chorio­vých klků děložní stěnou v celé její šířce. Ve vzácných případech mohou choriové klky pronikat i do okolních orgánů a být zdrojem náhlého nitrobřišního krvácení. V důsledku zvyšujícího se počtu chirurgických výkonů na děloze incidence těchto poruch stoupá. Při atypické lokalizaci placenty je třeba s možnou poruchou placentace vždy počítat a těhotnou ženu nejenom pečlivě sledovat, ale před porodem včas předat do péče porodnického pracoviště poskytujícího intermediární nebo intenzivní péči.

Klíčová slova:
placenta percreta, hemoperitoneum, císařský řez, postpartální hysterektomie

ÚVOD

Placenta percreta je abnormálně adherující placenta, jejíž choriové klky prorůstají děložní stěnou v celé její šířce a mohou vrůstat do okolních orgánů [7]. Incidence narůstá se vzrůstajícím počtem císařských řezů a jiných operačních výkonů na děloze. Sem je třeba zařadit nejenom revize dutiny děložní, ale i operační hysteroskopie, endoresekce či myomektomie [1]. V našem sdělení prezentujeme případ 39leté ženy ve 34. týdnu gravidity, která byla hospitalizována pro náhle vzniklou bolest břicha a rychle progredující slabost přecházející v šokový stav a somnolenci. Vzhledem k rychle se zhoršujícímu klinickému stavu byl indikován z vitální indikace matky akutní císařský řez s nálezem hemoperitonea v důsledku perforace levého děložního rohu perkrétní placentou. Cílem prezentace je upozornit na možný výskyt perkrétní placenty i v jiné lokalizaci než tradičně v jizvě po císařském řezu.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Klinický nález

Na porodní sál byla RZP přivezena pro náhle vzniklou silnou bolest břicha 39letá quartigravida/primipara ve 34. týdnu gravidity. Byla bledá, unavená až somnolentní, přesto schopná komunikace – udávala jeden spontánní nekomplikovaný porod a dvě chirurgicky ukončená těhotenství v I. trimestru gravidity.

Hodnoty vitálních funkcí při přijetí byly následující: TK 75/55 mm Hg, pulz 90/min, teplota 36,6 oC. Statimové laboratorní vyšetření odhaluje vzhledem ke klinickému stavu pacientky relativně vysokou hodnotu hemoglobinu (105 g/l) a normální počet trombocytů (218 × 109/l).

Při vaginálním vyšetření bylo děložní hrdlo uzavřeno (cervix score 0), bez známek krvácení. Palpačně byla děloha normotonická, nebolestivá. Vstupní kardiotokografický (KTG) záznam byl silentní s bazální frekvencí srdečních ozev plodu 120/min. Ultrazvukové vyšetření zjišťuje volnou tekutinu v dutině břišní s maximem v podjaterní krajině. Plodové vejce bylo bez zjevné patologie, známky abrupce placenty nebyly přítomny.

Císařský řez

Vzhledem k rychle se zhoršujícímu klinickému stavu těhotné s hemoperitoneem nejasné etiologie a pro patologické KTG byla provedena z vitální indikace dolní střední laparotomie. Po otevření dutiny břišní zjišťujeme masivní hemoperitoneum bez evidentního zdroje krvácení. Ze supracervikálního transverzálního řezu vybavujeme z dutiny děložní živý plod mužského pohlaví (2300 gramů a 47 cm, Apgar skóre 6–9–9, pH 7,09). Při následné revizi dutiny břišní a dělohy zjišťujeme v levém rohu pevně a plošně adherující placentu, která na několika místech prorůstá děložní stěnou (obr.1, 2). V těchto místech porušuje integritu větších cév a je zdrojem masivního krvácení. Provádíme hysterektomii s oboustrannou salpingektomií. Pro pokračující slabší krvácení z operačního pole připojujeme oboustrannou ligaci vnitřních ilických cév. Po kontrole krvácení v operačním poli zavíráme dutinu břišní po vrstvách s drenáží nitrobřišního i subfasciálního prostoru.

Operační nález
A. Placenta percreta prorůstající z levého děložního rohu (šipka ukazuje zdroj krvácení)
B. Plošně adherující placenta, která na několika místech prorůstá děložní stěnou
Image 1. Operační nález A. Placenta percreta prorůstající z levého děložního rohu (šipka ukazuje zdroj krvácení) B. Plošně adherující placenta, která na několika místech prorůstá děložní stěnou

Histopatologické vyšetření
A. Placenta percreta prorůstající levým rohem děložním
B. Průřez dělohou v místě perkrétní placenty
C. V preparátu z místa popsaného defektu ve fundu jsou struktury placenty prorůstající zčásti do subserózního vaziva a poté volně přecházející na povrch, barvení HE, zvětšení 100x
D. Průřez děložní stěnou s překrvenými placentárními klky do zevní části myometria a subserózního vaziva, barvení HE, zvětšení 100
Image 2. Histopatologické vyšetření A. Placenta percreta prorůstající levým rohem děložním B. Průřez dělohou v místě perkrétní placenty C. V preparátu z místa popsaného defektu ve fundu jsou struktury placenty prorůstající zčásti do subserózního vaziva a poté volně přecházející na povrch, barvení HE, zvětšení 100x D. Průřez děložní stěnou s překrvenými placentárními klky do zevní části myometria a subserózního vaziva, barvení HE, zvětšení 100

Odhadovaná celková krevní ztráta ve výši 3000 ml byla peroperačně hrazena pěti jednotkami erytrocytárních přípravků, čtyřmi jednotkami mražené plazmy a trombocytárním koncentrátem doplněným dvěma gramy fibrinogenu a jedním gramem kyseliny tranexamové. Po skončení výkonu byla pacientka přeložena na pracoviště KARIM a následující den přeložena zpět na gynekologickou jednotku intenzivní péče. V pooperačním průběhu se neobjevily žádné komplikace a stabilizovaná a kojící šestinedělka mohla být i s dítětem propuštěna šestý pooperační den domů.

Histopatologické vyšetření

Makropopis: Děloha společně s placentou váží 1025 g, placenta nasedá a prorůstá děložní fundus, a to zejména v oblasti levého děložního rohu, placenta je rozměrů 14×8×6 cm. Mikropopis: Překrvená tkáň placenty s přiměřenou vaskularizací je ukotvena v myometriu dělohy se známkami benigní trofoblastické invaze. Ojedinělé klky jsou fibrotizovány, známky zánětu nejsou přítomny. Průřez stěnou dělohy s ukotvenými překrvenými placentárními klky CK AE jednou třetinou pozitivního extravilózního trofoblastu a fibrinoidu prorůstající do zevní části myometria a subserózního vaziva.

Histopatologické vyšetření tak potvrdilo přítomnost choriových klků ve stěně dělohy prorůstající až do subserózního vaziva. Potvrdila se tak klinická diagnóza placenta percreta (obr. 2).

DISKUSE

K abnormální fixaci celé placenty nebo její části ke stěně dělohy během těhotenství dochází s incidencí 1,7 na 10 000 porodů [2]. Nárůst incidence se pak významně zvyšuje u žen s vcestnou placentou a s císařským řezem v anamnéze – 577 na 10 000 porodů [2, 4]. Mezi další významné rizikové faktory patří předchozí operace na děloze, vyšší věk rodičky nebo nikotinový abúzus [6].

Poruchy placentace bývají až do porodu většinou asymptomatické. Nejčastěji se projevují až poruchou odlučování placenty ve III. době porodní, přičemž jsou doprovázeny významným, až život ohrožujícím krvácením [10]. Případné prorůstání choriových klků do okolních orgánů vede k porušení jejich integrity (gastrointestinální trakt, močový měchýř) a může se manifestovat krví ve stolici, hematurií či jinými urologickými komplikacemi [12].

Diagnostika poruch placentace je komplikovaná, v některých případech je stanovena až perioperačně. Mezi základní zobrazovací metody se řadí ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance. Při ultrazvukovém vyšetření jsou patrné atypické cévní lakuny vytvářející vzhled ementálu, ztenčení myometria, ztráta hypoechogenní linie, přerušení vezikouterinní linie, vysokorychlostní tok v retroplacentárních cévách a hypervaskularizace [3, 5]. Pomocí magnetické rezonance můžeme získat doplňující informace o lokalizaci placenty či informaci o invazi do okolních orgánů [11]. Senzitivita vyšetření je ovlivněna především zkušeností vyšetřujícího lékaře, gestačním stářím a místem inzerce placenty. Definitivní diagnóza musí být stanovena následným histopatologickým vyšetřením [1].

Při podezření na poruchu placentace (placenta accreta, percreta) by měla být žena vždy odeslána do perinatologického centra z důvodu větších možností rychlé diagnostiky i následné léčby včetně možných komplikací u matky i dítěte. Podle odborných doporučení má být těhotenství ukončeno plánovaným císařským řezem mezi 34. až 37. dokončeným gestačním týdnem [8]. Postpartálně je pak provedena hysterektomie s různě rozsáhlou resekcí měkkých tkání v oblasti malé pánve. Konzervativní léčba spočívající v ligaci či embolizaci ilických tepen a ponecháním placenty in situ je možná a provádí se zejména u hemodynamicky stabilních rodiček, které si přejí zachovat fertilitu [8, 9].

V námi prezentovaném případě došlo k perforaci děložního rohu s masivním krvácením do břišní dutiny s rozvojem hemoragického šoku, který pacientku bezprostředně ohrožoval na životě. Právě z tohoto důvodu bylo nutno přistoupit k chirurgickému řešení akutní situace s nutností hysterektomie a oboustranné salpingektomie. Pro pokračující krvácení byla následně provedena i oboustranná ligace vnitřních ilických cév. V tomto konkrétním případě mohly být predisponujícím faktorem pro rozvoj placenta percreta v minulosti provedené interrupce.

ZÁVĚR

Placenta percreta se řadí mezi poruchy placentace, které jsou spojeny s vysokou mortalitou a vznikem různých komplikací při porodu (úmrtí rodičky a plodu, významné krevní ztráty, infekce aj.) [8]. Incidence těchto poruch v poslední době významně narůstá se zvyšujícím se věkem rodiček a v důsledku zvyšujícího se počtu císařských řezů, ale i jiných chirurgických výkonů na děloze. Právě z těchto důvodů je nutno na tuto sice stále ještě nefrekventní, avšak velice rizikovou diagnózu myslet. Současně je nutné pečlivě zvažovat všechny indikace k výkonům na děloze u žen ve fertilním věku, včetně tzv. malých výkonů, neboť jejich případné negativní dlouhodobé dopady bývají podceňovány.

MUDr. Michaela Rolná

Gynekologicko-porodnická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: michaela.rolna@fno.cz


Sources

1. Breen, JL., Neubecker, R., Gregori, CA., et al. Placenta accreta, increta, and percreta: a survey of 40 cases. Obstet Gynecol, 1977, 49, 1, p. 43–47.

2. Fitzpatrick, KE., Sellers, S., Spark, P., et al. Incidence and risk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: a national case-control study. Plos One, 2012, 7, 12, p. 1–6.

3. Hudon, L., Belfort, MA., Broome, DR., et al. Diagnosis and management of placenta percreta: a review. Obstet Gynecol Surg, 1999, 54, 11, p. 156–164.

4. Chattopadhyay, SK., Kharif, H., Sherbeeni, MM., et al. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52, 3, p. 151–156.

5. Chou, M., Ho, ESC., Lee, YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 15, 1, p. 28–35.

6. Miller, DA., Chollet, JA., Goodwin, JA. Clinical risk factors for placenta previa – placenta accreta. Am J Obstet Gynecol, 1997, 177, 1, p. 210–214.

7. Morken, NH., Henriksen, H. Placenta percreta-two cases and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 100, 1, p. 112–115.

8. O‘brien, JM., Barton, JR., Donaldson, ES., et al. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175, 6, p. 1632–1638.

9. Šimetka, O. Břišní těhotenství. In Roztočil, A., a kol. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2017, s. 566.

10. Usta, IM., Hobeika, EM., Musa, AAA., et al. Placenta previa-accreta: risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193, 3, p. 1045–1049.

11. Warshak, CR., Eskander, R., Hull, AD., et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol, 2006, 108, 3, p. 573–581.

12. Washecka, R., Behling, A. Urologic complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature. Hawaii Med J, 2002, 61, 4 p. 66–69.

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine

Article was published in

Czech Gynaecology

Issue 6

2017 Issue 6

Most read in this issue
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account